糖尿病防治新進(jìn)展

關(guān)于糖尿病防治新進(jìn)展主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病防治指南-2007(摘要)ADA2007糖尿病指南-不能不知道關(guān)于糖尿病強(qiáng)化治療兩篇文章-不能不知道關(guān)于糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)第2頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一章

2型糖尿病的流行病學(xué)蘭州標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min為1點(diǎn)）血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時(shí)血糖；FBG=空腹血糖2007/200811.66%15.19%(IGR)第3頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富裕國(guó)家華人患病率在10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過(guò)剩生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖社會(huì)老齡化我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá)71歲，女性達(dá)74歲第4頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二章

糖尿病診斷與分型診斷與分型診斷標(biāo)準(zhǔn):WHO1999和ADA2003年標(biāo)準(zhǔn)的不同點(diǎn):IFG切點(diǎn)為≥5.6mmol/L糖調(diào)節(jié)受損人群均行OGTT試驗(yàn)青少年1,2型的鑒別診斷第5頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天青少年1,2型的鑒別要點(diǎn)

第6頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004第7頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三章

糖尿病的管理糖尿病的管理飲食:食譜制定運(yùn)動(dòng):150分、規(guī)律、中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)血糖自我檢測(cè):頻率、時(shí)間教育：見(jiàn)下一張第8頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖化血紅蛋白(HbA1c)治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次HbAlc測(cè)定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法第9頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖控制狀態(tài)分類(lèi)第10頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四章

糖尿病的治療鹽酸二甲雙胍:禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍第11頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類(lèi)藥物良反應(yīng):體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能（轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限2.5倍禁用)第12頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素治療理想的治療方案餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素第13頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療HbA1c

7%NOYESSTEP1AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP1:

在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上盡早啟動(dòng)二甲雙胍治療可縮短T2DM高血糖控制不佳的時(shí)間2-3月后，如果HbA1c仍≥7%,進(jìn)入第二階段治療生活方式干預(yù)＋二甲雙胍是治療的第一步2007年ADA/EASD指南第14頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天一種OHA基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素或其它OHA診斷生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療HbA1c

7%NOYES加用基礎(chǔ)胰島素b?

療效最佳加磺脲類(lèi)?

比較經(jīng)濟(jì)加格列酮類(lèi)?

無(wú)低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYESSTEP1STEP2ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP2:二甲雙胍之后可選擇以下藥物：基礎(chǔ)胰島素，SUs或TZDs根據(jù)HbA1c水平選擇藥物種類(lèi)，若HbA1c水平>8.5%則應(yīng)選擇基礎(chǔ)胰島素治療2-3個(gè)月后，如果HbA1c仍≥7%,則進(jìn)入第三階段治療第15頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天及時(shí)調(diào)整方案/定期監(jiān)測(cè)HbA1c------

直至控制達(dá)標(biāo)診斷生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療HbA1c

7%NOYES加基礎(chǔ)胰島素?

療效最佳加磺脲類(lèi)?

比較經(jīng)濟(jì)加格列酮類(lèi)?

無(wú)低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYES加格列酮類(lèi)胰島素強(qiáng)化加基礎(chǔ)胰島素加磺脲類(lèi)HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYES胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍±格列酮類(lèi)加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21每3個(gè)月測(cè)定HbA1c

直到HbA1c<7%,以后最少每6個(gè)月測(cè)定一次第16頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五章

糖尿病的特殊情況第17頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損或糖尿病稱為妊娠糖尿病血糖波動(dòng)相對(duì)較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過(guò)嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制，絕大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖第18頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）妊娠期糖尿病的篩查有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女曾經(jīng)有GDM、肥胖（特別是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)血糖，如果FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL)及/或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測(cè)定所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28周采取以下兩種方法之一測(cè)定血糖：一步法：進(jìn)行75克OGTT檢測(cè)。兩步法:先行50克OGTT，服糖后1小時(shí)血糖高于7.2mmol/L(130mg/dL)者進(jìn)行75克OGTT第19頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(類(lèi)似100mg,3h,Carpenter標(biāo)準(zhǔn))2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷也可以使用一個(gè)2小時(shí),75g葡萄糖的糖耐量實(shí)驗(yàn),但沒(méi)有此法敏感第20頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備糖尿病婦女應(yīng)計(jì)劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。應(yīng)告知已妊娠婦女在妊娠期間血糖強(qiáng)化控制的重要性以及高血糖可能對(duì)母嬰帶來(lái)的危險(xiǎn)第21頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天如計(jì)劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備開(kāi)始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)?？崭寡强刂圃?.9-5.6mmol/L(70-100mg/dL)，餐后血糖在5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL)范圍，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.0%以下第22頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下。將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II體阻斷劑(ARB)改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑停用他汀類(lèi)及貝特類(lèi)調(diào)脂藥物檢查有無(wú)視網(wǎng)膜病變并對(duì)視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治加強(qiáng)糖尿病教育戒煙第23頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天通過(guò)血糖自我監(jiān)測(cè)抽查空腹、餐前以及餐后2小時(shí)血糖。有條件者每日測(cè)定空腹和餐后血糖4～6次血糖控制的目標(biāo)是空腹或餐前血糖<5.6mmol/L(100mg/dL)，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L(120mg/dL)；HbA1c盡可能控制在6.0%

以下第24頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩后停用胰島素(1型糖尿病除外)，多數(shù)患者不需要口服降糖藥分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后

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周行75克葡萄糖OGTT，重新評(píng)估糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪第25頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童和青少年糖尿病第26頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天1型糖尿病發(fā)病率我國(guó)兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率約為0.6/10萬(wàn)，但患者人數(shù)不少于100萬(wàn)治療方案及原則胰島素治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療心理治療和教育血糖的自我監(jiān)測(cè)門(mén)診隨訪第27頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)第28頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿多見(jiàn)于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦不易發(fā)生酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見(jiàn)于頸部或腋下第29頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案及原則飲食治療以維持標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則運(yùn)動(dòng)治療藥物治療可先用飲食和運(yùn)動(dòng)治療，觀察2～3個(gè)月降糖藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同療效及安全性尚需審慎評(píng)估：FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童患者第30頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年糖尿病第31頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)老年糖尿病的特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無(wú)癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現(xiàn)：少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退第32頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)老年糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥常為非酮癥性高滲綜合征，死亡率高達(dá)15%～20%慢性并發(fā)癥80%老年糖尿病患者死于心腦血管合并癥周?chē)窠?jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多第33頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)老年人常伴多器官功能減退。腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類(lèi)降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖第34頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病圍手術(shù)期的處理術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估擇期手術(shù)全面評(píng)估血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L以下對(duì)于OHA血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療OHA控制良好的患者術(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療對(duì)于急診手術(shù)評(píng)估并及時(shí)糾正高血糖以及酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂第35頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中處理小手術(shù)既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)術(shù)中均需靜脈應(yīng)用胰島素血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L術(shù)中宜輸注5%葡萄糖液100-125ml/h(5g)，以防止低血糖第36頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于6.1mmol/L)，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0mmol/L

范圍內(nèi)。較為保守的目標(biāo)6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmol/L之間在控制血糖同時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖第37頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天第六章

低血糖第38頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)交感神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等)中樞神經(jīng)癥狀(如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷)老年患者發(fā)生可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀第39頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的可能誘因和對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒第40頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖的診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服15-20g糖類(lèi)食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注第41頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復(fù):了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥?？墒褂脛?dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測(cè)生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖恢復(fù):了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測(cè)生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)第42頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天第十章

2型糖尿病綜合控制目標(biāo)第43頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，包括降糖、降壓、調(diào)脂、減重和改變不良生活習(xí)慣等措施降糖治療包括采用飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施第44頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)第45頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDF2007餐后血糖管理指南建議的控制目標(biāo)第46頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷HbA1c是血糖控制的主要指標(biāo)，不僅可評(píng)估2～3個(gè)月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷血糖檢測(cè)或患者自我報(bào)告血糖檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及SMBG監(jiān)測(cè)次數(shù)安排是否足夠多在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平第47頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)病人都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化，兒童、孕婦、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格，有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在5年以內(nèi)的患者亦不宜制定嚴(yán)格的控制目標(biāo)第48頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病防治指南-2007ADA2007糖尿病指南-不能不知道關(guān)于糖尿病強(qiáng)化治療兩篇文章-不能不知道關(guān)于糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)第49頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管并發(fā)癥預(yù)防---不能不知道心血管并發(fā)癥是糖尿病患者主要的死亡原因(80%)費(fèi)用的主要貢獻(xiàn)原因糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂是心血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素第50頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制目標(biāo)糖尿病患者的收縮壓應(yīng)控制在130mmhg(C)糖尿病患者的舒張壓應(yīng)控制在﹤80mmhg(B)第51頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制治療血壓140/90mmhg時(shí),除生活方式干預(yù)外應(yīng)予以藥物治療(A)血壓130-139/80-89mmhg的患者應(yīng)予以至少3個(gè)月的單獨(dú)的生活方式干預(yù)治療,如不能達(dá)標(biāo)則另外予以ACEI治療(E)第52頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制治療所有患有高血壓的糖尿病患者藥物治療方案中都應(yīng)包括有ACEI或ARBs如果一種不能耐受換用另外一種.如達(dá)標(biāo)的需要,需要加用一個(gè)利尿劑.第53頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂障礙管理每年檢測(cè)一次以達(dá)標(biāo)

治療生活方式改變強(qiáng)調(diào):減少飽和脂肪,反式脂肪和膽固醇.減輕體重(如果有指征),加強(qiáng)體力活動(dòng)第54頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂障礙管理對(duì)于沒(méi)有明顯的CVD者LDL的基本目標(biāo)是:100mg/dl(2.6mmol/L),建議40歲以上者,無(wú)論基礎(chǔ)LDL水平,應(yīng)用他丁類(lèi)藥物將LDL水平降低30-40%.(A)第55頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂障礙管理

對(duì)于有明顯CVD者所有病人應(yīng)將LDL水平減低30-40%更大劑量的他丁,將LDL水平降到更低的水平:70mg/dl(1.8mmol/L)是一種選擇第56頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂障礙管理降低的甘油三酯水平150mg/dl(1.7mmol/l)提高HDL到40mg/dl(1.0mmol/l).第57頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物Recommendations建議應(yīng)用阿司匹林(75–162mg/day)作為既往有CVD病史的糖尿病患者的二級(jí)預(yù)防策略(A)第58頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物應(yīng)用阿司匹林(75–162mg/day)作為初級(jí)預(yù)防策略對(duì)于具有心血管危險(xiǎn)性的2型糖尿病患者40歲家族CVD病史,高血壓,吸煙,血脂紊亂,白蛋白尿)第59頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病篩查和治療對(duì)于55歲的年齡,伴或者不伴有高血壓但是伴有另外一個(gè)心血關(guān)危險(xiǎn)因素:CVD家族史,血脂障礙,微量白蛋白尿,吸煙,應(yīng)該考慮應(yīng)用一種ACEI(如果沒(méi)有禁忌的話)以減少心血管事件.(A)先前有過(guò)心?；蜻M(jìn)行大手術(shù)的患者,應(yīng)該另加β-拮抗劑以降低死亡率.(A)第60頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病防治指南-2007ADA2007糖尿病指南-不能不知道關(guān)于糖尿病強(qiáng)化治療兩篇文章-不能不知道關(guān)于糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)第61頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于糖尿病強(qiáng)化治療-兩篇重要文章ACCORD:2型糖尿病強(qiáng)化治療(降血糖)的影響ADVANCE:2型糖尿病強(qiáng)化血糖控制和血管并發(fā)癥第62頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天EffectsofIntensiveGlucoseLoweringinType2Diabetes

PublishedatJune6,2008(10.1056/NEJMoa0802743)

TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup(ACCORD)第63頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天摘要:目的將糖化血紅蛋白降至正常能否降低2型糖尿病(已經(jīng)有心臟疾病或心血管危險(xiǎn)因素)的心血管事件?第64頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天摘要:方法

10,251患者(平均年齡,62.2years)平均糖化血紅蛋白8.1%編組到:強(qiáng)化治療組(目標(biāo)糖化血紅蛋白水平小于6.0%)標(biāo)準(zhǔn)治療組(目標(biāo)糖化血紅蛋白水平7.0to7.9%).35%患者以往有心臟疾病.初級(jí)預(yù)后是一組非致死性心梗,非致死性中風(fēng)或心源性死亡由于強(qiáng)化治療組的高死亡率導(dǎo)致在平均3.5年的隨訪后停止強(qiáng)化治療第65頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天摘要:結(jié)果1年結(jié)束時(shí)兩組的平均糖化血紅蛋白水平分別是6.4%和7.5%隨訪中初級(jí)預(yù)后結(jié)果在強(qiáng)化治療組是325,標(biāo)準(zhǔn)治療組是371.同時(shí)病人死亡情況:強(qiáng)化組257個(gè),標(biāo)準(zhǔn)組203個(gè)(P=0.04)低血糖需要輔助治療及增重超過(guò)10公斤的情況更常見(jiàn)于強(qiáng)化治療組(P<0.001).第66頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天摘要:結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較,為期3.5年,將糖化血紅蛋白降到正常為目標(biāo)的強(qiáng)化治療組增加死亡率,且不能顯著減少主要的心血管事件這些發(fā)現(xiàn)了先前未能認(rèn)識(shí)到的2型糖尿病強(qiáng)化治療所帶來(lái)的危害(ClinicalTnumber,NCT00000620第67頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天IntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2Diabetes

PublishedatJune6,2008(10.1056/NEJMoa0802987)

TheADVANCECollaborativeGroup第68頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天ABSTRACT背景:2型糖尿病,強(qiáng)化控制血糖對(duì)于血管并發(fā)癥的影響依然不肯定.第69頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天Methods11,1402型糖尿病患者隨機(jī)分組:標(biāo)準(zhǔn)組及強(qiáng)化治療組(定義為應(yīng)用格列齊特聯(lián)合應(yīng)用其它藥物將糖化血紅蛋白降至6.5%或更低)初級(jí)終點(diǎn):一系列主要的心血管事件(心因死亡,非致死性心肌梗塞,非致死性中風(fēng))和主要的微血管事件(新發(fā)生或原有腎/眼底病變加重),綜合及分別評(píng)價(jià)第70頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果平均隨訪5年,平均HBA1C:強(qiáng)化治療組6.5%,標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照組7.3%.強(qiáng)化控制及標(biāo)準(zhǔn)控制減少綜合主要事件(大小血管)18.1%,vs.20.0%[CI],0.82to0.98;P=0.01),減少主要微血管事件9.4%vs.10.9%;CI,0.77to0.97;P=0.01),第71頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果主要原因是因?yàn)槟I臟病發(fā)生率的下降4.1%vs.5.2%;CI,0.66to0.93;P=0.006),眼底病變的發(fā)生率沒(méi)有明顯影響(P=0.50).對(duì)大血管事件沒(méi)有明顯影響(CI,0.84to1.06;P=0.32),死于心因,或死于任何原因deathfromcardiovascularcauses

嚴(yán)重的低血糖事件在強(qiáng)化組更明顯(2.7%,vs.1.5%in1.86;95%CI,1.42to2.40;P<0.001).第72頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論應(yīng)用格列齊特及其它藥物的強(qiáng)化治療方案,將糖化血紅蛋白降至6.5%導(dǎo)致10%的主要的大小血管事件的下降,主要?dú)w功于21%的腎病的下降.第73頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病防治指南-2007ADA2007糖尿病指南-不能不知道關(guān)于糖尿病強(qiáng)化治療兩篇文章-不能不知道關(guān)于糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)第74頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HbA1c監(jiān)測(cè)在糖尿病治療及預(yù)后判斷中的意義第75頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天HbA1c監(jiān)測(cè)在糖尿病治療

及預(yù)后判斷中的意義HbA1c測(cè)定的臨床意義HbA1c達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測(cè)及目標(biāo)

第76頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖水平的監(jiān)測(cè)＊即時(shí)血糖—血糖＊短期血糖水平—糖化血清蛋白＊長(zhǎng)期血糖水平—HbA1c第77頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天T2DM史19年，男，55歲,FPG:12,PPG:19mmol/L

接受胰島素治療3年(每日諾和靈30R:20U,來(lái)得時(shí)20U)

空腹血糖無(wú)法準(zhǔn)確代表全天血糖

的變化特點(diǎn)

葡萄糖mmol/L

4.8mmol/L

21.8mmol/L

第78頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天HbA1c

形成與降解壽命：120days.過(guò)去30天內(nèi)的平均血糖水平:--------50%的HbA1c值過(guò)去31~90天平均血糖水平

--------40%的HbA1c值過(guò)去91~120天平均血糖水平

--------10%HbA1c值

第79頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天CorrelationbetweenA1Candmeanplasmaglucoselevel(DCCT)

A1C(%)Meanplasmaglucose(mmol/L)

67.579.5811.5913.51015.51117.51219.5RohlfingCL,DiabetesCare2002,25:275第80頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦HbA1C的控制目標(biāo)ADA(美國(guó))1HbA1C<7%IDF8HbA1c

6.5%全球合作組9HbA1C

6.5%CDA(加拿大)4HbA1C

≤7%AACE(美國(guó))2HbA1C

≤6.5%ALAD(拉美)5HbA1C<

6–7%APPG(亞太)6HbA1C<6.5%澳大利亞7HbA1C

≤7%1ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S15-34.2AACE.EndocrPract.2002;8Suppl1:40-82.3EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed.1999;16:716-30.4CDA.CanJDiabetes.2003;27Suppl2:S1-152.5ALAD.RevAsocLatDiab.2000;8Suppl1:101-67.6Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2Diabetes:PracticalTargetsandTreatments.2005.7NSWHealthDepartment.ThePrinciplesofCareandGuidelinesfortheClinicalManagementofDiabetesMellitusinAdults.1996.8IDF.GlobalguidelineforType2diabetes.2005.9DelPratoS,etal.IntJClinPract.2005;59:1345-55.9。2003中國(guó)糖尿病防治指南歐洲糖尿病政策小組3HbA1C

6.5%中國(guó)HbA1C＜6.5%9第81頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天HbA1c監(jiān)測(cè)在糖尿病治療

及預(yù)后判斷中的意義HbA1c測(cè)定的臨床意義HbA1c達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測(cè)及目標(biāo)

第82頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)血糖持久控制現(xiàn)狀不佳

僅11.5%的患者HbA1C達(dá)標(biāo)HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C

＞7.5%潘長(zhǎng)玉中國(guó)區(qū)合作調(diào)查組.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè)2005;25(3):174-8.(2003年)第83頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)HbA1c達(dá)到7%時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加3倍(DCCT)如果HbA1c<8%，藥物導(dǎo)致的血糖波動(dòng)的低谷不會(huì)觸及低血糖水平但如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大HbA1C=8%HbA1C=7%時(shí)間血糖值早餐中餐晚餐低血糖低血糖是血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)的首要原因第84頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天HbA1c監(jiān)測(cè)在糖尿病治療

及預(yù)后判斷中的意義HbA1c測(cè)定的臨床意義HbA1c達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測(cè)及目標(biāo)

第85頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）：

HbA1C與微血管病變風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254.相對(duì)危險(xiǎn)性(%)視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變微量白蛋白尿HbA1C(%)151311975316789101112第86頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HbA1C方法分類(lèi)

方法

精密度 開(kāi)放式小柱法 +

電泳