美國住院醫(yī)師制度

美國住院醫(yī)師制度（?？漆t(yī)師制度）——有感于國內(nèi)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，整理分享了下老美的培訓(xùn)，好的吧，和他們相比，我們還不是被整的最慘的。

美國，報考醫(yī)學(xué)院的考生一般要完成4年理工科大學(xué)本科的學(xué)習(xí)（以前主要是理工科，現(xiàn)在也逐步增加人文學(xué)科的比例），其中必須完成相應(yīng)課程的學(xué)習(xí)，然后通過MCAT考試，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校就讀，學(xué)制4年，前兩年基礎(chǔ)，后兩年臨床。目前全美共有醫(yī)學(xué)院校120多所，年招生總規(guī)?？刂圃?6000名左右。學(xué)生在大學(xué)二年級結(jié)束時需參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試（step1），通過測試后方可進(jìn)入高年級的學(xué)習(xí)，大學(xué)畢業(yè)前進(jìn)行第二步考試（step2）。通過前兩步考試后，學(xué)生可根據(jù)自己的興趣愛好并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)成績報名各大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。最后一步資格考試（step3）需在住院醫(yī)師訓(xùn)練結(jié)束時進(jìn)行。只有通過以上三步全美醫(yī)師資格考試，才能有資格成為主治醫(yī)師（也就是實際意義上的醫(yī)師），并申請各自感興趣的醫(yī)院從事獨立的臨床工作。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個重要組成部分，在這個階段，根據(jù)培訓(xùn)計劃，住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)?？祁I(lǐng)域中合格醫(yī)生所必需的知識、技能和態(tài)度。

在美國，住院醫(yī)師培訓(xùn)地點多選擇在有條件的大醫(yī)院中進(jìn)行，全美有1700所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，每年5月由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會召集會議，并由醫(yī)學(xué)教育委員會認(rèn)可，決定下年度全國住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃，匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃指南（DirectoryofResidencytrainingPrograms)，向全美以及國外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生提供訓(xùn)練職位。培訓(xùn)職位的選擇根據(jù)畢業(yè)生的志愿采取自愿申請制度，然后醫(yī)院面試決定是否給予職位，這步叫MATCHPROGRAM。為確定首選專業(yè)和第二選擇專業(yè)，每一名畢業(yè)生平均要向26家醫(yī)院申請。對首選專業(yè)，平均要接受10家醫(yī)院的面試，從提出申請到得到面試通知的概率為63%，各家醫(yī)院對首選專業(yè)拒絕給予面試的概率為20%，其范圍根據(jù)各專業(yè)的競爭程度而有所不同。如1997年矯形外科、神經(jīng)外科和耳鼻喉科平均每一個住院醫(yī)師職位分別有89、68和67個申請者。某學(xué)校畢業(yè)生能否在全國著名醫(yī)院競爭到住院醫(yī)師席位及其競爭到的名額的多少是衡量該學(xué)校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)。

美國，住院醫(yī)師的培養(yǎng)具有較廣泛的基礎(chǔ)而不是提倡過早?？苹?，幾乎所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，某些專業(yè)長達(dá)8年。

第一年為實習(xí)醫(yī)師，完成第一年的教育后參加執(zhí)照考試，拿到州政府的醫(yī)師執(zhí)照并可開始行醫(yī)（其實就是有行醫(yī)資格而已，有一些處方權(quán)），其后可根據(jù)本人意愿與專業(yè)需要繼續(xù)進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)，各專業(yè)培養(yǎng)年限大致如下：

內(nèi)科、家庭醫(yī)生、兒科、理療科、麻醉科，放射

3年專科

皮膚科、神經(jīng)科、眼科、精神科

1年內(nèi)科+3年專科

耳鼻喉科

1年外科+3年?？?/p>

兒科及內(nèi)科的分支（如心臟、血液、消化等等）

3年+2年

普外科

4~5年?？?/p>

骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科

1~2年普外+3年專科

整形外科、胸外科、結(jié)腸外科

5年普外+3年?？?/p>

（具體的專業(yè)年限，各州各醫(yī)院之間或許略有小小差異）

住院醫(yī)師的工作時間：

目前已不實行24小時住院制，第一年住院醫(yī)師每隔1至2天值班一次，高年資住院醫(yī)師每隔2~3天值班一次，住院總醫(yī)師值第二值班。住院醫(yī)師的工作時間較長從10小時到14小時負(fù)責(zé)制，沒有周六周日，實行值班輪休制度，平時作息時間一般從早7點半到晚10點半。每天上午住院醫(yī)師帶實習(xí)醫(yī)師和見習(xí)醫(yī)師查房，主治醫(yī)師隔天查房，中午或下午均有各種學(xué)術(shù)活動，晚上是住院總醫(yī)師查房，周六有小講課，周日值班制。（各州各醫(yī)院或許有所小差異，基本上是一致的）

（住院總醫(yī)師角色在HOUSE，GA里出現(xiàn)的不多，我有印象的就是GA里那個時常大笑的住院醫(yī)師在DANNY紀(jì)念診所明確告訴納粹姐姐明年要和她競爭住院總醫(yī)師的職位）

以前一名外科住院醫(yī)師每周通常工作１１０小時，相當(dāng)于１周工作７天，每天工作１５小時。上次華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長到醫(yī)院講課的時候就給我們說他當(dāng)住院醫(yī)師的時候就是一周工作100到110小時。

１９８９年，紐約州衛(wèi)生部門在美國率先開始執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)定限制住院醫(yī)師的工作時間，即“４０５規(guī)則”，以保障住院醫(yī)師有適當(dāng)?shù)男菹r間。這個規(guī)則限定住院醫(yī)師每周工作時間不超過８０小時，每次連續(xù)工作的時間不超過１２小時，每個班之間至少間隔８小時，每周至少有１次２４小時連續(xù)休息的時間。在過去的幾年中，紐約州衛(wèi)生部門為監(jiān)督這一規(guī)定的落實，采取了多種強有力的措施，如不作預(yù)先通知檢查醫(yī)院，鼓勵住院醫(yī)師堅持每天記錄工作時間，每半年進(jìn)行一次不記名的調(diào)查等。

同時，在全美國，因為住院醫(yī)師工作時間過長、過度疲勞而造成醫(yī)療錯誤的情況也引起了廣泛關(guān)注。為保證住院醫(yī)師得到必需的休息，以給病人提供安全的醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)督醫(yī)師訓(xùn)練的美國畢業(yè)生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會ＡＣＧＭＥ提出了與“４０５規(guī)則”非常近似的規(guī)定，并于２００３年７月１日起，在全國所有的教學(xué)醫(yī)院開始執(zhí)行。規(guī)定提出，住院醫(yī)師一周工作不得超過８０小時，而且值班之后必須休息１０小時。

住院醫(yī)師實際上仍是一名學(xué)生，除了完成臨床工作外，他們還有一套所在專業(yè)的學(xué)習(xí)計劃（也就是培訓(xùn)計劃）。因為GA里那些帥哥美女是外科住院醫(yī)師，就以普外科住院醫(yī)師為例，五年，介紹大概的培訓(xùn)流程。

實習(xí)醫(yī)師（第一年住院醫(yī)師）（intern）

進(jìn)院第一星期是上課，主要介紹臨床工作注意事項，熟悉醫(yī)院情況。然后填寫各種表格，做體格檢查，還要通過第一部分BLS(基本生命支持)培訓(xùn)，也就是教住院醫(yī)師怎樣做心臟按摩、人工呼吸、氣管插管等技巧；還要通過第二部分ACLS（高級生命支持）培訓(xùn)，學(xué)習(xí)搶救病人的標(biāo)準(zhǔn)化方法，必須按順序進(jìn)行操作，以后在醫(yī)院碰到緊急情況也必須按照規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化方法去做，這樣住院醫(yī)師進(jìn)了臨床后，處理或搶救病人就知道第一步要做什么，第二步要做什么。外科醫(yī)師還要通過ATLS考試，以后遇到重傷病人時，讓住院醫(yī)師知道什么時候該搶救，什么時候不該搶救，或者在急診室什么時候要給病人打開胸腔等，知道怎樣用標(biāo)準(zhǔn)化方法搶救病人。第二星期進(jìn)入臨床培訓(xùn)，由總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)。實習(xí)醫(yī)師主要任務(wù)是管理住院病人，值班時在病房，不值班的時候要去手術(shù)室，每周有1—2天要去門診，門診病人看完后必須經(jīng)過主治醫(yī)師過目修改。做完第一年住院醫(yī)師，通過第三部分美國醫(yī)師執(zhí)照考試，就發(fā)行醫(yī)執(zhí)照，可以自己開診所，但是只能看最簡單的病，不能在醫(yī)院管理病人。

二年級住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容基本和第一年的差不多，但工作難度比第一年有所增加，