基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)-團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/IACXXXXX—XXXX基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全質(zhì)量認(rèn)證的評(píng)審準(zhǔn)則。本標(biāo)準(zhǔn)適用于保險(xiǎn)行業(yè)（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等）對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全質(zhì)量認(rèn)證。本標(biāo)準(zhǔn)適用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)院。（詳見(jiàn)術(shù)語(yǔ)和定義部分）規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。萬(wàn)家認(rèn)證醫(yī)院專(zhuān)業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)萬(wàn)家認(rèn)證診所專(zhuān)業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門(mén)診部、診所（醫(yī)務(wù)室）?；鶎俞t(yī)院指一級(jí)醫(yī)院及以下等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)醫(yī)院）。室內(nèi)質(zhì)控是實(shí)驗(yàn)室工作人員，采用一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室工作的可靠程度，詣在監(jiān)控本實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的精密度，提高本實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作中批內(nèi)、批間樣本檢測(cè)的一致性，以確定實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否可靠，可否發(fā)出報(bào)告的一項(xiàng)工作。室間質(zhì)控是多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本、并由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集和反饋實(shí)驗(yàn)室上報(bào)的結(jié)果、以此評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作的過(guò)程。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)判定實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn)、檢測(cè)能力以及監(jiān)控其持續(xù)能力。基層醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)本認(rèn)證結(jié)果的有效期為3年。診療服務(wù)醫(yī)院應(yīng)確保正確識(shí)別所有患者 醫(yī)院應(yīng)在門(mén)診、急診/緊急診療、住院執(zhí)行一致的患者身份識(shí)別信息和方式。醫(yī)院應(yīng)使用兩項(xiàng)信息識(shí)別患者身份，至少應(yīng)包含患者姓名。在進(jìn)行治療或操作前應(yīng)識(shí)別患者身份。在采集標(biāo)本前應(yīng)識(shí)別患者身份。在任何診斷操作前應(yīng)識(shí)別患者身份。在給藥、發(fā)藥前應(yīng)識(shí)別患者身份。醫(yī)院應(yīng)確定特殊患者的身份識(shí)別方式，如同姓名患者、無(wú)名氏患者、新生兒等。醫(yī)院應(yīng)按照診療范圍提供服務(wù)醫(yī)院應(yīng)向患者公示其診療范圍，包含門(mén)診、急診/緊急診療和住院收治范圍。醫(yī)院應(yīng)使用公認(rèn)的分診標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先處置有緊急需求的患者。醫(yī)院開(kāi)展的項(xiàng)目應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》相符。當(dāng)醫(yī)院計(jì)劃開(kāi)展新的診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)獲得許可才能開(kāi)展。醫(yī)院應(yīng)向患者提供可及和適宜的服務(wù)醫(yī)院應(yīng)向患者提供關(guān)于醫(yī)院的介紹和有關(guān)信息，并公示或告知信息咨詢途徑。醫(yī)院應(yīng)提供便捷的預(yù)約服務(wù)，并在患者預(yù)約后及時(shí)跟進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)在患者預(yù)約時(shí)間內(nèi)提供相應(yīng)服務(wù)，并對(duì)爽約、過(guò)號(hào)患者進(jìn)行管理。醫(yī)院應(yīng)有明確的門(mén)診患者、急診/緊急患者、住院患者診療流程醫(yī)院應(yīng)有明確的門(mén)診患者掛號(hào)及就診流程。醫(yī)院應(yīng)有明確的急診/緊急患者診療流程。醫(yī)院應(yīng)有明確的患者入院流程。醫(yī)院應(yīng)有留觀患者的安置流程。醫(yī)院應(yīng)向患者提供有效的溝通和交流醫(yī)院應(yīng)向患者告知診療及相關(guān)操作的目的、益處和存在的風(fēng)險(xiǎn)、備選方案。醫(yī)院應(yīng)收費(fèi)合理并將有關(guān)的信息告知患者。醫(yī)院應(yīng)公示坐診醫(yī)生的簡(jiǎn)歷，根據(jù)患者意愿安排有資質(zhì)的醫(yī)師接診。醫(yī)院應(yīng)在向患者提供診療服務(wù)前進(jìn)行初始評(píng)估，并根據(jù)患者疾病需求，明確何時(shí)應(yīng)執(zhí)行再評(píng)估醫(yī)院應(yīng)確定門(mén)診患者、急診/緊急患者、住院患者的篩查或初始評(píng)估內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者診療服務(wù)的需求，明確門(mén)診患者、急診/緊急患者、住院患者的再評(píng)估內(nèi)容。所有患者的篩查和評(píng)估應(yīng)由有資質(zhì)的人員執(zhí)行，并記錄在患者病歷中?；颊叩暮Y查或評(píng)估應(yīng)包含跌倒、疼痛、營(yíng)養(yǎng)等內(nèi)容。應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者制定有效的診療方案患者或家屬應(yīng)參與診療方案的制定，包含藥物治療、手術(shù)/操作治療等。醫(yī)院應(yīng)向患者說(shuō)明推薦診療方案的內(nèi)容、預(yù)期治療結(jié)果、預(yù)期費(fèi)用?；颊叩乃性\療方案應(yīng)在評(píng)估及再評(píng)估的基礎(chǔ)上制定或調(diào)整?；颊叩脑\療方案應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員制定并執(zhí)行。診療方案的執(zhí)行應(yīng)有記錄，并納入病歷進(jìn)行保存。醫(yī)院應(yīng)能識(shí)別和應(yīng)對(duì)患者的病情變化醫(yī)院實(shí)施有效的流程，以識(shí)別和應(yīng)對(duì)病情正在變化或惡化的患者。醫(yī)院應(yīng)制定書(shū)面的標(biāo)準(zhǔn)，明確患者病情變化或惡化的早期警示體征，以及尋求進(jìn)一步幫助的時(shí)機(jī)。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者病情有所擔(dān)憂時(shí)，應(yīng)根據(jù)流程尋求援助；醫(yī)院應(yīng)告知患者及家屬在擔(dān)憂患者病情時(shí)如何尋求幫助。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有效溝通，確?；颊咴\療安全醫(yī)院執(zhí)行患者服務(wù)交接時(shí)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵內(nèi)容的溝通，患者服務(wù)交接包含門(mén)診患者入院后的交接、急診/緊急患者入院后的交接、轉(zhuǎn)科患者的交接、手術(shù)/有創(chuàng)操作患者的交接、執(zhí)行診斷檢查患者的交接、醫(yī)務(wù)人員交接班等。醫(yī)院應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的表格執(zhí)行患者服務(wù)的交接。醫(yī)院應(yīng)向患者提供健康教育醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的需求提供相應(yīng)的宣教，包含安全有效使用藥物、安全有效使用醫(yī)療設(shè)備、合理飲食和營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理、跌倒預(yù)防、康復(fù)等。住院患者的宣教應(yīng)評(píng)估宣教偏好，并在宣教后評(píng)估效果。住院患者宣教的評(píng)估及宣教應(yīng)有記錄，并納入病歷中保存。住院患者收入院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)向患者及家屬提供有關(guān)病房環(huán)境的宣教。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合提供的服務(wù)范圍，制定相應(yīng)的宣教材料。醫(yī)院應(yīng)提供可及的復(fù)蘇服務(wù)醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)受過(guò)基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)；有開(kāi)展全麻手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員接受過(guò)高級(jí)生命支持培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)服務(wù)的患者人群需要，提供用于患者復(fù)蘇的急救藥物和設(shè)備，并定期檢查。醫(yī)院應(yīng)配備除顫設(shè)備，并每日檢測(cè)留有記錄。醫(yī)院應(yīng)有患者急救流程/預(yù)案，成立急救響應(yīng)小組。醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行患者急救預(yù)案的演練，檢討改進(jìn)。與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診和協(xié)調(diào)當(dāng)患者病情超出醫(yī)院能力范圍時(shí)，醫(yī)院應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，并有明確的轉(zhuǎn)診流程。醫(yī)院應(yīng)明確患者的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)或指征，并對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)院向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有充足信息的轉(zhuǎn)診文書(shū)和記錄，并在患者病歷中記錄轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)或指征、轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。醫(yī)院應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行回訪，跟蹤后續(xù)治療情況。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的健康狀況安排出院醫(yī)院有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)或指征，判定患者是否可以出院，以確?；颊甙踩?。醫(yī)院有流程指導(dǎo)患者在治療期間的請(qǐng)假離院，并對(duì)不遵醫(yī)囑擅自離院的患者進(jìn)行管理。醫(yī)院應(yīng)為出院患者準(zhǔn)備好完整的出院小結(jié)，包含入院原因、診斷和合并癥，重要的體征和其他發(fā)現(xiàn)，已實(shí)施的診斷性和治療性操作，重要的藥物使用情況，出院時(shí)的病情、隨訪指導(dǎo)?；颊叩某鲈弘S訪內(nèi)容應(yīng)說(shuō)明需回院進(jìn)行的后續(xù)治療以及需緊急就醫(yī)的情況。醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行患者回訪醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行回訪并進(jìn)行記錄。醫(yī)院根據(jù)患者疾病的復(fù)雜程度，安排適宜的回訪人員。醫(yī)院應(yīng)確定回訪的內(nèi)容，并對(duì)回訪內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院應(yīng)確定回訪的時(shí)間及頻率。患者的權(quán)利醫(yī)院應(yīng)尊重患者的權(quán)利醫(yī)院應(yīng)制定患者的權(quán)利及義務(wù)，并遵守執(zhí)行。患者有選擇診療醫(yī)師或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利?；颊哂羞x擇診療方案的權(quán)利?；颊哂芯芙^治療的權(quán)利。醫(yī)院應(yīng)有流程為不同語(yǔ)言的患者提供診療服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)針對(duì)特殊人群制定相應(yīng)的關(guān)愛(ài)措施。醫(yī)院應(yīng)向患者獲得知情同意醫(yī)院在實(shí)施手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜操作、輸血以及其他高風(fēng)險(xiǎn)的治療、檢查或操作前應(yīng)單獨(dú)獲得患者的知情同意。執(zhí)行患者知情同意的人員應(yīng)接受過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)。知情同意書(shū)應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，并納入患者病歷進(jìn)行存檔。知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)/操作醫(yī)師先簽署，再由患者或家屬簽署。醫(yī)院應(yīng)尊重患者的隱私實(shí)施診療和檢查時(shí)，應(yīng)充分保護(hù)患者的隱私。所有與患者有關(guān)的信息都應(yīng)注意保密。診療過(guò)程中有第三方在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)事先獲得患者的明確同意。采集患者的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，應(yīng)尊重患者的隱私。醫(yī)院應(yīng)確?；颊哂型对V的權(quán)利醫(yī)院應(yīng)制定患者投訴的制度和流程并公示，設(shè)定負(fù)責(zé)接待患者投訴的崗位。醫(yī)院應(yīng)對(duì)投訴進(jìn)行記錄、處理并規(guī)定對(duì)投訴應(yīng)答的時(shí)限。醫(yī)院應(yīng)對(duì)投訴進(jìn)行總結(jié)、分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)了解患者對(duì)醫(yī)院的滿意度醫(yī)院應(yīng)制定滿意度調(diào)查表，實(shí)施患者滿意度調(diào)查。醫(yī)院應(yīng)明確患者滿意度調(diào)查的范圍、數(shù)量及頻率。醫(yī)院應(yīng)利用滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。麻醉與手術(shù)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院應(yīng)對(duì)執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜治療的患者進(jìn)行評(píng)估計(jì)劃執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)執(zhí)行麻醉前/鎮(zhèn)靜前評(píng)估、麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評(píng)估患者身體狀況，做好麻醉/鎮(zhèn)靜計(jì)劃，計(jì)劃包含使用的藥物。麻醉/鎮(zhèn)靜治療患者的評(píng)估應(yīng)由有資質(zhì)的人員執(zhí)行，并進(jìn)行記錄，納入病歷中進(jìn)行保存。醫(yī)院應(yīng)對(duì)執(zhí)行手術(shù)/有創(chuàng)操作的患者進(jìn)行評(píng)估計(jì)劃手術(shù)/有創(chuàng)操作治療的患者應(yīng)執(zhí)行手術(shù)/有創(chuàng)操作前評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含患者的身體、醫(yī)療、心理等的評(píng)估?；颊邎?zhí)行手術(shù)/有創(chuàng)操作治療后，應(yīng)在術(shù)后/操作后執(zhí)行再評(píng)估，作為術(shù)后/操作后治療計(jì)劃更新的依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)執(zhí)行手術(shù)/有創(chuàng)操作的患者執(zhí)行安全核查以及手術(shù)/操作部位標(biāo)記涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)/有創(chuàng)操作，應(yīng)在手術(shù)/有創(chuàng)操作執(zhí)行前進(jìn)行手術(shù)/操作部位的標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)患者應(yīng)參與。 醫(yī)院手術(shù)應(yīng)實(shí)施“三步安全核查”（包含麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前），并正確記錄。在執(zhí)行有創(chuàng)操作前，應(yīng)執(zhí)行安全核查，核查內(nèi)容至少包含患者身份、操作或手術(shù)名稱(chēng)、操作或手術(shù)部位。如手術(shù)/有創(chuàng)操作涉及植入物，應(yīng)納入安全核查項(xiàng)目。醫(yī)院應(yīng)確保麻醉/鎮(zhèn)靜、手術(shù)中的患者安全麻醉/鎮(zhèn)靜執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者生理狀態(tài)的監(jiān)測(cè)應(yīng)符合專(zhuān)業(yè)實(shí)踐，監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄于病歷中。有創(chuàng)操作/手術(shù)過(guò)程應(yīng)記錄在患者病歷中。 患者在適宜的場(chǎng)所執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜恢復(fù)，應(yīng)由有資質(zhì)的人員按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行麻醉/鎮(zhèn)靜恢復(fù)，決定何時(shí)停止復(fù)蘇監(jiān)測(cè)。 手術(shù)/有創(chuàng)操作如涉及植入物，應(yīng)按照植入物追溯原則進(jìn)行相關(guān)信息的記錄，患者的出院宣教應(yīng)關(guān)注植入物的管理。用藥管理醫(yī)院應(yīng)有藥事管理組織，并有效運(yùn)作醫(yī)院應(yīng)根據(jù)規(guī)模及上級(jí)管理機(jī)構(gòu)的要求，成立藥事管理委員會(huì)或藥事工作小組。藥事管理委員會(huì)或藥事工作小組的成員應(yīng)涵蓋藥品管理各流程的代表。醫(yī)院應(yīng)有明確藥事管理委員會(huì)或藥事工作小組的職責(zé)及運(yùn)作方式。醫(yī)院應(yīng)科學(xué)的遴選、配置藥品醫(yī)院應(yīng)提供與服務(wù)范圍相匹配的藥品，并建立藥品清單。醫(yī)院應(yīng)從正規(guī)渠道采購(gòu)藥品，必要時(shí)簽訂藥品采購(gòu)合同。應(yīng)由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員執(zhí)行藥品的驗(yàn)收入庫(kù)，并留有記錄。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制新藥的使用與監(jiān)測(cè)。醫(yī)院應(yīng)合理儲(chǔ)存藥品藥品儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)臉?biāo)簽，高警訊藥品、麻精藥品等特殊藥品標(biāo)簽應(yīng)進(jìn)行區(qū)分。藥品應(yīng)限制非醫(yī)務(wù)人員獲得，并對(duì)藥品儲(chǔ)存環(huán)境進(jìn)行監(jiān)控；特殊藥品的儲(chǔ)存參照國(guó)家或當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行藥品盤(pán)點(diǎn)，實(shí)行藥品的有效期管理。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范處方的開(kāi)具應(yīng)由有資質(zhì)的人員開(kāi)具處方。處方上應(yīng)記錄患者身份識(shí)別信息、過(guò)敏史，必要時(shí)應(yīng)有體重。開(kāi)具處方的用藥或給藥都應(yīng)記錄在患者病歷中，記錄內(nèi)容包含藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用藥劑量、用藥頻率、給藥途徑等。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范發(fā)藥前的處方/醫(yī)囑審核流程，并開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院應(yīng)明確患者外帶藥品的使用與管理。醫(yī)院應(yīng)明確住院患者自用藥品的范圍及管理。醫(yī)院應(yīng)確保藥品準(zhǔn)備和配置區(qū)域的安全與衛(wèi)生應(yīng)由有資質(zhì)的人員在安全清潔的環(huán)境中準(zhǔn)備和配制藥品。負(fù)責(zé)靜脈輸液的人員應(yīng)接受無(wú)菌技術(shù)操作相關(guān)培訓(xùn)。藥品準(zhǔn)備和配制場(chǎng)所應(yīng)有定期的清潔消毒記錄。醫(yī)院應(yīng)指導(dǎo)執(zhí)行藥品準(zhǔn)備與配制時(shí)的防護(hù)措施。醫(yī)院應(yīng)確保發(fā)藥安全發(fā)藥前應(yīng)核對(duì)患者過(guò)敏史和禁忌癥。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)處方核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、給藥途徑。未立即服用藥品應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明藥品名稱(chēng)、患者身份信息、劑量、給藥途徑。醫(yī)院應(yīng)確保患者用藥安全醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者的用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包含是否遵醫(yī)囑用藥、藥效、有無(wú)不良反應(yīng)等，并明確需上報(bào)的藥物不良反應(yīng)范圍。如有提供靜脈輸液，應(yīng)建立靜脈輸液卡，記錄輸液開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間。醫(yī)院應(yīng)對(duì)靜脈輸液患者應(yīng)進(jìn)行巡查，觀察用藥后反應(yīng)及滴速。醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥品不良反應(yīng)處理的相關(guān)培訓(xùn)。用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)管理醫(yī)院應(yīng)確定用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)的定義/范圍。醫(yī)院應(yīng)明確用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)的上報(bào)流程。醫(yī)院應(yīng)收集和處理用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)，并定期執(zhí)行分析與改進(jìn)。輔助檢查醫(yī)院應(yīng)規(guī)范檢驗(yàn)/病理標(biāo)本采集與運(yùn)送醫(yī)院應(yīng)確保標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性。醫(yī)院應(yīng)確保標(biāo)本的儲(chǔ)存條件符合要求。醫(yī)院應(yīng)保證標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中的質(zhì)量和時(shí)效性。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范標(biāo)本檢測(cè)、儲(chǔ)存與處理醫(yī)院應(yīng)配備標(biāo)本檢測(cè)、儲(chǔ)存與處理必需的設(shè)施設(shè)備及人員防護(hù)設(shè)備。醫(yī)院應(yīng)有合適的機(jī)制管理檢驗(yàn)試劑，確保試劑的安全性。檢驗(yàn)/病理標(biāo)本應(yīng)儲(chǔ)存在合適的環(huán)境下。醫(yī)院應(yīng)制定和實(shí)施標(biāo)本接收和追蹤程序。醫(yī)院應(yīng)有流程正確處理廢棄的標(biāo)本。醫(yī)院應(yīng)確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性內(nèi)部提供的檢驗(yàn)服務(wù)，應(yīng)定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。內(nèi)部提供的檢驗(yàn)服務(wù)，應(yīng)定期參加室間質(zhì)控。外部提供的檢驗(yàn)服務(wù)，應(yīng)審核其資質(zhì)并簽署協(xié)議。醫(yī)院應(yīng)按照實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別要求管理實(shí)驗(yàn)室，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。影像及其他輔助性檢查的安全管理與質(zhì)量控制檢查前應(yīng)核對(duì)相關(guān)信息，包括主要病史和檢查禁忌。應(yīng)由有資質(zhì)的人員執(zhí)行影像檢查操作、解釋檢查結(jié)果和出具報(bào)告。醫(yī)院應(yīng)配備足夠的放射防護(hù)設(shè)施設(shè)備，以保證醫(yī)務(wù)人員及患者放射安全。放射防護(hù)設(shè)施設(shè)備應(yīng)定期檢測(cè)，確保能正常使用。醫(yī)院應(yīng)對(duì)從事放射工作的醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行輻射劑量檢測(cè)及健康體檢。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制檢查。醫(yī)院應(yīng)確保檢驗(yàn)檢查報(bào)告的及時(shí)性醫(yī)院應(yīng)確定各檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目報(bào)告出具時(shí)間，并公示或通過(guò)其他方式告知患者。醫(yī)院應(yīng)有危急值響應(yīng)機(jī)制，確保危急值及時(shí)、準(zhǔn)確的傳遞和處理。感染預(yù)防與控制醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理的人員和組織醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染管理專(zhuān)管人員負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理控制的工作。感染管理專(zhuān)管人員應(yīng)接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的感染管理培訓(xùn)且每年持續(xù)接受在職感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)成立感染管理委員會(huì)或感染管理工作小組，并有效運(yùn)作。醫(yī)院應(yīng)制定和實(shí)施手衛(wèi)生管理項(xiàng)目醫(yī)院應(yīng)實(shí)施最新發(fā)布的有循證依據(jù)的手衛(wèi)生指南。醫(yī)院應(yīng)對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)確保手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置齊全、有效、使用便捷。醫(yī)院應(yīng)定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況并統(tǒng)計(jì)、分析、持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)定期監(jiān)測(cè)重點(diǎn)區(qū)域員工的手衛(wèi)生消毒效果。醫(yī)院應(yīng)實(shí)施有效的清潔消毒管理醫(yī)院應(yīng)有滿足清潔消毒需求的設(shè)備設(shè)施和環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)場(chǎng)所和使用物品的功能、污染程度制定清潔、消毒方案，并有相關(guān)記錄。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)專(zhuān)業(yè)指南選擇適宜的滅菌技術(shù)進(jìn)行滅菌，定期監(jiān)測(cè)確保滅菌效果。重點(diǎn)區(qū)域或物品應(yīng)定期監(jiān)測(cè)消毒效果。執(zhí)行員工應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)或取得操作資質(zhì)。醫(yī)療物品和環(huán)境布局的管理醫(yī)用耗材、器械應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。醫(yī)用耗材和無(wú)菌器械包應(yīng)儲(chǔ)存在恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境下。醫(yī)院應(yīng)制定一次性器械或耗材復(fù)用的管理措施。醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)用耗材和無(wú)菌器械包進(jìn)行效期管理。功能場(chǎng)所和物品擺放應(yīng)合理布局，避免潔污交叉。醫(yī)療廢棄物的處置與管理醫(yī)院應(yīng)規(guī)范處置生活垃圾和醫(yī)療垃圾，減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療垃圾暫存間，避免非工作人員接觸。醫(yī)院應(yīng)提供員工教育，落實(shí)垃圾的存放和處置規(guī)定，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。膳食服務(wù)的管理醫(yī)院應(yīng)在適宜、安全的環(huán)境下存放食物。醫(yī)院應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境衛(wèi)生和溫度條件下準(zhǔn)備食物。醫(yī)院應(yīng)對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，以正確執(zhí)行食物的存放及準(zhǔn)備。院內(nèi)機(jī)械工程的感控管理醫(yī)院應(yīng)采用工程控制裝置降低感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)在翻新或新建工程時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以制定相應(yīng)的計(jì)劃降低感染風(fēng)險(xiǎn)。感控指標(biāo)監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定感控的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)定期收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，必要時(shí)上報(bào)上級(jí)管理部門(mén)。員工職業(yè)防護(hù)管理醫(yī)院應(yīng)對(duì)員工提供職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，規(guī)范防護(hù)用品的使用。醫(yī)院應(yīng)對(duì)員工提供隔離措施的培訓(xùn)，建立傳染病患者的篩查機(jī)制，對(duì)傳染病患者或疑似傳染病患者實(shí)施相應(yīng)的隔離和管理措施。醫(yī)院應(yīng)配備足量的防護(hù)用品或設(shè)備并定期維護(hù)、檢查。醫(yī)院應(yīng)制定職業(yè)暴露后的處理流程并持續(xù)整改。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范使用抗生素醫(yī)院應(yīng)定期培訓(xùn)醫(yī)師抗生素的規(guī)范性使用。醫(yī)院應(yīng)制定抗生素使用管理措施，正確使用預(yù)防性抗生素，抗生素實(shí)行分級(jí)管理。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測(cè)抗生素的使用，發(fā)現(xiàn)不符合抗生素使用管理措施時(shí)進(jìn)行分析及提出改善措施。設(shè)施設(shè)備管理醫(yī)院應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)要求，管理設(shè)施設(shè)備設(shè)施設(shè)備管理人員應(yīng)知曉設(shè)施設(shè)備管理的法律法規(guī)及其他相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)對(duì)主管部門(mén)的檢查通報(bào)及時(shí)回應(yīng)。醫(yī)院應(yīng)由一名或者多名人員負(fù)責(zé)設(shè)施設(shè)備的管理及實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)制定安全管理計(jì)劃，向患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境醫(yī)院應(yīng)制定安全管理計(jì)劃，確保該計(jì)劃每年定期更新并得到全面實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)制定人員識(shí)別管理機(jī)制，確保能識(shí)別所有不同類(lèi)別的人員，包括員工、合同工和供應(yīng)商。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)硬件設(shè)施開(kāi)展檢查，并將結(jié)果記錄在案。醫(yī)院應(yīng)確定、記錄、監(jiān)控和保護(hù)所有存在安全風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域和限制區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)制定消防安全管理計(jì)劃，確保消防安全符合法律法規(guī)要求醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國(guó)家或者當(dāng)?shù)刈钚碌姆煞ㄒ?guī)要求配置消防安全設(shè)施，包括火災(zāi)和煙霧探測(cè)設(shè)施及安全逃生出口標(biāo)示。醫(yī)院應(yīng)制定消防安全管理計(jì)劃，確保該計(jì)劃每年定期更新并得到全面實(shí)施。消防安全計(jì)劃中應(yīng)包括對(duì)禁止在醫(yī)院吸煙的規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)制定消防演練計(jì)劃，全體人員每年至少參加一次消防演練，并對(duì)演練結(jié)果進(jìn)行分析改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)設(shè)施制造廠商的建議定期檢查、測(cè)試和維護(hù)消防安全設(shè)施，保證其隨時(shí)可用，并留有相關(guān)的檢測(cè)記錄。醫(yī)院每年應(yīng)至少對(duì)全體員工開(kāi)展不少于2次的消防安全培訓(xùn)，并留有培訓(xùn)記錄。醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)學(xué)裝備管理計(jì)劃，確保所有醫(yī)學(xué)裝備的可用性醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)學(xué)裝備管理計(jì)劃，確保該計(jì)劃每年定期更新并得到全面實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)學(xué)裝備庫(kù)存清單，區(qū)分在用醫(yī)學(xué)裝備與報(bào)損醫(yī)學(xué)裝備，每年進(jìn)行更新。在用醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)建立日常清潔維護(hù)保養(yǎng)機(jī)制，并留有相關(guān)記錄。醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)根據(jù)制造廠商的建議定期進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)。醫(yī)學(xué)裝備廠商資質(zhì)應(yīng)符合國(guó)家或者當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)的要求，證件齊全。當(dāng)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)生故障時(shí)，應(yīng)有緊急處理措施，并留有處理記錄。計(jì)量類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)根據(jù)國(guó)家或者當(dāng)?shù)夭块T(mén)要求定期校準(zhǔn)并留有校準(zhǔn)記錄。醫(yī)院應(yīng)確保公共設(shè)施系統(tǒng)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，為正常運(yùn)營(yíng)提供全面支持醫(yī)院應(yīng)定期盤(pán)點(diǎn)公共設(shè)施系統(tǒng)組件，并留有記錄。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)制造廠商建議定期對(duì)公共設(shè)施系統(tǒng)進(jìn)行檢查、測(cè)試和維護(hù)，必要時(shí)，更換相關(guān)的設(shè)施設(shè)備。大型公共設(shè)施設(shè)備的廠商資質(zhì)應(yīng)符合國(guó)家或者當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)的要求，證件齊全。醫(yī)院應(yīng)確定出現(xiàn)電力故障、水污染或停水時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和部門(mén)。當(dāng)公共設(shè)施系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，應(yīng)有緊急處理措施，如停水、停電時(shí)的替代性來(lái)源。醫(yī)院應(yīng)至少每半年監(jiān)測(cè)一次水質(zhì)情況，并對(duì)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行記錄。若提供腎透析用水，應(yīng)至少每季度檢測(cè)一次腎透析用水，并記錄檢測(cè)結(jié)果。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范全體員工對(duì)有害物質(zhì)的使用管理醫(yī)院應(yīng)確定所有有害物質(zhì)和醫(yī)療廢棄物的類(lèi)型、數(shù)量和存放區(qū)域，定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工有害物質(zhì)的安全處理、存放和正確使用的培訓(xùn)，并留有培訓(xùn)記錄。存放有害物質(zhì)的科室必要時(shí)應(yīng)配備足夠的防護(hù)用具，確保人員使用時(shí)的個(gè)人安全。有害物質(zhì)應(yīng)統(tǒng)一進(jìn)行標(biāo)識(shí)、存放、回收，必要時(shí)，可購(gòu)買(mǎi)相對(duì)安全的裝置容器。醫(yī)院應(yīng)制定有害物質(zhì)溢灑和暴露時(shí)的緊急處理流程，并保證其處理流程是最新并且能隨時(shí)獲得的。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的需求制定緊急應(yīng)急預(yù)案，提供足夠的資源支持醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在地理位置，至少每年進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定出潛在高風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害，并制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院應(yīng)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害預(yù)案進(jìn)行演練，應(yīng)及時(shí)對(duì)演練結(jié)果進(jìn)行討論分析。醫(yī)院應(yīng)為潛在高風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害提供相應(yīng)的資源支持，包括資金、人員、物資等。人員管理醫(yī)院應(yīng)完善人員的招聘錄用實(shí)施流程醫(yī)院應(yīng)制定和實(shí)施統(tǒng)一的招聘和錄用流程，確定所有崗位需具備的教育、技能、知識(shí)和其他要求，應(yīng)符合國(guó)家或當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)要求。醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有員工的教育資質(zhì)證件進(jìn)行真實(shí)性審查，持續(xù)更新并存檔。醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有提供醫(yī)療服務(wù)人員的資質(zhì)證件進(jìn)行真實(shí)性審查，持續(xù)更新并存檔。醫(yī)院應(yīng)制定人員的培訓(xùn)計(jì)劃，包括崗前和在職培訓(xùn)計(jì)劃所有新晉員工應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，至少應(yīng)包括醫(yī)院介紹、所在部門(mén)情況、崗位職責(zé)、不良事件、消防及院感安全等方面的培訓(xùn)。所有員工均應(yīng)根據(jù)崗位特性進(jìn)行在職教育培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)員工的教育培訓(xùn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行臨床專(zhuān)業(yè)的授權(quán)管理醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行臨床專(zhuān)業(yè)授權(quán)，定期更新，并采用合適的途徑公示。各部門(mén)工作人員均應(yīng)知曉所在部門(mén)醫(yī)師的授權(quán)范圍。醫(yī)院應(yīng)制定全體員工的健康管理計(jì)劃，確保員工健康每位員工應(yīng)定期接受健康體檢，如特殊崗位員工，應(yīng)遵照國(guó)家法律法規(guī)或者當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定制定體檢計(jì)劃。醫(yī)院應(yīng)確定可能發(fā)生工作場(chǎng)所暴力的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，并采取措施降低該風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力受傷的員工進(jìn)行治療和回訪，提供相應(yīng)的資源支持。醫(yī)院應(yīng)制定員工行為規(guī)范，建立考核機(jī)制醫(yī)院應(yīng)制定員工行為規(guī)范守則，并對(duì)其進(jìn)行教育培訓(xùn)。醫(yī)院明確規(guī)定不因經(jīng)濟(jì)收益而提供非必要的醫(yī)療服務(wù)行為。每位員工應(yīng)每年至少有一次評(píng)估考核，評(píng)估考核應(yīng)納入員工個(gè)人檔案中保管。醫(yī)院應(yīng)為每位員工建立個(gè)人檔案應(yīng)確定每位員工當(dāng)前的崗位職責(zé)，保持該崗位職責(zé)描述是最新的。每位員工的個(gè)人檔案應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的要求采用標(biāo)準(zhǔn)化的格式，并且保持最新。員工個(gè)人檔案中應(yīng)包含基本信息、崗位職責(zé)、資格證件等。員工個(gè)人檔案中應(yīng)包含員工的培訓(xùn)記錄，如崗前培訓(xùn)、在職教育培訓(xùn)等。員工個(gè)人檔案中應(yīng)包含必要的健康體檢信息、考核信息等。每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師的授權(quán)資料應(yīng)納入員工個(gè)人檔案進(jìn)行保管。質(zhì)量與患者安全管理質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理組織與計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理委員會(huì)或工作小組。醫(yī)院應(yīng)制定質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容涉及質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案、配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)有不良事件管理機(jī)制醫(yī)院應(yīng)制定制度/流程來(lái)識(shí)別和分析不良事件，包括不良事件的定義、范圍、上報(bào)、記錄、處置、分析與改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)有明確的流程來(lái)識(shí)別和管理警訊事件，并對(duì)警訊事件做根本原因分析，從而得出改進(jìn)措施并采取行動(dòng)。信息與文件管理醫(yī)院應(yīng)有統(tǒng)一的機(jī)制來(lái)管理文件醫(yī)院應(yīng)規(guī)定文件的制定、審查、修訂等要求。醫(yī)院應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)格式，適用于所有的制度、流程和計(jì)劃，并設(shè)計(jì)識(shí)別新舊版本的標(biāo)識(shí)，避免員工誤用。醫(yī)院應(yīng)對(duì)員工進(jìn)行制度、文件和計(jì)劃實(shí)施的培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)全面落實(shí)制度、流程和計(jì)劃的要求，確保說(shuō)、寫(xiě)、做一致。醫(yī)院應(yīng)建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。醫(yī)院應(yīng)制定病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并全面落實(shí)醫(yī)院應(yīng)明確病歷書(shū)寫(xiě)的具體內(nèi)容和記錄格式，病歷的內(nèi)容應(yīng)包含用于確認(rèn)患者身份、支持診斷、證明治療得當(dāng)和記錄治療過(guò)程及治療結(jié)果的充足信息。醫(yī)院應(yīng)規(guī)定有權(quán)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)的人員，并明確病歷信息修改的方式。醫(yī)院應(yīng)規(guī)定有權(quán)借閱、復(fù)印病歷的人員。醫(yī)院應(yīng)規(guī)定病歷的完成時(shí)限，病歷中的每一條信息都可確定書(shū)寫(xiě)者、書(shū)寫(xiě)日期、書(shū)寫(xiě)時(shí)間。醫(yī)院應(yīng)保存每一位來(lái)院患者的就診信息或病歷，并規(guī)定就診信息或病歷的保存時(shí)間。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范病歷的歸檔儲(chǔ)存，確保病歷在合適的條件下儲(chǔ)存。醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展病歷質(zhì)控檢查，并反饋及改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行安全有效的信息系統(tǒng)管理醫(yī)院規(guī)劃信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)考慮上級(jí)管理部門(mén)、臨床提供者、管理人員及其他相關(guān)人員的信息需求。醫(yī)院應(yīng)有流程確保信息數(shù)據(jù)的安全性、保密性及完整性。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)控該流程以保證該流程的落實(shí)，當(dāng)數(shù)據(jù)的安全性、保密性及完整性遭到破壞或受到威脅時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的措施。醫(yī)院應(yīng)有停電或信息系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急處理預(yù)案。診所/門(mén)診部認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)本認(rèn)證結(jié)果的有效期為3年。診療服務(wù)診所應(yīng)確保正確地識(shí)別患者診所應(yīng)確定患者身份識(shí)別的信息和方式。在進(jìn)行治療或操作前應(yīng)識(shí)別患者身份。在采集標(biāo)本前應(yīng)識(shí)別患者身份。在任何診斷操作前應(yīng)識(shí)別患者身份。在給藥前應(yīng)識(shí)別患者身份。診所應(yīng)按照診療范圍提供服務(wù)診所應(yīng)向患者公示其診療范圍。診所所開(kāi)展的項(xiàng)目應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》相符。當(dāng)診所計(jì)劃開(kāi)展新的診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)獲得許可才能開(kāi)展。診所應(yīng)向患者提供可及和適宜的服務(wù)診所應(yīng)向患者提供關(guān)于診所的介紹和有關(guān)信息，并公示或告知信息咨詢途徑。診所應(yīng)提供便捷的預(yù)約服務(wù)，并在患者預(yù)約后及時(shí)跟進(jìn)?；颊咴陬A(yù)約時(shí)間內(nèi)應(yīng)獲得相應(yīng)服務(wù)。診所應(yīng)向患者提供有效的溝通和交流診所應(yīng)向患者告知診療及相關(guān)操作的目的、益處和存在的風(fēng)險(xiǎn)、備選方案。診所應(yīng)收費(fèi)合理并將有關(guān)的信息告知患者。診所應(yīng)公示坐診醫(yī)生的簡(jiǎn)歷，根據(jù)患者意愿安排有資質(zhì)的醫(yī)師接診。診所向患者提供診療服務(wù)前應(yīng)進(jìn)行初始評(píng)估應(yīng)根據(jù)診所服務(wù)范圍確定的患者的初始評(píng)估內(nèi)容。初始評(píng)估應(yīng)包含對(duì)患者的跌倒評(píng)估。初始評(píng)估應(yīng)包含對(duì)患者的疼痛評(píng)估。診所應(yīng)記錄初始評(píng)估的內(nèi)容。診所應(yīng)向患者提供合理的診察服務(wù)醫(yī)師應(yīng)向患者執(zhí)行必要的體格檢查。應(yīng)有科學(xué)依據(jù)支持醫(yī)生的診斷。醫(yī)生對(duì)每個(gè)患者平均診察時(shí)間應(yīng)不少于10分鐘。如必要，醫(yī)生開(kāi)具的檢查申請(qǐng)應(yīng)包含主要病史。執(zhí)行有創(chuàng)操作或手術(shù)患者的管理患者在執(zhí)行有創(chuàng)操作或手術(shù)前，應(yīng)有操作前/術(shù)前評(píng)估，并記錄在病歷中。在執(zhí)行有創(chuàng)操作或手術(shù)前，應(yīng)執(zhí)行安全核查，核查內(nèi)容至少包含患者身份、操作或手術(shù)名稱(chēng)、操作或手術(shù)部位。操作/手術(shù)過(guò)程應(yīng)記錄在患者病歷中。操作/手術(shù)患者離院前應(yīng)由有資質(zhì)的人員評(píng)估確定身體狀況。診所應(yīng)向患者提供健康教育診所應(yīng)根據(jù)患者的需求提供相應(yīng)的宣教。診所應(yīng)結(jié)合提供的服務(wù)范圍，制定相應(yīng)的宣教材料。針對(duì)患者的宣教應(yīng)包含但不限于用藥宣教、檢驗(yàn)檢查前宣教、跌倒相關(guān)宣教、疼痛相關(guān)宣教、離院后自我照護(hù)的宣教等。與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診和協(xié)調(diào)當(dāng)患者病情超出診所能力范圍時(shí)，診所應(yīng)予以轉(zhuǎn)診。診所應(yīng)向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有充足信息的轉(zhuǎn)診文書(shū)和記錄。診所應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行回訪，跟蹤后續(xù)治療情況。診所應(yīng)執(zhí)行患者回訪診所應(yīng)對(duì)每位患者進(jìn)行回訪并進(jìn)行記錄。診所應(yīng)確定回訪的內(nèi)容。診所應(yīng)確定回訪的頻率。診所應(yīng)提供可及的復(fù)蘇服務(wù)診所醫(yī)務(wù)人員應(yīng)受過(guò)基礎(chǔ)生命支持（BLS）培訓(xùn)。診所應(yīng)配備基本急救藥物和物品。必要時(shí)，診所應(yīng)配備自動(dòng)體外除顫器（AED）或同等以上的除顫設(shè)備?；颊叩臋?quán)利診所應(yīng)尊重患者的權(quán)利診所應(yīng)對(duì)所有患者一視同仁地提供有尊嚴(yán)和受尊敬的服務(wù)?；颊邞?yīng)有選擇看診醫(yī)生或選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利?；颊邞?yīng)有選擇治療方案的權(quán)利?；颊邞?yīng)有拒絕治療的權(quán)利。診所應(yīng)針對(duì)特殊人群制定相應(yīng)關(guān)愛(ài)措施。診所應(yīng)尊重患者的隱私實(shí)施診療和檢查時(shí)，應(yīng)充分保護(hù)患者的隱私。所有與患者有關(guān)的信息都應(yīng)注意保密。診療過(guò)程中有第三方在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)事先獲得患者的明確同意。采集患者的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，應(yīng)尊重患者的隱私。診所應(yīng)確?；颊哂型对V的權(quán)利診所應(yīng)制定投訴相關(guān)的制度和流程并公示。診所應(yīng)設(shè)定崗位負(fù)責(zé)接待患者的投訴，并對(duì)投訴進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)用于質(zhì)量改進(jìn)；診所應(yīng)對(duì)患者的投訴及時(shí)應(yīng)答。診所應(yīng)了解患者對(duì)診所的滿意度診所應(yīng)制定滿意度調(diào)查工作制度，包括統(tǒng)一的滿意度調(diào)查表。診所應(yīng)設(shè)定崗位負(fù)責(zé)開(kāi)展?jié)M意度工作。診所應(yīng)利用滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。診所應(yīng)向患者獲得知情同意手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作前，應(yīng)獲得患者的知情同意。診所應(yīng)制定各項(xiàng)目統(tǒng)一格式的知情同意書(shū)。知情同意書(shū)應(yīng)有雙方簽字，并納入患者病歷進(jìn)行存檔。用藥管理診所應(yīng)合理儲(chǔ)存藥品診所應(yīng)提供與服務(wù)范圍相匹配的藥品，并建立藥品清單。診所應(yīng)從正規(guī)渠道采購(gòu)藥品，必要時(shí)簽訂藥品采購(gòu)合同。藥品儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)臉?biāo)簽。藥品應(yīng)限制非醫(yī)務(wù)人員獲得。診所應(yīng)對(duì)藥品儲(chǔ)存環(huán)境進(jìn)行監(jiān)控。診所應(yīng)定期進(jìn)行藥品盤(pán)點(diǎn)。診所應(yīng)實(shí)行藥品的有效期管理。診所應(yīng)規(guī)范處方的開(kāi)具應(yīng)由有資質(zhì)的人員開(kāi)具處方。處方內(nèi)容應(yīng)包含患者身份識(shí)別信息、過(guò)敏史，必要時(shí)應(yīng)有體重信息。開(kāi)具處方的用藥或給藥信息都應(yīng)記錄在患者病歷中，記錄內(nèi)容應(yīng)包含藥品名稱(chēng)、用藥劑量、用藥頻率、給藥途徑等。診所應(yīng)確保藥品準(zhǔn)備和配置區(qū)域的安全與衛(wèi)生應(yīng)由有資質(zhì)的人員在安全清潔的環(huán)境中準(zhǔn)備和配制藥品。負(fù)責(zé)靜脈輸液的人員應(yīng)接受無(wú)菌技術(shù)操作相關(guān)培訓(xùn)。藥品準(zhǔn)備和配制場(chǎng)所應(yīng)有定期的清潔消毒記錄。如適用，準(zhǔn)備細(xì)胞毒性靜脈藥品應(yīng)有相應(yīng)防護(hù)措施。診所應(yīng)確保發(fā)藥安全發(fā)藥前應(yīng)核對(duì)患者身份及過(guò)敏史和禁忌癥。發(fā)藥前應(yīng)根據(jù)處方核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、給藥途徑。未立即服用的藥品應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明藥品名稱(chēng)、患者身份信息、劑量、給藥途徑。診所應(yīng)確?；颊哂盟幇踩\所應(yīng)對(duì)患者的用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包含是否遵醫(yī)囑用藥、藥效、有無(wú)不良反應(yīng)等。如有提供靜脈輸液，應(yīng)建立靜脈輸液卡，記錄輸液開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間。診所應(yīng)對(duì)靜脈輸液患者應(yīng)進(jìn)行巡查，觀察用藥后反應(yīng)及滴速。診所應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥品不良反應(yīng)處理的相關(guān)培訓(xùn)。用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)管理診所應(yīng)確定用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)的定義/范圍。診所應(yīng)收集和處理用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)。輔助檢查診所應(yīng)確?；颊邩?biāo)本的合規(guī)性診所應(yīng)確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性。診所應(yīng)確保標(biāo)本的儲(chǔ)存條件符合要求。如送外部檢查，應(yīng)確保運(yùn)輸過(guò)程標(biāo)本質(zhì)量。診所應(yīng)確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性內(nèi)部提供的檢驗(yàn)服務(wù)，應(yīng)定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。內(nèi)部提供的檢驗(yàn)服務(wù)，應(yīng)定期參加室間質(zhì)控。外部提供的檢驗(yàn)服務(wù)，應(yīng)與外部機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議。外部機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。檢驗(yàn)試劑應(yīng)儲(chǔ)存在合適的環(huán)境下，并進(jìn)行監(jiān)控。診所應(yīng)確保檢驗(yàn)報(bào)告的及時(shí)性診所應(yīng)確定各檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告出具時(shí)間，并進(jìn)行公示或通過(guò)其他方式告知患者。檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)有正常值參考范圍。診所應(yīng)確保影像服務(wù)的安全性和準(zhǔn)確性檢查前應(yīng)核對(duì)相關(guān)信息，包括主要病史和檢查禁忌。放射性檢查應(yīng)有相關(guān)的防護(hù)措施，并定期對(duì)防護(hù)用具進(jìn)行檢查，確保能正常使用。診所應(yīng)確定各檢查項(xiàng)目報(bào)告出具時(shí)間，并公示或通過(guò)其他方式告知患者。診所應(yīng)定期對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制檢查。感染預(yù)防與控制診所應(yīng)制定和實(shí)施手衛(wèi)生管理項(xiàng)目診所應(yīng)實(shí)施最新發(fā)布的有循證依據(jù)的手衛(wèi)生指南。診所應(yīng)對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。診所員工應(yīng)按照要求執(zhí)行手衛(wèi)生，并定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況。診所應(yīng)確保手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。診所應(yīng)配置滿足消毒要求的合格設(shè)備、設(shè)施與消毒劑診所應(yīng)有滿足消毒要求和診所消毒需求的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。醫(yī)用耗材、器械應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。診所應(yīng)定期對(duì)消毒有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。診所應(yīng)確保就診區(qū)域的清潔消毒與布局合理診所應(yīng)根據(jù)場(chǎng)所功能制定清潔消毒方案，并有清潔消毒記錄。診所功能場(chǎng)所應(yīng)合理布局、動(dòng)線流程合理，避免潔污交叉。診所應(yīng)對(duì)重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。診所應(yīng)規(guī)范醫(yī)用耗材和無(wú)菌器械包管理醫(yī)用耗材和無(wú)菌器械包應(yīng)儲(chǔ)存在恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境下。診所應(yīng)對(duì)醫(yī)用耗材和無(wú)菌器械包進(jìn)行效期管理。診所應(yīng)規(guī)范醫(yī)療垃圾的存放和處置診所應(yīng)合理存放和處置生活垃圾、醫(yī)療廢棄物、銳器等。診所應(yīng)設(shè)置垃圾集中存放區(qū)域，避免非工作人員接觸。診所應(yīng)提供