糖尿病圍手術(shù)期的處理

關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期的處理第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿?。澜?1世紀(jì)大流行年

1994

1995

1996

2000

2010

2025

WHO2001T1DM

0.12

0.14

0.18

0.24

T2DM

0.99

1.18

1.57

2.16

總計(jì)

（億）1.10

1.25

1.32

1.75

2.40

2.99

第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者人數(shù)正在劇增(萬(wàn)人)第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行趨勢(shì)0%5%10%15%20%40歲-50歲-60歲-1993-19941995-19961998-1999中國(guó)IGT患病率調(diào)查第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者年輕化趨勢(shì)日漸明顯●中國(guó)糖尿病患者9240萬(wàn)人，中國(guó)已超越印度成為糖尿病第一大國(guó)●糖尿病年輕化趨勢(shì)明顯，糖尿病發(fā)病在30～45歲的“事業(yè)型”人士中增長(zhǎng)最快●數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)至少有25%的糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素而沒用。

11月14日是世界糖尿病日。第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的定義糖尿?。―M,

Diabetes

Mellitus）

是一種由遺傳與環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗和胰島素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)代謝障礙，以高血糖為標(biāo)志的慢性全身性內(nèi)分泌代謝疾病，長(zhǎng)期的高血糖易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥。糖尿病的發(fā)生兩個(gè)基本環(huán)節(jié)

胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病的發(fā)生（播放）第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（ＬＡＤＡ）和特發(fā)性（胰島素絕對(duì)不足）2型糖尿病：占95％（胰島素相對(duì)不足）其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠糖尿病第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義

Ⅰ型糖尿病自身絕對(duì)不能產(chǎn)生胰島素，因此需要終身使用外來(lái)胰島素治療；I型糖尿病一直被描述成一種自身免疫疾病——身體的免疫系統(tǒng)攻擊胰腺中的胰島細(xì)胞，并最終破壞它們制造胰島素的能力。

Ⅱ型糖尿病體內(nèi)胰島素是相對(duì)不足，因此起先可用藥物促進(jìn)人體胰島素的產(chǎn)生和作用，但其中半數(shù)以上終因長(zhǎng)期藥物刺激使人體胰島功能衰竭，而需用外來(lái)的胰島素治療。Ⅱ型糖尿病使用胰島素后，仍能再次撤掉胰島素。

第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損（糖尿病前期IGR或IGT）糖尿病病因分型2型糖尿?。赫?5％1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（ＬＡＤＡ）和特發(fā)性其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿?。旱?0頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷ADA(100g]FBS5.3(95]1hPBS10(180]2hPBS8.6(155]WHO(75g]FBS7.0(126]2hPBS11.1(200]第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制2型糖尿病病因：糖尿病基因候選、非候選單基因、多基因糖尿病相關(guān)基因ACE、ApoE年齡（歲）2030405060正常胰島素抵抗胰島素分泌減少遺傳環(huán)境肥胖飲食活動(dòng)Ｔ２ＤＭ第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制2型糖尿病危險(xiǎn)因素：肥胖老齡化體力活動(dòng)減少高熱量方便食品第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性并發(fā)癥及伴發(fā)病糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolarnonketotic

diabeticcoma）糖尿病乳酸酸中毒糖尿病急性感染（infection）肺部感染、膽道感染、尿路感染皮膚化膿性感染，敗血癥，膿毒血癥。皮膚真菌感染并化膿感染IV型肺結(jié)核第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的慢性并發(fā)癥

微血管病變腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W(wǎng)膜?。ㄊ鳎?/p>

大血管病變?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動(dòng)脈硬化（中風(fēng)）末梢血管病變(足壞疽)神經(jīng)病變（手腳麻木）第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性并發(fā)癥的危害

2型糖尿病患者與正常人群各類嚴(yán)重疾病的患病率比較

心腦血管疾病失明尿毒癥截肢3倍25倍17倍5-7倍第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者合并微血管病變患病率視網(wǎng)膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動(dòng)感受閾異常7%第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者合并大血管病變發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加2–3倍發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加2–4倍高血壓截肢的危險(xiǎn)增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)無(wú)癥狀需兩次測(cè)定，靜脈血漿血糖第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期服用降糖藥物，胰島β細(xì)胞功能的持續(xù)減退而出現(xiàn)口服降糖藥失效的問(wèn)題使用胰島素是糖尿病血糖達(dá)標(biāo)的有力武器。這樣不僅可降低血糖，更主要是能夠控制糖尿病的發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥。確診為2型糖尿病，應(yīng)及早接受短期強(qiáng)化胰島素注射治療。第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病治療教育監(jiān)測(cè)飲食控制第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病控制目標(biāo)理想良好較差血漿葡萄糖濃度空腹非空腹4.4—6.14.4—8.0<7.0<10.0>7.0>10.0HbAlc(%)<6.26.2—8.0>8.0血壓<130/80>130/80—<160/95>160/95體重指數(shù)(kg/m2)M<25F<24M<27F<26M>27F>26總膽固醇<4.5>4.5>6.0HDL—膽固醇>1.11.1—0.9<0.9甘油三脂<1.5<2.2>2.2HDL—膽固醇<2.52.5—4.4>4.5第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述（一）糖尿病患病率我國(guó)糖尿病患病率約9.7%，患病人數(shù)超過(guò)9240萬(wàn)糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會(huì)導(dǎo)致

代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)、死亡率高第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)

手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細(xì)胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內(nèi)源性致熱原)→刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn))→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過(guò)多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病患者急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿病：年老、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．術(shù)前血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在7.0mmol/L左右。餐后血糖控制在8.0mmol/L左右眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在13mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）術(shù)前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在7.qmmol/L以下小型手術(shù)且不需禁食*處理a.用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a.早、中短效；晚預(yù)混：．b．三餐短效加睡前中效c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）胰島素應(yīng)用

胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、術(shù)中處理需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～10.mmol/L，不宜低于4.0mmol/Ｌ或超過(guò)14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時(shí)一次

第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK：激化液)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）

短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為1.0u：3～4克）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR6u～8u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或5％葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml第44頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加4.術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素．4

～6u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治