糖尿病治療路徑

關(guān)于糖尿病治療路徑一、糖尿病定義二、糖尿病臨床表現(xiàn)三、糖尿病的診斷四、糖尿病的分型五、糖尿病并發(fā)癥六、糖尿病的“五駕馬車(chē)”七、糖尿病的治療路徑（一）各種檢查（二）控制血糖的治療（常用藥）

（三）與糖尿病有關(guān)系的治療

第2頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、糖尿病定義糖尿?。╠iabetesmellitus）是由多種病因?qū)е乱葝u素分泌或作用的缺陷，引起以高血糖為主要特征的代謝紊亂綜合征。糖尿病患者存在糖代謝紊亂，同時(shí)有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。血糖長(zhǎng)期控制不良可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者致死的主要原因。第3頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、糖尿病的臨床表現(xiàn)1、代謝紊亂癥候群：多尿、多飲、多食和體重減輕2、不典型癥狀：乏力、皮膚瘙癢、視物模糊、頭暈出汗等，或以并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)才發(fā)現(xiàn)糖尿病。

3、各種急、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)：如糖尿病酮癥、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等。

4、各種伴發(fā)疾病的表現(xiàn)。第4頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、糖尿病診斷

1、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致第5頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖測(cè)定：是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線(xiàn)索，應(yīng)注意腎糖閾。2、血糖測(cè)定：空腹、餐后2小時(shí)、睡前血糖、凌晨2點(diǎn)血糖和隨機(jī)血糖。3、尿微量白蛋白測(cè)定：有利于早期發(fā)現(xiàn)腎病。4、糖化血紅蛋白測(cè)定：反映4-12周血糖控制的情況。第6頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病胰島功能測(cè)定1、胰島素釋放試驗(yàn)2、C肽釋放試驗(yàn)（0、30、60、120、180分鐘）

3、谷氨酸脫羧酶抗體GAD—AB

4、胰島素細(xì)胞抗體ICA、

5、胰島素自身抗體IAA測(cè)定

6、空腹血糖低于7mmol/L時(shí)口服75g葡萄糖；血糖高者用2兩饅頭代替葡萄糖（饅頭餐試驗(yàn)）第7頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病診斷注意點(diǎn)1、在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確

2、急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查。

3、流行病學(xué)調(diào)查最好進(jìn)行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查，但是僅2小時(shí)血糖增高的糖尿病者會(huì)被遺漏第8頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的鑒別診斷1、其他原因所致的尿糖陽(yáng)性：腎糖閾降低；甲亢；胃空腸吻合術(shù)后；慢性肝病；藥物引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)。2、藥物對(duì)血糖的影響3、繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等第9頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、

糖尿病分型

按照臨床階段分型

正常血糖—正常糖耐量階段

高血糖階段

糖調(diào)節(jié)受損

糖尿病

按照病因分型

1型糖尿病

2型糖尿病

其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型

妊娠期糖尿病

第10頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病分型：與以往的不同

1、不再應(yīng)用胰島素依賴(lài)型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴(lài)型糖尿病（NIDDM）2、保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱(chēng)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示3、取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰?/p>

4、妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況

第11頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者稱(chēng)之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見(jiàn)任何程度的糖耐量異常產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷第12頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型

1、β細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線(xiàn)粒體基因突變致胰島β細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足

2、胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征

3、胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他

4、內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤及其他5、藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、

-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英鈉、

-干擾素

6、感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染

7、免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類(lèi)型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他

8、伴糖尿病的其他遺傳綜合征第13頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、感染等慢性并發(fā)癥：1、大血管病變：大、中動(dòng)脈硬化—可以引起冠心病、腦血管病、肢體外周動(dòng)脈硬化等。2、微血管病變：（1）糖尿病腎病（分Ⅴ期）Ⅰ期：腎小球?yàn)V過(guò)率升高，腎小球內(nèi)壓增高；Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或間歇性升高；Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，AER在20-200ug/min；Ⅳ期：臨床腎病，AER>200ug/min，尿蛋白總量

>0.5g/24h，可伴浮腫和高血壓；Ⅴ期：尿毒癥期。第14頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的急、慢性并發(fā)癥（2）視網(wǎng)膜病變：Ⅰ期：微血管瘤，出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出（以上三期為背景性視網(wǎng)膜病變）；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；Ⅴ期：機(jī)化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明（以上三期為增殖性視網(wǎng)膜病變）（3）糖尿病心肌?。嚎烧T發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。第15頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的急、慢性并發(fā)癥3、神經(jīng)病變：末梢神經(jīng)炎、自主神經(jīng)病變、神經(jīng)原性膀胱，性功能障礙等。4、眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病等。5、糖尿病足：在神經(jīng)血管病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生了足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽等病變。第16頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

六、糖尿病的治療最有效的控糖手段——“五駕馬車(chē)”

1、教育、

2、運(yùn)動(dòng)、

3、飲食、

4、監(jiān)測(cè)、

5、藥物第17頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）糖尿病教育1、健康教育可以提高2型糖尿病患者的治療依從性2、接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血紅蛋白值低于未接受教育的人群，數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查第18頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）糖尿病飲食治療

目標(biāo)：1、達(dá)到和維持理想血糖水平2、減少心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素3、提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食4、減少胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)5、維持合理體重原則：1、合理控制總熱量的攝入2、平衡膳食3、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡4、稱(chēng)重飲食、定時(shí)定量進(jìn)餐5、少食多餐，每日3-6餐第19頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制總熱量；計(jì)算理想體重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需總熱量（千卡）=理想體重×每公斤體重所需要的熱量平衡膳食：平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物放寬對(duì)主食類(lèi)食物的限制，減少單糖及雙糖食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%脂肪：<30%第20頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理膳食中的注意事項(xiàng)主食——粗細(xì)糧搭配，副食——葷素食搭配食鹽＜6克/天鈣的攝入在1000~1500mg/天應(yīng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)保證每日纖維在20-35克多飲水，限制飲酒第21頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）糖尿病運(yùn)動(dòng)治療益處：1、增加胰島素的敏感性2、有利于血糖的控制3、有利于減輕體重4、利于炎癥控制、疾病預(yù)防、心里健康總原則：1、順序漸進(jìn)2、量力而行3、持之以恒4、在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行事宜人群：1、病情控制溫定的2型糖尿病2、體重超重的2型糖尿病3、穩(wěn)定的1型糖尿病4、穩(wěn)定的妊娠期糖尿病不適宜人群：1、血糖>14---16mmol/l2、明顯得低血糖癥或者血糖波動(dòng)太大3、糖尿病急性代謝并發(fā)癥4、各種心腦腎嚴(yán)重并發(fā)癥第22頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)治療的時(shí)間、頻率及強(qiáng)度第23頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）

糖尿病的監(jiān)測(cè)·糖尿病管理中的重要手段之一可有效監(jiān)控病情變化和治療效果延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)有糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等中國(guó)2型糖尿病防治指南2009科普版第24頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖化血紅蛋白(HbA1C)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿第25頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿糖可作為血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿第26頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿蛋白和腎功能檢查微量白蛋白尿：早期糖尿病腎病診斷標(biāo)志是預(yù)示糖尿病腎病及其發(fā)展的重要指標(biāo)也是糖尿病并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素檢測(cè)指標(biāo)：

微量白蛋白尿：30～300mg/d→早期糖尿病腎病期

顯性白蛋白尿:：＞300mg/d→臨床糖尿病腎病期中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿第27頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠

血糖控制標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿第28頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童和青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)：較成人糖尿病標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬第29頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般成人避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖血糖控制目標(biāo)空腹血糖<7.8mmol/L負(fù)荷后2小時(shí)血糖<11.1mmo1/L中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿中國(guó)2型糖尿病防治指南2004第30頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病治療過(guò)程的現(xiàn)象somogyi現(xiàn)象即在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發(fā)現(xiàn)，但導(dǎo)致機(jī)體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。又音譯為“索莫基現(xiàn)象或蘇木杰現(xiàn)象”“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即無(wú)低血糖的情況下，于黎明時(shí)分（清晨3～9時(shí)）由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。第31頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（五）糖尿病藥物治療糖尿病口服藥治療1糖尿病注射藥物治療2傳統(tǒng)口服降糖藥DPP-4抑制劑胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑第32頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素促泌劑非胰島素促泌劑磺脲類(lèi)（1957年）格列奈類(lèi)（1997年）相繼問(wèn)世一代、二代、三代磺脲類(lèi)瑞格列奈（1997年）那格列奈（2000年）雙胍類(lèi)α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)苯乙雙胍（20世紀(jì)50年代）二甲雙胍（20世紀(jì)50年代）阿卡波糖、伏格列波糖（1990年)羅格列酮、吡格列酮(1997年）已淘汰易引起乳酸酸中毒糖尿病傳統(tǒng)口服降糖藥的分類(lèi)朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.1:1-2.第33頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的傳統(tǒng)口服降糖藥物種類(lèi)降低高血糖延緩碳水化合物吸收α糖苷酶抑制劑刺激胰島素分泌磺脲類(lèi);格列奈類(lèi)減少肝糖輸出二甲雙胍

減少外周胰島素抵抗格列酮類(lèi)NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第七版）第34頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天各類(lèi)藥物降糖療效NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共識(shí)OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008第35頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、

雙胍類(lèi)：二甲雙胍?優(yōu)點(diǎn)減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生罕見(jiàn)低血糖安全性高體重增加少對(duì)血脂有益減少大血管并發(fā)癥(UKPDS)?缺點(diǎn)乳酸酸中毒胃腸道反應(yīng)達(dá)到50%不耐受達(dá)到4%禁忌癥：

腎功能損害心衰需要藥物治療缺氧狀態(tài)第36頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能不全二甲雙胍以原形由腎臟排泄二甲雙胍在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒腎功能不全患者禁用二甲雙胍二甲雙胍血清肌酐水平

男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)

女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率<60ml/min2第37頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素增敏劑通過(guò)激活存在于肝臟、肌肉、脂肪組織中的PPARγ受體來(lái)提高胰島素的敏感性改善?細(xì)胞功能單藥或聯(lián)合其他藥物治療，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小對(duì)高密度脂蛋白及游離脂肪酸有益2、

噻唑烷二酮增敏劑類(lèi)第38頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

噻唑烷二酮類(lèi)：生物效應(yīng)●

加速脂肪細(xì)胞分化●增加游離脂肪酸的攝取及儲(chǔ)存；提高皮下脂肪的蓄積vs.內(nèi)臟脂肪●降低甘油三酯水平從而減輕胰島素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖攝取增加●不增加或輕微增加胰島素分泌，胰島素增敏劑第39頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天可能原因噻唑烷二酮類(lèi)的不良反應(yīng)——水鈉潴留水腫患者慎用心衰NYHA分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)密切監(jiān)測(cè)有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)心衰禁用心衰及其他心血管疾病慎用水鈉潴留水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重水鈉潴留！血管擴(kuò)張機(jī)制不明直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性激活腎小管的醛固酮敏感性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)通道第40頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、胰島素促泌劑發(fā)展歷程第一代SU第二代SU第三代SU20世紀(jì)50年代開(kāi)始用于臨床20世紀(jì)60年代開(kāi)始用于臨床20世紀(jì)90年代初期用于臨床20世紀(jì)90年代后期開(kāi)始用于臨床甲苯磺丁脲氯磺丙脲

格列本脲、格列齊特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰島素促泌劑

瑞格列奈那格列奈第41頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胰島素促泌劑：

磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、苯丙氨酸衍生物增加基礎(chǔ)/餐后胰島素水平依靠?細(xì)胞功能減少糖化血紅蛋白1%-2%用量磺脲類(lèi)：1—2次/天格列奈類(lèi)、苯丙氨酸衍生物：3次/天體重增加、過(guò)敏、低血糖第42頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（1）磺脲類(lèi)藥物禁忌癥

已知對(duì)該藥物有低血糖反應(yīng)DKA(酮癥酸中毒)1型糖尿病推薦的劑量范圍

格列美脲：1-4mgQD格列吡嗪控釋片：5-20mgQD格列苯脲：1.25-10mgQD或分次給藥調(diào)整劑量

如有需要每周一次(取決于作用機(jī)制)第43頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用的磺脲類(lèi)藥物第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）2.5mg/片，一日2次格列齊特（達(dá)美康）80mg/片，一日2次格列喹酮（糖適平）30mg/片，一日3次格列吡嗪（瑞易寧）5mg/片，一日1-2次第三代：格列美脲（亞莫利）1-2mg/片，一日1次第44頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）格列奈類(lèi)

瑞格列奈適應(yīng)癥

單一療法聯(lián)合其他口服藥治療用法用量藥片規(guī)格：0.5、1、2mg餐前服用：每次0.5-4mg,每日2、3次起始劑量未使用過(guò)口服藥：每餐前0.5mg使用過(guò)口服藥物：每餐前30分鐘1-2mg1-2周可見(jiàn)最大藥效第45頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

那格列奈D-苯丙氨酸衍生物刺激?細(xì)胞分泌胰島素

迅速持續(xù)時(shí)間短依賴(lài)葡萄糖水平餐時(shí)服用控制餐后高血糖及改善血糖控制減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)第46頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、α-葡萄糖苷酶抑制劑雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第47頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

a糖苷酶抑制劑特點(diǎn)延遲CHO消化、吸收餐時(shí)碳水化合物降低糖化血紅蛋白0.5%-1.0%餐時(shí)Tid胃腸脹氣肝酶升高（少見(jiàn)）DKA（酮癥酸中毒）、腸炎、結(jié)腸潰瘍第48頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、胰島素（1）胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖孕婦或哺乳期婦女2型糖尿病患者特殊情況短期應(yīng)用（酮癥酸中毒、高滲

性非酮癥性昏迷、乳酸性酸中毒,各種急性重癥感染等2型糖尿病患者口服藥物血糖控制不佳（繼發(fā)失效）新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降手術(shù)前后應(yīng)急狀態(tài)繼發(fā)性糖尿病第49頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）比較人胰島素和胰島素類(lèi)似物的作用特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010第50頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）胰島素分類(lèi)

動(dòng)物胰島素基因重組人胰島素胰島素類(lèi)似物

速效胰島素類(lèi)似物短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類(lèi)似物）按物種分類(lèi)按作用時(shí)間分類(lèi)第51頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天按作用特點(diǎn)分類(lèi)速效胰島素類(lèi)似物短效人胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物中效人胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物預(yù)混人胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素第52頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

按作用時(shí)間分類(lèi)短效胰島素（RI）起效15—60分鐘峰值2—4小時(shí)持續(xù)5—8小時(shí)諾和靈（諾和靈人胰島素）諾和靈R400iu/ml10ml支諾和靈R筆芯300iu/ml3ml支優(yōu)泌林（重組人胰島素）優(yōu)泌林R甘舒霖（重組人胰島素）甘舒霖R速效胰島素（超短效）起效10-15分鐘峰值1-2小時(shí)持續(xù)4-6小時(shí)諾和銳（門(mén)冬胰島素注射液）優(yōu)泌樂(lè)（重組賴(lài)脯胰島素）第53頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天中效胰島素（NPH）起效2.5-3小時(shí)峰值5-7小時(shí)持續(xù)13-16小時(shí)諾和靈N400iu/ml10ml支諾和靈N筆芯300iu/ml3ml支優(yōu)泌林N甘舒霖N四、預(yù)混胰島素諾和靈30R400iu/ml10ml支諾和靈30R筆芯300iu/ml3ml支諾和靈50R優(yōu)泌林70/30（精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液）甘舒霖30R40R50R諾和銳30（門(mén)冬胰島素30注射液）優(yōu)泌樂(lè)25蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混和注射液第54頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)效胰島素（PZI）起效3—4小時(shí)高峰8—10小時(shí)持續(xù)24—30小時(shí)來(lái)得時(shí)（甘精胰島素注射液）諾和平（地特胰島素）長(zhǎng)秀霖（重組甘精胰島素）第55頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素的補(bǔ)充療法胰島素的替代療法（4）胰島素的治療方法第56頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素補(bǔ)充治療----

口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療?白天口服降糖藥+睡前NPH或超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物

：改善空腹血糖第57頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充胰島素的建議

繼續(xù)使用口服降糖藥物

晚10點(diǎn)后使用中效(NPH)或長(zhǎng)效胰島素(Glargine/Detemir)

初始劑量為0.1-0.2

U/kg

監(jiān)測(cè)空腹血糖

3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4

U

空腹血糖控制在5-8

mmol/L(個(gè)體化)第58頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天?

胰島素替代治療

適應(yīng)癥-----內(nèi)生胰島功能極差-----口服藥治療無(wú)效/禁忌癥要求

-----符合生理模式40-50單位/日基礎(chǔ)+餐前大劑量第59頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素替代用量估計(jì)?

2型糖尿病0.8~

>

1.0

U

/

kg

/

日?

1型糖尿病

0.7~0.8

U

/

kg

/

日第60頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）胰島素治療的不良反應(yīng)?

常見(jiàn)–

低血糖反應(yīng)–

胰島素性水腫：胰島素促進(jìn)腎小管對(duì)鈉、水的重吸收

不必治療，4～6周自行恢復(fù)–

眼屈光不正：晶狀體和玻璃體內(nèi)滲透壓變化?

罕見(jiàn)–

皮下脂肪萎縮或肥大：輪換注射部位–

胰島素過(guò)敏：雜質(zhì)、魚(yú)精蛋白鋅

停用或脫敏第61頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性高胰島素血癥?

2型糖尿病病人，尤其是肥胖者的胰島素用量偏大，容易發(fā)生高胰島素血癥。?

對(duì)肥胖病人應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，最好與二甲雙胍或阿卡波糖合用，盡量減少胰島素劑量，同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)飲食控制和適當(dāng)?shù)腻憻?。?2頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、腸促胰素類(lèi)似物

和DPP-4抑制劑最近研究的2型糖尿病治療藥物-以腸促胰素系統(tǒng)為靶目標(biāo)葡萄糖存在時(shí)，腸道釋放胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴(lài)型促胰島素多肽（GIP）GLP-1促進(jìn)β細(xì)胞合成并釋放胰島素，抑制α細(xì)胞釋放胰高血糖素，減慢葡萄糖吸收入血，引起飽感迅速被二肽基肽酶4（DPP-4）分解，天然腸促胰素的治療作用有限解決天然腸促胰素局限性的2種方法：腸促胰素類(lèi)似物：模擬內(nèi)源性腸促胰素的生物學(xué)作用，但耐分解作用更強(qiáng)GLP-1激動(dòng)劑DPP-4抑制劑：減慢內(nèi)源性腸促胰素分解(亦稱(chēng)為DPP-4抑制劑)第63頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腸促胰島激素:GLP-1和GIP由遠(yuǎn)端消化道L細(xì)胞分泌(回腸和結(jié)腸)以葡萄糖依賴(lài)的模式促進(jìn)胰島素釋放以葡萄糖依賴(lài)的模式抑制胰高糖素分泌，從而抑制肝糖元輸出抑制胃的排空在動(dòng)物模型及離體人類(lèi)胰島中，能增強(qiáng)

細(xì)胞增殖和存活由近端消化道K細(xì)胞分泌（十二指腸）以葡萄糖依賴(lài)的模式促進(jìn)胰島素釋放在胰島細(xì)胞系中增強(qiáng)

細(xì)胞增殖和存活GLP-1GIP第64頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天GLP-1在人體中作用當(dāng)攝取食物時(shí)。。。?刺激胰島素分泌?抑制胰高血糖素分泌?減緩胃排空?改善胰島素敏感性?減少食物攝取長(zhǎng)期影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：促進(jìn)?細(xì)胞增殖和維持?細(xì)胞功能第65頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天GLP-1(DPP-4抑制劑

)的作用機(jī)制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)

葡萄糖依賴(lài)性的

葡萄糖依賴(lài)性的胰腺失活的GIP腸腸促胰素分DPP-4促胰素分解酶、二肽基肽酶4（DPP-4）DPP-4抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對(duì)葡萄的攝取第66頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25