瘤周水腫共識

前言瘤周水腫(Peritumoralbrainedema,PTBE)是神經(jīng)外科常見的臨床問題，直接影響腫瘤的診斷、治療及預后多見于膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤本《專家共識》旨在加深神經(jīng)外科醫(yī)生對瘤周水腫的認識明確對瘤周水腫診斷和治療的基本原則提供切實可行的規(guī)范化的藥物治療建議瘤周水腫

定義、危害及發(fā)生機制危害瘤周水腫面積越大，病人的臨床癥狀越嚴重，臨床治療風險越大細胞毒性腦水腫加重Yamada的實驗表明，瘤周水腫區(qū)的腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有下降，由此引起腦缺血，導致細胞毒性腦水腫進一步的神經(jīng)功能危害，增加顱內(nèi)壓甚至導致發(fā)生腦疝。增加術(shù)中腫瘤暴露難度，不利于腫瘤的切除Ohnishi等認為，腦水腫滲出的蛋白為腫瘤生長提供了基質(zhì)和空間，促進了腫瘤細胞擴散，導致了腫瘤細胞的高度侵蝕性膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等顱內(nèi)惡性腫瘤瘤周水腫區(qū)內(nèi)腫瘤細胞殘留可能是手術(shù)后復發(fā)的原因之一

定義瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加

危害癥狀體征導致或加重神經(jīng)功能障礙引起或加重顱內(nèi)壓增高癥狀手術(shù)難易程度影響術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度術(shù)后并發(fā)癥腫瘤復發(fā)死亡率和殘廢率增加發(fā)生機制PTBE的發(fā)生機制至今尚未完全闡明血腦屏障在瘤周水腫的發(fā)生發(fā)展過程中起關鍵性作用腫瘤分泌的細胞因子增加周圍腦組織血管的通透性腫瘤新形成的微血管無正常的血腦屏障結(jié)構(gòu)免疫相關因子和炎性因子的作用其他BBB結(jié)構(gòu)血腦屏障通透性不穩(wěn)定是引起瘤周水腫的主要原因之一瘤周水腫的診斷主要臨床表現(xiàn)分類內(nèi)容局灶性神經(jīng)缺失肢體運動和/或感覺障礙語言困難顱神經(jīng)受損癲癇精神狀態(tài)改變顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐眼底視乳頭水腫意識障礙生命體征改變?nèi)缪獕荷叩葒乐卣呖烧T發(fā)腦疝形成

影像學診斷和分級常用檢查方法評價表現(xiàn)CT最早用于診斷瘤周水腫的方法目前仍然是診斷瘤周水腫的主要檢查手段之一主要表現(xiàn)為腫瘤周圍的低密度區(qū)MRI評估瘤周水腫最可靠的方法FLAIR成像技術(shù)對顯示腫瘤邊界和水腫范圍更具優(yōu)勢，常作為定量評估腦水腫的標準表現(xiàn)為腫瘤周邊無強化的T1WI低或等信號和T2WI高信號區(qū)域總結(jié)在顯示瘤周水腫的程度及范圍方面，平掃T2WI結(jié)合增強T1WI明顯優(yōu)于CT掃描和MRI平掃T1WI瘤周水腫影像學分級EI*=1EI=1-1.5EI=1.5-3EI>3無水腫輕度水腫中度水腫重度水腫*EI=水腫加腫瘤的體積/腫瘤的體積，瘤周水腫的治療瘤周水腫藥物治療的目標創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)有利時機減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率降低顱內(nèi)壓減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫1960年糖皮質(zhì)激素被用于治療瘤周水腫糖皮質(zhì)激素對血腦屏障破壞區(qū)域水腫治療效果較好“歐洲神經(jīng)腫瘤學會(EANO)瘤周水腫治療指南”將糖皮質(zhì)激素推薦為唯一一線治療瘤周水腫的藥物糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則：兼顧療效與安全性兩方面在達到并維持滿意療效的同時，應盡可能縮短應用時間作用機制改善瘤周微循環(huán)減少腫瘤組織內(nèi)毛細血管的滲漏減少腦脊液的產(chǎn)生，減少血管密度，對抗腫瘤的血管生成效應抑制炎性反應穩(wěn)定溶酶體膜3.下調(diào)VEGF或收縮血管1.重建血腦屏障，減少血腦屏障的滲漏2.減少腫瘤組織內(nèi)毛細血管的滲漏糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的適應癥瘤周水腫患者圍手術(shù)期應用有嚴重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的瘤周水腫患者伴發(fā)顱內(nèi)高壓的瘤周水腫患者；其他有影像學證據(jù)明確顯示存在瘤周水腫的患者常用糖皮質(zhì)激素治療方案藥物初始劑量增加劑量*減量方案甲潑尼龍80mg/日，治療48小時如癥狀不緩解，可增加到160mg/日(80mg/次，分兩次滴注)癥狀嚴重，伴大面積水腫(瘤周水腫指數(shù)為中度或重度)，可直接應用160mg/日(80mg/次，分兩次靜脈滴注)用藥>21天的患者，每3-4天減量50%腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者每8天減量25%

地塞米松15mg/日常規(guī)劑量無效時，可以增加劑量到25mg/天，14天后停止*由于激素的副作用，甲潑尼龍應用劑量超過160mg/天時應該慎重，但有報道應用達500mg/天（沖擊劑量），應用沖擊劑量時，療程應該盡可能短，并嚴密監(jiān)控激素的副作用。地塞米松劑量超過25mg/日時，激素毒性開始增加。對于普通水腫患者，不推薦超過25mg/天的劑量?對腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應在2-3周內(nèi)停藥常見不良反應及處理方案病癥主要表現(xiàn)發(fā)生率高危因素處理精神行為異常焦慮，失眠，欣快癥常見多見于天然糖皮質(zhì)激素停藥后對癥治療抑郁等精神癥狀，癲癇發(fā)作少見

長時間治療

抗抑郁藥，抗癲癇藥肌無力II型纖維萎縮，呼吸困難20％長時間大劑量治療物理治療高蛋白飲食脂肪堆積向心性肥胖,體重增加常見

長時間治療無特殊治療脊髓壓迫癥表現(xiàn)非常罕見

長時間治療

停藥,必要時手術(shù)治療消化道疾病胃,十二指腸潰瘍少見長時間治療應用抑酸劑和胃粘膜保護劑胃腸道穿孔

≤3%潰瘍病史手術(shù)治療高血糖癥嚴重者出現(xiàn)神志不清

1-5%(平均)葡萄糖耐受不良,糖尿病飲食控制，降糖藥或胰島素使用骨病變骨質(zhì)疏松:導致骨折或疼痛超過50%年齡,絕經(jīng)后婦女補充磷酸鹽,VitD3和鈣劑股骨頭缺血性壞死罕見長時間治療

必要時骨關節(jié)置換感染體溫升高等感染癥狀

免疫功能缺陷或低下抗生素治療結(jié)核病復發(fā)癥狀

既往結(jié)核病史抗結(jié)核藥物治療低鉀血癥

腸麻痹，心律失常地塞米松少見長時間治療加強監(jiān)測及時補鉀禁忌癥具有以下疾病的患者，糖皮質(zhì)激素應該慎用或禁用:腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥（Cushing綜合征）垂體或腫瘤分泌過多ACTH導致血漿皮質(zhì)醇生成過多活動性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，對這類患者在沒有有效地控制結(jié)核等感染的情況下不宜采用激素治療活動性消化道潰瘍激素可以導致潰瘍面積擴大、加深，嚴重者發(fā)生出血、穿孔糖尿病血糖難以控制者關于瘤周水腫合并顱內(nèi)高壓的處理盡管作用機制不同，糖皮質(zhì)激素以及滲透性脫水劑都能夠有效的降低顱內(nèi)壓。瘤周水腫與顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)雖然有時難于區(qū)分，但是兩個完全獨立的概念，嚴重的顱內(nèi)腫瘤周圍水腫患者不一定合并顱內(nèi)高壓，反之亦然。治療瘤周水腫所帶來的臨床收益超出顱內(nèi)壓降低本身。當瘤周水腫患者伴有嚴重的顱內(nèi)壓增高或者顱內(nèi)高壓危象時，在使用激素的基礎上聯(lián)用甘露醇仍然是挽救病人生命、緩解癥狀的重要手段甲潑尼龍和地塞米松因為水鈉潴留作用較輕，適合作為抗水腫治療的推薦用藥通過參考以下3個方面的藥理學參數(shù)，根據(jù)患者情況選擇合理選擇糖皮質(zhì)激素受體親和力起效速度副作用關于合理選擇使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍與地塞米松的對比甲潑尼龍C6位甲基增加糖皮質(zhì)激素的親脂性甲強龍的高親脂性，使其更容易穿透人體的脂肪組織，而快速到達作用的靶器官，穿透脂質(zhì)屏障，以迅速起效地塞米松C9位的氟基則會降低親脂性，增加抗炎性，同時也增加了對HPA的軸抑制這種抑制作用持續(xù)48小時以上長期使用時會導致腎上腺的萎縮，腎上腺功能的喪失一旦患者出現(xiàn)應激或突然停藥，自身被抑制的HPA軸不能恢復功能分泌糖皮質(zhì)激素，將出現(xiàn)臨床上的“腎上腺危象”，危及生命。與地塞米松比較，甲潑尼龍受體親和力更高不同種類糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達到治療目標甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障激素種類受體親和力甲潑尼龍1190地塞米松710強的松5氫化可的松100與地塞米松比較，甲潑尼龍

更快穿透脂質(zhì)屏障(血腦屏障)，起效更快與無C6甲基的地塞米松比較，甲強龍更易穿透體內(nèi)細胞組織脂質(zhì)屏障而迅速到達靶器官親脂性更強WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁有研究顯示：在靜脈注射后1-10分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進入腦組織；而無C6甲基的地塞米松穿透血腦屏障，進入腦組織的時間明顯比甲潑尼龍長與地塞米松比較，甲潑尼龍副作用更少地塞米松C9氟化7

WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁突然停藥易發(fā)生不良反應增加類固醇性肌病的發(fā)生增加對HPA軸抑制作用6增加肌肉毒性6與地塞米松比較，甲潑尼龍

對HPA軸抑制作用弱，使用更安全051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM給藥日的24小時非給藥日的24小時給藥日的24小時等效地塞米松對HPA軸產(chǎn)生強烈抑制作用長達48小時之久正常分泌激素生理曲線甲潑尼龍隔日早晨給藥后激素生理變化曲線1地塞米松給藥后激素生理變化曲線1血漿17-羥類固醇ug/100mlDelespesseGetal.Corticotherapy臨床實踐證明應用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時之內(nèi)對瘤周水腫產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應在術(shù)前48小時開始應用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療治療瘤周水腫降低顱內(nèi)壓糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治療瘤周水腫的藥物當瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時，可應用甘露醇因此，治療嚴重瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高的患者，甘露醇等滲透性脫水藥物須在使用足量糖皮質(zhì)激素的基礎上聯(lián)合使用總結(jié)瘤周水腫(PTBE)是神經(jīng)外科的常見問題之一，與顱內(nèi)腫瘤的治療等均密切相關，應引起廣大醫(yī)師的重視糖皮質(zhì)激素是瘤周水腫治療的首選藥物，臨床常用甲潑尼龍或地塞米松，其臨床療效已得到證實本“共識”旨在指導神經(jīng)外科醫(yī)生通過綜合防治，進一步降低PTBE危害，提高顱內(nèi)腫瘤患者的療效，改善預后謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用主要經(jīng)營：網(wǎng)絡軟件設計、圖