上肢骨折康復(fù)(肱骨干)

第二節(jié)肱骨干骨折一、概述

在肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間發(fā)生的骨折，稱為肱骨干骨折，成年人多見?？捎芍苯踊蜷g接暴力所引起。常見的有粉碎性骨折、橫行骨折、斜行或螺旋形骨折，粉碎性與橫行骨折也稱“不穩(wěn)定性骨折”。一、概述

由于許多肌肉的附著點(diǎn)均在肱骨上，所以一旦骨折發(fā)生，常會因?yàn)榧∪獾臓坷?，?dǎo)致骨折端移位，外角短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，在肱骨中下1╱3后外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)有橈神經(jīng)，緊貼骨面下行，此處發(fā)生骨折，常導(dǎo)致此神經(jīng)損傷。一、概述肱骨干骨折的ao分型主要包括如下幾種類型：第1、A型骨折。此類骨折是簡單骨折。這種骨折要被分作A1到A3三種類型，分別是螺旋形，斜形以及橫形骨折。第2、B型骨折。B型骨折是楔形骨折，也就是在兩個(gè)大的骨折塊之間有1一個(gè)楔形的骨折塊。此類骨折也分三種類型，其中B1骨折指的是螺旋線型骨折，B2骨折指的是彎曲的斜形骨折，B3骨折指的是粉碎性的線形骨折。第3、C型骨折。這類骨折被稱作復(fù)雜骨折，也分三種類型。C1是螺旋形復(fù)雜骨折，而C2是多段性復(fù)雜骨折，C3是不規(guī)則形的復(fù)雜骨折。一、概述第1、A型骨折。A1-螺旋形，A2-斜形，A3-橫形骨折。第2、B型骨折。B1-螺旋線型骨折，B2-彎曲的斜形骨折，B3-粉碎性的線形骨折。第3、C型骨折。C1-螺旋形復(fù)雜骨折，C2-多段性復(fù)雜骨折，C3-不規(guī)則形的復(fù)雜骨折。二、臨床特點(diǎn)傷后上臂立刻出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚淤血、畸形、上肢活動障礙，用手觸之有異?；顒?，骨擦感，X線可明確骨折類型、部位和移位方向，如果伴有橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)“垂指、垂腕”征，腕關(guān)節(jié)、各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，伸拇指障礙、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)半皮膚感覺，特別是虎口區(qū)感覺減退或消失。二、臨床特點(diǎn)橈神經(jīng)解剖

由臂叢后束發(fā)出，與肱深動脈一同行向外下，經(jīng)肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）。

在肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）分為淺、深二支：淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動脈的外側(cè)下行，至前臂中下1/3交界處離開橈動脈轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿深筋膜淺出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱骨間后神經(jīng)。二、臨床特點(diǎn)橈神經(jīng)支配范圍橈神經(jīng)在上臂支配：肱橈肌-屈肘、肱三頭肌-屈肘肘關(guān)節(jié)處分為橈神經(jīng)淺支-皮支：橈側(cè)3指半背側(cè)感覺

橈神經(jīng)深支：橈側(cè)腕長伸?。荷焱蠹飩?cè)外展

橈側(cè)腕短伸?。荷焱蠹飩?cè)外展

旋后?。呵氨坌笊钪Т┬蠹『笞兂晒情g后神經(jīng)：

拇長展肌：拇指外展

拇短伸肌、拇長伸?。荷炷粗?/p>

示指伸肌、指伸肌、小指伸?。荷熘?/p>

尺側(cè)腕伸?。荷焱?，腕內(nèi)收二、臨床特點(diǎn)橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)高位橈神經(jīng)（肘上-橈神經(jīng)）損傷表現(xiàn)：1.前臂伸肌癱瘓：垂腕、垂指；2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障礙；3.手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺障礙，第1、2掌骨間背面（虎口區(qū)）皮膚感覺障礙明顯。低位橈神經(jīng)（肘下-骨間背神經(jīng)）損傷表現(xiàn)：1.垂指，無垂腕（橈側(cè)腕長短伸肌不癱瘓）；2.伸拇、外展拇、伸指障礙；3.感覺無影響。二、臨床特點(diǎn)橈神經(jīng)損傷的臨床快速判斷手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺障礙（主要是虎口區(qū)），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障礙；橈神經(jīng)肘上損傷：垂腕、垂指；橈神經(jīng)肘下?lián)p傷：垂指、無垂腕。三、康復(fù)評定有明確的肱骨干骨折的外傷史，已經(jīng)過手法整復(fù)，外固定或鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)針固定手術(shù)病史,有傷后X線及術(shù)后的X線或近期的X線。傷后3周以內(nèi)，肩關(guān)節(jié)不會發(fā)生較嚴(yán)重的活動障礙，肌肉萎縮不明顯，肌力可達(dá)Ⅳ級，肩部固定4～6周，肩關(guān)節(jié)可發(fā)生運(yùn)動障礙，肌力下降，肌肉萎縮明顯，常累及肘關(guān)節(jié)。骨折累及橈神經(jīng)，傷后即可出現(xiàn)“垂腕、垂指”征及手背部橈側(cè)半皮膚感覺異?；蛳?。三、康復(fù)評定1.肌電圖檢查，可明確診斷損傷的部位和程度。2.檢查局部皮膚是否正常，有無破潰、竇道畸形、是否腫脹、壓痛，有無異?；顒?。3.用軟尺測量上臂、前臂肌肉的周徑(與健側(cè)對比）。4.手法檢查三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌的肌力。5.關(guān)節(jié)活動度檢查，用量角器側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展的活動度及上臂的內(nèi)、外旋（內(nèi)旋0-80°、外旋0-90°），肘關(guān)節(jié)的屈伸（0°-150°）。三、康復(fù)評定肩關(guān)節(jié)后伸：主動肌：背闊肌、大圓肌、三角?。ê蟛考∈┻\(yùn)動范圍：肩關(guān)節(jié)后伸50°-60°5級和4級：病人俯臥，肩內(nèi)旋、內(nèi)收、掌心向上，固定肩胛骨，在肘關(guān)節(jié)近端加較大阻力能完成者為5級；中等阻力能完成者為4級，并且病人后伸肩關(guān)節(jié)達(dá)全范圍。3級和2級：體位同上，在無阻力情況下病人后伸肩關(guān)節(jié)達(dá)全范圍能完成者為3級；能完成部分范圍者為2級。1級和0級：在病人俯臥位試圖后伸肩關(guān)節(jié)時(shí)能否觸及肌肉收縮，能者為1級；否為0級。三、康復(fù)評定肩關(guān)節(jié)水平前屈：主動肌：胸大肌運(yùn)動范圍：肩關(guān)節(jié)從外展90°體位開始前屈達(dá)135°5級和4級：病人仰臥，肩關(guān)節(jié)外展90°，固定胸廓。在肘關(guān)節(jié)近端加較大阻力能完成者為5級；中等阻力能完成者為4級，讓病人水平前屈肩關(guān)節(jié)達(dá)全范圍。3級：體位同上，病人水平前屈肩關(guān)節(jié)達(dá)全范圍能完成者為3級。2級：病人坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°，置于檢查臺上，肘適當(dāng)屈曲，固定胸廓，病人水平屈曲肩關(guān)節(jié)達(dá)全范圍能完成者為2級。1級和0級：體位同上，病人試圖水平屈曲肩關(guān)節(jié)時(shí)在胸大肌處能否觸及肌肉收縮，能者為1級；否為0級。四、康復(fù)治療骨折經(jīng)鋼板或髓內(nèi)針等內(nèi)固定手術(shù)后，1周內(nèi)主要是休息、制動，有利于組織的修復(fù)，可以進(jìn)行手指的屈伸練習(xí)；腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈練習(xí)；上臂前臂肌群的等長收縮練習(xí)；局部可做紅外線或紫外線光療，使局部血液循環(huán)加快起到消炎、消腫、促進(jìn)切口愈合的作用。2～3周，站立位，主動聳肩練習(xí)10～20次，肩關(guān)節(jié)放松自然下垂，10次為1組，持續(xù)30秒；做胸大肌、背闊肌群收縮練習(xí)；三角肌保護(hù)性的無阻力收縮練習(xí)，持續(xù)時(shí)間及次數(shù)由治療師自行掌握，以無疼痛為限。四、康復(fù)治療肩部的擺動練習(xí)，10次1組，做2～3組為宜；增加前臂的內(nèi)外旋練習(xí)，10次1組，做2～3組；肘關(guān)節(jié)可做屈伸功能練習(xí)，主動收縮為主，不增加阻力，以患者感覺疲勞為限。4～6周，在上述練習(xí)的基礎(chǔ)上，增加肩、肘、腕的抗阻力練習(xí)，加強(qiáng)前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練。6～8周，患側(cè)上肢自然，以肩關(guān)節(jié)為軸心，做主動環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)，借助肋木、高吊滑輪、墻拉力器、橡皮帶、體操棒等器械進(jìn)行功能練習(xí)。

如果出現(xiàn)肩肘關(guān)節(jié)的功能障礙，則采用關(guān)節(jié)松動術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，手法同肩關(guān)節(jié)脫位。四、康復(fù)治療由于肱骨有內(nèi)固定物，可采用蠟療：1.盤蠟法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次20～30分鐘，15天一療程；2.光療：紅外線、紫外線局部照射。慎用電療等物理治療手段，經(jīng)手法復(fù)位的，可用干擾電治療或超聲波、超短波治療等方法促進(jìn)骨愈合功能恢復(fù)。四、康復(fù)治療未經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定，采取手法復(fù)位外固定的肱骨干骨折相對來講，制動的時(shí)間要長一些，其穩(wěn)定性也不能等同內(nèi)固定；2周后可做手、腕的屈伸主動練習(xí)，配合作業(yè)治療，增強(qiáng)手肌的靈活性；4～6周以后，做三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌的無阻力自主活動練習(xí)，手、腕可做抗阻力練習(xí)；8～12周，進(jìn)行全方位的上肢肌力功能訓(xùn)練，由于制動時(shí)間長，往往易發(fā)生肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙，