重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)知識(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，PARENTERALNUTIRTION）胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，ENTERALNUTRITION

）營(yíng)養(yǎng)水平的評(píng)估具體實(shí)例第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義負(fù)平衡會(huì)導(dǎo)致重癥患者死亡率增加多臟器衰竭發(fā)生率增高上機(jī)病人脫機(jī)困難干擾組織修復(fù)，降低傷口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降營(yíng)養(yǎng)過剩加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)脂肪沉積、脂肪肝增加蛋白質(zhì)的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負(fù)擔(dān)第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)——機(jī)體能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：體重；H：身高；A：年齡

第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)——能量需求能量需求（/kg.d）休息狀態(tài)25-30Kcal輕體力活動(dòng)30-35Kcal中體力活動(dòng)35-40Kcal重體力活動(dòng)>40Kcal重癥病人能量需求25-45Kcal體重按照理想體重和實(shí)際體重的均值計(jì)算第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)——不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能特點(diǎn)每克營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化代謝產(chǎn)生的能量碳水化合物：4.17kcal蛋白質(zhì)：4.4kcal脂肪：9.3kcal不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的呼吸商RQ=VCO2/VO2

蛋白質(zhì)RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.0第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3、熱氮比1959年，F(xiàn)rancisMorre提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸入1g氮（即6.25g蛋白質(zhì)），需要同時(shí)提供628kJ（150kcal）的熱量。非蛋白熱、氮比（NPC/N）

125～150（kcal）：1（g）第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4、營(yíng)養(yǎng)支持原則每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)熱比：碳水化合物45%～55%脂肪55%～45%蛋白質(zhì)：1.2-1.8g/kg.d非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4、營(yíng)養(yǎng)支持原則優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃腸道功能是否紊亂（腹腔內(nèi)疾患）胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要有無腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天全胃腸外營(yíng)養(yǎng)第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天全胃腸外營(yíng)養(yǎng)要素常規(guī)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白熱卡脂肪蛋白質(zhì)含氮16%，無水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g，其它營(yíng)養(yǎng)成份1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種3.維生素：水溶性9種脂溶性4種第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天微營(yíng)養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達(dá)美維他利匹特第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)途徑PPN并發(fā)癥：血栓、化膿性血栓靜脈炎、液體外滲營(yíng)養(yǎng)液滲透壓：葡萄糖—5mOsm/g

氨基酸—10mOsm/g

電解質(zhì)—1mOsm/mEq

葡萄糖150g/L

氨基酸50g/L=1400mOsm/L

電解質(zhì)150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L滲透壓

第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間周-年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)指南A.S.P.E.N.總指南1.不能\不容許\不愿進(jìn)食足夠量食物以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。病人已經(jīng)或可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。2.PPN用于不能進(jìn)食或不能吸收經(jīng)口或經(jīng)管道提供的營(yíng)養(yǎng)，不適用CPN時(shí)。3.CPN適用于1周以上營(yíng)養(yǎng)支持的患者?；颊呤褂猛庵莒o脈受限，需要大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，PPN營(yíng)養(yǎng)支持的利大于弊。第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸道功能癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗表現(xiàn)：胃潴留（200ml）吸入肺炎

第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高滲糖的危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天脂肪制劑

-組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）

+等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（PH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0）脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-攜帶脂溶性維生素

-大小:0.6?m的乳劑

-10-30%

第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天中鏈甘油三酯（MCT）的優(yōu)點(diǎn)中鏈甘油三酯（MCT）能夠直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化，而長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）則需要逐步降解生成乙酰輔酶AMCT氧化供能迅速，更易從血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪寧

488kcal/250ml第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)-

供能高

-滲透作用小

-供給必需脂肪酸

-無利尿作用

-手術(shù)和創(chuàng)傷時(shí)主要的能源

-代謝后呼吸商比較低

-代謝與內(nèi)源脂肪相同缺點(diǎn)少數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生乳糜血癥輸注速度慢，250ml需要至少6h脂肪乳劑的優(yōu)缺點(diǎn)

第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

-1克氮=6.25克蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)中氮的含量占16%-氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量

-3-20%-分類:必需AA

非必需條件必需氨基酸制劑

第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓921mOsm）復(fù)方氨基酸3AA：肝病復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸

第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天樂凡命8.5%樂凡命250ml含氮3.5g，能量85Kcal無嚴(yán)重肝腎疾病的患者第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%。機(jī)體內(nèi)Gln的75%儲(chǔ)存于骨骼肌中，其余在肝臟中。Gln轉(zhuǎn)運(yùn)1/3的氨基酸和氮，是將氮源從骨骼肌轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)臟器官的主要載體。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前體、神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的合成前體Gln是胃腸道細(xì)胞代謝的重要原料。Gln缺乏將導(dǎo)致腸道屏障功能受損，引起胃腸道毒素和細(xì)菌移位腸外營(yíng)養(yǎng)制劑：力肽、萊美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：維沃（游離谷胺酰胺）第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天力太用量：丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g/kg/天力太?1.5–2.0ml/kg/天力太?100–140ml/70kg/天最大劑量：力太?2.0ml/kg/天規(guī)格：50ml、100ml玻璃瓶裝20%的高濃度輸液100ml含：20gL-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g丙氨酸

13.46g谷氨酰胺滲透壓

921mosmol/L第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三合一(全合一)

組成：葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質(zhì)微量元素維生素優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低減少線路操作

第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白質(zhì)18%）非蛋白熱卡為590kcal，氮3.8g卡文的非蛋白熱氮比為590∶3.8＝155∶1

第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天全合一優(yōu)點(diǎn)所有成分無菌混合自動(dòng)混合儀輸液時(shí)的操作減少管道和泵的費(fèi)用減少儲(chǔ)存簡(jiǎn)便,適合家庭PN葡萄糖和靜脈的耐受性增強(qiáng)適合應(yīng)用于液體受限的患者性價(jià)比可能更好第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重每日的出入量、血糖、氮平衡血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)血糖血清電解質(zhì)血脂血脂廓清試驗(yàn)肝、腎功

第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Ifthegutworks,useit!當(dāng)腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性；維持消化液和消化道激素的分泌保護(hù)腸粘膜屏障、防止細(xì)菌易位造成的腸源性感染更符合人體生理，直接營(yíng)養(yǎng)胃腸道第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導(dǎo)管、胃/腸造瘺等病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開始40～60ml/h，以后每24小時(shí)增加10ml/h若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，說明注入過快或量過大，需及時(shí)調(diào)整

第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類成分制劑EN水解蛋白為氮源的成分制劑氨基酸為氮源的成分制劑非成分制劑商品勻漿制劑整蛋白氮源的制劑組件制劑（蛋白質(zhì)、糖脂肪、維生素等）疾病導(dǎo)向型制劑嬰兒、肝、腎呼吸系統(tǒng)（高脂低糖）--瑞能低蛋白血癥—瑞高血糖代謝異常—瑞代第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天能全力&瑞代二者都是添加了膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）——來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進(jìn)入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和緩解便秘；減少與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；維持結(jié)腸功能正常；維持腸道屏障第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天瑞素、瑞高——整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天百普力、維沃——預(yù)消化百普力：短肽維沃：游離氨基酸容易被小腸細(xì)胞直接吸收利用適宜內(nèi)科早期危重營(yíng)養(yǎng)支持外科適應(yīng)癥強(qiáng)不適宜長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Eg：能全力主要營(yíng)養(yǎng)參數(shù)能量密度（1kcal/ml）蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)產(chǎn)熱占總熱量的百分率。高氮制劑蛋白質(zhì)熱量大于20%（16%）蛋白質(zhì)來源包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投給途徑管飼或口服，根據(jù)口味（管飼口服均可）第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

瑞高特點(diǎn)

Fresubin750MCTProductFeatureN:NPC1:100能量： 1500kcal/l能量分布： 20：35：45（蛋白質(zhì)：脂肪：糖）蛋白質(zhì)： 75g/l脂肪： 58g/lMCT33g/l碳水化合物： 170g/l第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天全營(yíng)養(yǎng)配方高氮熱比1：100高蛋白含量（為同體積標(biāo)準(zhǔn)配方的2倍）

可作為病人營(yíng)養(yǎng)支持的唯一來源加速氮平衡、特別適用高蛋白需求的病人

—低蛋白血癥

—高分解代謝

瑞高特點(diǎn)/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天高能量密度(1.5kcal/ml)高M(jìn)CT滲透壓低尤其適合能量需求高而液體入量受限患者更快吸收、更好的腸道耐受性代謝過程簡(jiǎn)單、更好的肝臟耐受直接被小腸粘膜吸收，更快供能避免高滲性腹瀉

瑞高特點(diǎn)/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/h）2030~4040~6060~80100125輸注量（ml）50010001500150015001500輸注時(shí)間（h）242424181512休息間隔（h）－－－6912瑞高

臨床適應(yīng)癥和用法用量預(yù)防和糾正低蛋白血癥燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激高代謝疾病術(shù)前和診斷前腸道準(zhǔn)備伴有脂肪吸收不良的營(yíng)養(yǎng)不良病人伴有肝膽功能異常的內(nèi)、外科病人老年病人20-30ml/kg/day第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

?瑞代是唯一符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和2002年歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦的糖尿病營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品?在營(yíng)養(yǎng)支持過程中使用瑞代，將減少血糖波動(dòng)對(duì)患者的危害瑞代特點(diǎn)第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天瑞代?

營(yíng)養(yǎng),但不升血糖,

降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天緩釋淀粉的吸收普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)瑞代第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

TPF-D可以作為患者的唯一營(yíng)養(yǎng)來源（管飼/造口）或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)來源（口服）TPF-D含膳食纖維，可作為長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)來源

臨床應(yīng)用第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天市售的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104癌癥及上呼吸機(jī)病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見問題Troubleshooting第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式——部分腸內(nèi)和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（Partialparenteralnutrition，PPN）第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天EN-PN聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能刺激GALT很難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)昂貴可能提高感染率很容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估人體測(cè)量學(xué)（anthrometry）體重體重改變體重指數(shù)皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指數(shù)肌酐身高比免疫功能第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)（anthrometry）第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1、體重（bodyweigh）

實(shí)際體重/理想體重（%）結(jié)果體重狀況＜80%消瘦80～90%偏輕90～110%正常110～120%超重＞120%肥胖第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1、體重體重改變（%）=(通常體重－實(shí)際體重)÷通常體重×100%時(shí)間中度體重喪失重度體重喪失1周1～2%＞2%1個(gè)月5%＞5%3個(gè)月7.5%＞7.5%6個(gè)月10%＞10%第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1、體重體重指數(shù)BMI（bodymassindex）＝體重（kg）/身高2（m2）

等級(jí)BMI值正常值18.5≤BMI＜25營(yíng)養(yǎng)不良Ⅰ級(jí)17.0～18.4營(yíng)養(yǎng)不良Ⅱ級(jí)16.0～16.9營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ級(jí)＜16第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2、皮褶厚度（skinfoldthickness）反映皮下脂肪含量三頭肌皮褶厚度（TSF）

tricepsskinfoldthickness測(cè)量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)以上2cm，以皮褶厚度計(jì)測(cè)量參考值：男性8.3mm，女性15.3mm

低于90%為異常第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白相關(guān)上臂圍：上臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測(cè)量上臂肌圍（armmusclecircumference）

AMC(cm)＝AC(cm)－3.14×TSF(cm)AMC參考值：男24.8cm,女21.0cm,＜90%為異常第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、生化和實(shí)驗(yàn)室檢查第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝臟18～20天轉(zhuǎn)鐵蛋白肝臟8～9天前白蛋白肝臟2～3天視黃醇結(jié)合蛋白肝臟12小時(shí)纖維結(jié)合蛋白肝臟及其他組織4～24小時(shí)第63頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2、肌酐身高指數(shù)（CHI）Creatinineheightindex：衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平