急腹癥與異位妊娠課件

急性腹痛2021/10/10星期日1第一節(jié)概述一、引起急性腹痛的常見疾?。ㄒ唬┫到y(tǒng)疾病急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃十二指腸穿孔、急性腸梗阻、膽道蛔蟲癥等。（二）泌尿系統(tǒng)疾病上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石、泌尿系感染等。

（三）婦科疾病宮外孕、急性輸卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)等。（四）心胸疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、下葉大葉性肺炎、干性胸膜炎等。2021/10/10星期日2急腹癥病變性質(zhì)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)病變性質(zhì)

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)炎癥1.腹痛為持續(xù)性并逐漸加重2.有全身炎癥反應(yīng)梗阻1.起病急，多為突發(fā)性2.疼痛劇烈，多為絞痛3持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇穿孔1.突發(fā)，疼痛迅速擴(kuò)散到全腹2.疼痛激烈為刀割樣3.腹膜刺激征明顯，舟狀腹、板狀硬4.氣腹征象：肺肝界消失2021/10/10星期日3出血1.持續(xù)性腹痛，開始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎癥刺激）2.腹膜刺激征，開始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎癥刺激）3.腹部移動性濁音（+）4.內(nèi)出血征象5.常伴發(fā)休克絞窄1.起病急2.持續(xù)性特通，陣發(fā)性加劇3.腹膜刺激癥狀逐漸加重4.腹部外形可能不對稱，腹部觸診可能觸及腫物5.常并發(fā)休克缺血1.發(fā)病突然2.逐漸出現(xiàn)腹膜刺激征

3.疼痛劇烈4.常有原發(fā)病原因2021/10/10星期日4二、臨床急診處理程序急癥處理的程序應(yīng)該是三個重要步驟：簡要收集資料→判定病情→采取急救措施。（一）臨床資料的收集1、一般情況：年齡、婚姻狀況

兒童：警惕腫瘤、闌尾炎、UTI、腸套疊、Meckel憩室炎；青少年：警惕闌尾炎、生殖道畸形（經(jīng)血潴留等）；成人：異位妊娠等。2021/10/10星期日52.病史與癥狀：主要癥狀：腹痛發(fā)病的緩急、性質(zhì)、持續(xù)性還是陣發(fā)性、嚴(yán)重程度、有無放射

突然發(fā)作（EP破裂、出血或扭轉(zhuǎn)）；逐漸（PID、局部缺血、梗阻）；銳痛（EP破裂、卵巢腫瘤破裂穿孔）；鈍痛（內(nèi)臟、未破裂EP、盆腔包塊）；絞疼（輸尿管結(jié)石）；彌漫性（腹膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥）；斷斷續(xù)續(xù)（腎絞疼、腸梗阻）；持續(xù)性（炎癥、血管損害、實性器官過度膨脹）。

2021/10/10星期日6疼痛的部位：下腹正中（流產(chǎn)、痛經(jīng)、腺肌癥）；側(cè)腹（EP、PID、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、闌尾炎、輸尿管結(jié)石）；雙側(cè)（PID）;轉(zhuǎn)移性（闌尾炎）。與呼吸及體位的關(guān)系，影響腹痛的一些因素。②伴隨癥狀

●發(fā)熱●消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、嘔血●心肺癥狀：胸悶、氣短、心悸●泌尿系癥狀：尿血、尿急、尿頻、尿痛●外生殖器癥狀：陰道出血、分泌物有異味2021/10/10星期日7③發(fā)病誘因和原因：飲食不潔、油膩飲食、暴飲暴食及酗酒；外傷；運(yùn)動后或性生活后(卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、黃體破裂)（3）既往史

①是否有蛔蟲癥、潰瘍病、膽結(jié)石、腹部手術(shù)史；以往有無類似發(fā)作②有無糖尿病、高血壓病史；長期及近期用藥史2021/10/10星期日8（3）月經(jīng)史：月經(jīng)周期關(guān)系：分為月經(jīng)中期（排卵期疼痛）、

月經(jīng)后期（黃體破裂出血）、月經(jīng)期（EM）和月經(jīng)后（PID）（4）婚育史：性生活情況，不孕情況

使用宮內(nèi)避孕器（IUD）或避孕藥（孕激素）婦女警惕EP。多性伴侶、早期性生活警惕PID、EP。不孕病史較長警惕異位妊娠EP.2021/10/10星期日92、體格檢查與輔助檢查（1）體格檢查要點(diǎn)

①一般情況：注意患者的表情、神態(tài)、營養(yǎng)狀況②有無皮疹、脫水、水腫、黃疸③體位:自主體位／被動體位／輾轉(zhuǎn)體位④生命體征，注意有無休克⑤心肺情況⑥腹部檢查應(yīng)注意2021/10/10星期日10視診：外形（膨隆、凹陷），胃型、腸型、胃腸蠕動波（幽門梗阻？腸梗阻？）觸診：壓痛、反跳痛和肌緊張（→腹膜炎體征→外科情況？）腫塊叩診：有無移動性濁音（→腹水？內(nèi)出血？）肝濁音界是否消失（→穿孔？）聽診：腸鳴音有無異常（活躍→胃腸炎？腸梗阻？消失：麻痹性腸梗阻？）⑦肛門、外生殖器及婦科檢查2021/10/10星期日11（2）必要的輔助檢查①化驗●血、尿、糞常規(guī)●血肝功（包括轉(zhuǎn)氨酶與膽紅素）、心肌酶、電解質(zhì)、血糖●血、尿淀粉酶（適用于懷疑胰腺炎的患者）、HCG、CRP、PCT②心電圖：適用于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者2021/10/10星期日12③影像學(xué)檢查●X線：立臥位腹平片和胸片（適用于懷疑胃腸穿孔、腸梗阻或肺炎患者）●腹部、盆腔B超檢查：重點(diǎn)檢查肝膽胰脾、雙腎、輸尿管及盆腹腔●CT檢查：適用于懷疑肝膽與胰腺疾患●血管造影：適用于懷疑腸系膜血管病患者2021/10/10星期日13④診斷性腹腔、后穹窿穿刺，腹水化驗⑤內(nèi)鏡檢查：腹腔鏡、宮腔鏡、消化道、泌尿系的內(nèi)窺鏡2021/10/10星期日14判斷：可能是什么臟器的疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)是熟悉兩個：一是病變部位的臟器定位；二是病變的特異性臨床特點(diǎn)常見的疾患：

急性胃炎、胃痙攣、急性胰腺炎、急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性心肌梗死、膽道蛔蟲癥、急性膽囊炎、右側(cè)輸卵管結(jié)石、腸蛔蟲癥、左側(cè)輸尿管結(jié)石、急性腸炎、腸痙攣、過敏性紫癜、上尿路結(jié)石、泌尿系感染、婦科疾患、急性盆腔炎、急性闌尾炎、缺血性腸?。c系膜下動脈）、腸易激綜合癥、缺血性腸病急性腸梗阻、糖尿病酮癥2021/10/10星期日15第二節(jié)常見疾病的識別急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎胃、十二指腸潰瘍泌尿系結(jié)石病因1.闌尾官腔阻塞

2.胃腸道疾病影響大量飲食，暴飲暴食、膽道梗阻、如結(jié)石或或等1.多合并膽囊結(jié)石

2.膽道蛔蟲3.誘因:進(jìn)食油膩食物或飽餐史既往潰瘍病史或慢性上腹痛病史，近期有活動癥狀1.上尿路結(jié)石：代謝性因素2：膀胱結(jié)石中以磷酸鎂銨結(jié)石較多2021/10/10星期日16臨床癥狀1.典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2.可伴有惡心嘔吐，時有腹瀉

3.常有發(fā)熱，體溫38℃左右急性上腹痛，多為持續(xù)性；可向腰背部放射；伴有腹脹惡心嘔吐突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射；可伴有惡心嘔吐發(fā)熱黃疸突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速向全腹擴(kuò)展，可向肩胛放射可伴惡心嘔吐；發(fā)病初期無發(fā)熱，以后可出現(xiàn)1.腎輸尿管結(jié)石：腎絞痛；血尿、梗阻以上部位積水，泌尿系感染2.膀胱結(jié)石：尿痛排尿障礙3.尿道結(jié)石：尿痛、尿流變細(xì)呈點(diǎn)滴，可有血尿和膿尿2021/10/10星期日17急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎胃十二指腸穿孔泌尿系結(jié)石體征1.右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛2.肌緊張及反跳痛3.闌尾周圍膿腫體征：右下腹右壓痛性包塊、邊界不清、固定4.閉孔內(nèi)肌試驗、結(jié)腸充氣試驗陽性1.多數(shù)右上腹壓痛，嚴(yán)重可有明顯壓痛肌緊張反跳痛2.多半有腹脹腸鳴音減弱或消失3.格雷特納征或庫倫征陽性4.膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸1.右上腹壓痛伴肌緊張及反跳痛2.墨菲征陽性3.肝區(qū)叩痛陽性4.穿孔時可有彌漫性腹膜炎體征1.板狀腹有明顯腹膜刺激征壓痛仍以上腹為重2.肝濁音界縮小或消失3.腸鳴音減弱或消失多正常，絞痛發(fā)作時，肋脊角有壓痛及局部肌緊張2021/10/10星期日18輔助檢查1.血常規(guī)2.B超優(yōu)勢可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫形成1.血常規(guī)2.血尿淀粉酶升高3.血生化：轉(zhuǎn)氨酶升高、血鈣降低、電解質(zhì)紊亂4.腹部B超與CT1.血常規(guī)2.血生化：肝功損害或黃疸3.B超：膽囊增大、囊壁增厚呈雙邊征，可見膽囊結(jié)石或膽道中蠕動的蛔蟲體1.立位腹透或腹平片：膈下游離氣體2.腹腔診斷穿刺可抽出為內(nèi)容消化液1.尿常規(guī)2.B超3.泌尿系X平片：4.排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。2021/10/10星期日19急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎胃十二指腸潰瘍泌尿系結(jié)石診斷1.轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。2.查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，肌緊張反跳痛，闌尾周圍膿腫體征：右下腹有壓痛性包塊、邊界不清、固定，閉孔內(nèi)肌試驗、結(jié)腸充氣試驗陽性。3.輔助檢查：白細(xì)胞升高伴核左移，腹部B超腫大闌尾或者膿腫形成。1.病史：有膽道疾病、大量飲酒暴飲暴食史等2.典型癥狀：急性持續(xù)性劇烈上腹痛，可向腰背部放射3.體征：上腹壓痛、肌緊張和反跳痛；腹脹腸鳴音減弱或消失；Grey-Tumei征；黃疸4.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞升高及核左移；血尿淀粉酶升高；B超可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，膿腫等。1.病史：進(jìn)食油膩食物或飽餐史，膽囊結(jié)石或膽道蛔蟲史2.癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛向右肩背放射。惡心嘔吐發(fā)熱黃疸3.查體：右上腹壓痛肌緊張反跳痛，墨菲征陽性，肝區(qū)叩痛陽性4.輔助檢查：WBC增高，血生化肝功損害B超膽囊增大等1.病史:潰瘍病或慢性上腹痛病史近期有活動癥狀2.癥狀：突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速向全腹擴(kuò)展，可向肩胛放射可伴惡心嘔吐及發(fā)熱3.查體：板狀腹有明顯腹膜刺激征壓，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失4.輔助檢查：X線透視膈下游離氣體，腹腔診斷穿刺可抽出為內(nèi)容消化液1..腎輸尿管結(jié)石：腎絞痛；血尿、梗阻以上部位積水，泌尿系感染。尿化驗紅細(xì)胞增多，X線多顯示結(jié)石，B超能確認(rèn)結(jié)石是否在尿路中2.膀胱結(jié)石：膀胱刺激征，尿檢紅細(xì)胞及膿球，X線B超3.尿道結(jié)石：尿痛、尿流變細(xì)呈點(diǎn)滴，可出現(xiàn)血尿膿尿。尿道探子檢查，直腸指診，X線攝片有助檢查2021/10/10星期日20第三節(jié)常見外科疾病的處理一.急性胰腺炎

禁食、補(bǔ)液、抑酸、抗感染、導(dǎo)瀉、利膽與胃腸減壓二.急性闌尾炎

抗感染、早期接受手術(shù)治療

三.急性膽囊炎

單純型者可先非手術(shù)治療：解痙，抗感染；化膿性和壞疽性應(yīng)及時手術(shù)治療。治療措施：①臥床，控制飲食②解痙止痛③有效抗生素④消炎利膽⑤予靜脈輸液、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡四.胃及十二指腸穿孔

禁食、胃腸減壓、抗感染。手術(shù)治療為主五.泌尿系結(jié)石

一般處理原則解痙、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染2021/10/10星期日21婦科急腹癥2021/10/10星期日22婦科急腹癥主要分類與妊娠相關(guān)：異位妊娠(EP)、自然流產(chǎn)（難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等）、宮內(nèi)孕合并黃體出血。非妊娠相關(guān)的婦科疾患：盆腔炎癥性疾?。≒ID）、子宮內(nèi)膜異位癥（EM）、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂、出血、附件扭轉(zhuǎn)、帶蒂子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)、排卵痛、原發(fā)痛經(jīng)、生殖道畸形。2021/10/10星期日23

婦科急腹癥多數(shù)發(fā)生在生育年齡婦女，兒童、青少年和絕經(jīng)后婦女比較少見。

根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)315例急腹癥患者的分析：以腹腔內(nèi)出血疾病占大多數(shù)（91.7%），其次為感染性疾?。?.0%），肌瘤并發(fā)癥（2.2%）和其他疾病（1.3%）。

EP、黃體破裂、PID、卵巢扭轉(zhuǎn)（卵巢良性腫瘤、卵巢輸卵管包塊、過度刺激的卵巢、甚至是正常卵巢），是常見婦科急腹癥的前5位2021/10/10星期日24其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會因為失血過多而死亡。2021/10/10星期日25婦科急腹癥的診斷一、病史：一般情況、發(fā)病情況、伴隨狀況二、體查：1、生命體征：測體溫、脈搏、呼吸、血壓、必要時測站立位的血壓。2、全身情況：皮膚有無蒼白、濕冷、表情冷漠等低血容量癥象。注意患者體位3、腹部檢查：注意腹部外形、肌緊張、壓痛、反跳痛、移動性濁音及腸鳴音。三、婦科檢查：注意處女膜有無閉鎖。陰道內(nèi)有無積血，尿道口、陰道、宮頸有無膿性分泌物，宮頸是否著色，宮頸口是否松弛，有無組織堵塞有無舉痛和搖擺痛，后穹窿是否飽滿，檢查子宮的位置、大小、表面是否光滑、活動度有無壓痛、雙側(cè)附件有無包塊，軟硬度和活動度，附件有無增厚及壓痛。

2021/10/10星期日26輔助檢查

一、實驗室檢查：BR、HCG、P、PCT、CRP、UR、尿道口、陰道、宮頸口的分泌物培養(yǎng)：二、超聲波檢查：可提示宮內(nèi)孕、宮外孕、腹、盆腔包塊、盆腔炎、進(jìn)行闌尾炎、盆腹腔積液等三、后穹窿穿刺：抽出血液、膿性液體、巧克力樣液體、清亮液體四、診斷性清宮：診刮病檢及HCG變化2021/10/10星期日27五、CT及MRI檢查：假如診斷困難，腹盆CT有助于診斷。六、觀察或試驗性治療：診斷不明，如疑黃體破裂等可先輸液支持治療；疑炎癥等先抗感染治療，但必須密切觀察，隨時做出正確的診斷處理七、腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是診斷和治療婦科急腹癥一種有效、實用、微創(chuàng)的方法。2021/10/10星期日28四種疾病的臨床特點(diǎn)

異位妊娠卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫破裂急性盆腔炎

2021/10/10星期日29異位妊娠2021/10/10星期日30定義definition受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)生率約1％，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。發(fā)生率近年上升趨勢明顯。2021/10/10星期日31異位妊娠的發(fā)生部位1、輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％

6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％2021/10/10星期日32第一節(jié)輸卵管妊娠病因etiology輸卵管炎癥(主要病因)

⑴輸卵管黏膜炎一淋菌、沙眼衣原體

⑵輸卵管周圍炎一流產(chǎn)、產(chǎn)后感染

結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎一結(jié)核桿菌輸卵管手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗盆腔腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥2021/10/10星期日33慢性輸卵管炎2021/10/10星期日34輸卵管發(fā)育不良或畸形2021/10/10星期日352021/10/10星期日36輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥2021/10/10星期日37盆腔腫瘤壓迫或牽引2021/10/10星期日38輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠2021/10/10星期日39多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血輸卵管妊娠流產(chǎn)2021/10/10星期日40多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，多發(fā)生在孕12-16周。輸卵管妊娠破裂2021/10/10星期日41輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收?；蚍磸?fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連。陳舊性宮外孕2021/10/10星期日42輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。繼發(fā)性腹腔妊娠2021/10/10星期日432021/10/10星期日442021/10/10星期日45輸卵管妊娠時孕卵的著床部位著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂著床于粘膜皺襞間常穿破管壁2021/10/10星期日46輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn)。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價值）輸卵管妊娠的子宮變化2021/10/10星期日47鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。A-S反應(yīng)2021/10/10星期日48臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:

停經(jīng)

腹痛陰道流血

暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查2021/10/10星期日49停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊、血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。癥狀2021/10/10星期日50一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ml)

腹部包塊盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮有漂浮感體征2021/10/10星期日51雙合診2021/10/10星期日52妊娠實驗孕酮測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查輔助檢查2021/10/10星期日53測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，翻倍間隔時間長。HCG倍增大于七天異位妊娠可能性大，倍增間隔小于1.4日，異位妊娠的可能性小。?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助診斷—妊娠實驗2021/10/10星期日54孕酮測定

輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在10-25ng/ml之間。如果血清孕酮值大于25ng/ml，則異位妊娠幾率小。但異位妊娠活胎除外。如果孕酮值小于5ng/ml，考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。2021/10/10星期日55超聲診斷。B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診。宮腔內(nèi)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）——誤診為宮內(nèi)妊娠。B超對診斷異位妊娠有價值。血HCG大于2000IU/L，陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時，異位妊娠診斷基本成立。輔助診斷—B超2021/10/10星期日56陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在輔助診斷—陰道后穹隆穿刺2021/10/10星期日57異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別。可能孕囊小而漏診，可能輸卵管擴(kuò)張和顏色改變而誤診。輔助診斷—腹腔鏡檢查2021/10/10星期日58目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。診斷性刮宮，組織送病檢：切片中見到絨毛——宮內(nèi)妊娠僅見蛻膜未見絨毛——異位妊娠輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查2021/10/10星期日59診斷癥狀體征輔助檢查2021/10/10星期日60輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿?021/10/10星期日61輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/

–

–/

血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––2021/10/10星期日62治療藥物治療化學(xué)藥物治療中藥治療手術(shù)療法根治手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)2021/10/10星期日63化學(xué)藥物治療條件：⒈無藥物治療禁忌癥⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、 ⒋無明顯內(nèi)出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:治療機(jī)制抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。①M(fèi)TX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監(jiān)測：ⅰ

治療第4、7天測血β-HCG，若下降<15%,重復(fù)治療。每周復(fù)查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中藥治療活血化瘀，消癥

㈡藥物療法2021/10/10星期日64指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者(血HCG大于3000IU/L或者持續(xù)升高、有胎心搏動、附件區(qū)包塊大等）隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者

（三）手術(shù)療法2021/10/10星期日652021/10/10星期日662021/10/10星期日672021/10/10星期日68

（1）適應(yīng)癥①有生育要求女性。②對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術(shù)方式①妊娠物擠出術(shù)（傘部）②輸卵管切開取胚術(shù)（壺腹部）③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）保守手術(shù)2021/10/10星期日69持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)繼續(xù)生長再次發(fā)生出血，腹痛等。

參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療。（2）術(shù)后一日血HCG水平下降小于50%或術(shù)后12日血HCG下降

<10%

（3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴(yán)重的有內(nèi)出血的表現(xiàn)。持續(xù)性異位妊娠2021/10/10星期日70輸卵管妊娠手術(shù)輸卵管妊娠手術(shù)方式取決于孕囊所在的部位及輸卵管的破裂。2021/10/10星期日71輸卵管切開術(shù)適用于：

1輸卵管妊娠所致包塊不大，且未破裂。

2輸卵管妊娠破口小。

3輸卵管妊娠流產(chǎn)。2021/10/10星期日72手術(shù)步驟（無論開腹或腹腔鏡操作相同）清除腹腔內(nèi)積血，仔細(xì)清洗腹腔。輸卵管系膜注血管收縮劑，縱形切開輸卵管，長度可達(dá)孕囊的兩端。取凈妊娠組織和血塊，然后予生理鹽水沖洗管腔，止血。輸卵管創(chuàng)面可敞開，粘膜層外間斷或連續(xù)縫合。為了防止縫合輸卵管狹窄，可放置輸卵管導(dǎo)管。2021/10/10星期日73輸卵管修復(fù)再造術(shù)輸卵管妊娠的孕囊不大，未破裂或破口較小，或輸卵管妊娠流產(chǎn)無活動性出血。對側(cè)已切除，無子女，希望生育者。孕囊種植的部位距宮角至少2cm。再造的輸卵管至少保留4cm長。2021/10/10星期日74手術(shù)步驟開腹清胎：縱向切開輸卵管，清除病灶。縫合：縫合漿肌層，不縫合粘膜層。術(shù)中注意：打結(jié)松緊適度，不宜過緊。止血充分，輕柔。全程濕潤。盡量保留傘端。解剖對位。2021/10/10星期日75根治手術(shù)（1）適應(yīng)癥①無生育要求的女性。②輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

輸卵管妊娠部位破口較大，可行輸卵管部分或全部切除。（2）處理措施積極糾正抗休克同時，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時控制出血，并加快輸血、輸液，然后手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。對輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)。手術(shù)應(yīng)作患側(cè)子宮角部楔形切除+患側(cè)輸卵管切除。2021/10/10星期日76手術(shù)步驟由外向內(nèi)側(cè)切除（直接切除）首先結(jié)扎并切斷的是卵巢漏斗韌帶。由內(nèi)向外切除（反向切除）首先結(jié)扎并切斷的是輸卵管峽部。然后緊貼輸卵管，逐步結(jié)扎并切斷輸卵管系膜。2021/10/10星期日77切除卵管開窗取胚2021/10/10星期日782021/10/10星期日79穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥物（MTX)。切除輸卵管。腹腔鏡2021/10/10星期日80第二節(jié)其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠2021/10/10星期日812021/10/10星期日82受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:7000~1:50000。診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)輸卵管正常胚泡位于卵巢組織內(nèi)卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連胚泡壁上有卵巢組織。

臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前很難確診；術(shù)中探查易誤診為黃體破裂，須常規(guī)病理檢查。治療方法：以手術(shù)為主卵巢妊娠2021/10/10星期日83妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率：1:15000。分類：原發(fā)性腹腔妊娠：①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等的可能性。繼發(fā)性腹腔妊娠：往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。治療方法：剖腹取胎，胎盤的處理要特別慎重！腹腔妊娠2021/10/10星期日84剖腹取胎，胎盤的處理要特別慎重！1）胎盤附著于大網(wǎng)膜表面，可切除部分大網(wǎng)膜，同時取出胎盤。2）胎盤小部分位于臟器表面，在不影響該臟器功能的同時，行部分臟器切除，如部分小腸切除術(shù)，同時一并取出胎兒。3）胎盤位于重要的器官（如肝、腸系膜根部）或大血管的表面時，如果強(qiáng)行剝離胎盤可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，因此取出胎兒后可將胎盤留置腹腔，胎盤大多能逐漸吸收（但應(yīng)注意凝血功能），如果發(fā)現(xiàn)感染、粘連或腸梗阻，可在胎兒取出后2-3個月后開腹取胎盤4）胎兒死亡，胎盤血液循環(huán)停止，可考慮取出胎兒的同時，取出胚盤。由于MTX可能使胎盤組織迅速壞死，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如毒血癥，嚴(yán)重者可危及患者生命，因此，嚴(yán)禁使用MTX。治療方法2021/10/10星期日85受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見：1:18000。診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦檢示在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物治療：確診后刮宮術(shù)。術(shù)前—做好輸血準(zhǔn)備；MTX治療；子宮動脈栓塞；髂內(nèi)動脈結(jié)扎；全子宮切除。宮頸妊娠2021/10/10星期日86子宮殘角妊娠子宮殘角為先天性發(fā)育畸形。受精卵于子宮殘角內(nèi)著床并發(fā)育，多發(fā)生初產(chǎn)婦。治療：確診后及早手術(shù)，切除殘角子宮。若為活胎，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)，然后切除殘角子宮。2021/10/10星期日87子宮殘角Ⅰ型：有官腔及內(nèi)膜，與正常子宮相通。

Ⅱ型：有宮腔及內(nèi)膜，與正常子宮不相通。

Ⅲ型：無官腔及內(nèi)膜，與正常子宮不相通，無月經(jīng)，一般無癥狀。2021/10/10星期日88剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率上升，有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。治療原則：去除病灶，保留子宮，保存生育力。個體化。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠2021/10/10星期日89CSP是孕卵植入前前次剖宮產(chǎn)切口纖維組織內(nèi)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)：腹痛，陰道流血診斷：B超—首選陰道及腹部聯(lián)合檢查可清晰地發(fā)現(xiàn)侵入肌層的妊娠囊。可測量子宮前壁下截與膀胱之間的厚度，甚至可見肌層不連續(xù)。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠2021/10/10星期日90種植表淺，妊娠囊向?qū)m腔生長，易發(fā)生前置胎盤及部分胎盤植入絨毛植入瘢痕深肌層，并向膀胱方向侵入。生長方式2021/10/10星期日911.MTX（全身治療更適用于羊膜囊植入較淺的患者）2.子宮動脈栓塞術(shù)后結(jié)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)（大大降低子宮切除風(fēng)險，可縮短住院時間，但費(fèi)用較為昂貴）3.宮腔鏡下病灶及瘢痕電切術(shù)（適用于妊娠囊完全或大部分凸向?qū)m腔的患者單純這樣操作風(fēng)險大，須在B超或腹腔鏡配合下進(jìn)行，術(shù)中除了可清除病灶還可以縫合修補(bǔ)子宮瘢痕薄弱出，病灶植入較深者也適合。4.腹腔鏡下手術(shù)（適用于妊娠囊向膀胱方向生長的且血液動力學(xué)穩(wěn)定）5.經(jīng)腹病灶切除術(shù)或全子宮切除術(shù)1）適用于漏診漏治或保守治療中或刮宮時出現(xiàn)出血、腹痛加劇、血液動力學(xué)不穩(wěn)定等急腹癥表現(xiàn)患者2）子宮切除與否依患者的病情緩急、生育要求、病灶侵蝕程度決定6.經(jīng)陰道子宮瘢痕病灶切除術(shù)該手術(shù)相對出血少、微創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)，但對術(shù)者需有良好的陰道操作經(jīng)驗。步驟：經(jīng)陰道分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，充分暴露子宮下截，于凹陷或包塊出切開，吸盡組織物，無殘留的情況下縫合子宮下段及陰道切口。治療方案2021/10/10星期日92可能同時兼有宮內(nèi)妊娠及異位妊娠的雙重特征。四聯(lián)征：腹痛、腹膜刺激征、附件包塊及子宮增大治療：一旦確診，患者如果有生育要求，應(yīng)立即行手術(shù)治療宮外妊娠。手術(shù)注意：

1）不能使用單極電刀2）盡量少帶電操作，雙極電凝功率不宜太大，電凝時間力求縮短3）可采用異位妊娠局部套扎的方法，清除妊娠組織時最好用超聲刀切開輸卵管。特別是對于間質(zhì)部妊娠時，套扎方法對宮內(nèi)妊娠影響更小，且出血更少。4）盡量減少對子宮的接觸。5）沖洗盆腔時必須用溫?zé)岬纳睇}水，以免冷刺激誘發(fā)子宮收縮。6）盡量縮短手術(shù)時間（50分鐘內(nèi)為好），用超聲刀行病灶局部切除或患側(cè)輸卵管切除，盡量多留輸卵管的峽部，以減少對子宮的刺激，同時也可避免對卵巢固有韌帶的熱損傷而影響卵巢血供。7）氣腹壓力＜13mmHg（不易呼吸性酸中毒），術(shù)畢充分吸出腹腔內(nèi)CO2，以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠2021/10/10星期日93定義：受精卵種植在潛行于子宮壁內(nèi)部分的輸卵管間質(zhì)部內(nèi)發(fā)育形成的妊娠。接受子宮及卵巢的雙重血供，血運(yùn)豐富。治療：手術(shù)治療。手術(shù)方式：1）線形切開取胚術(shù)，適用于包塊直徑小于3cm或包塊外突不明顯，不易套扎的患者2）輸卵管套扎法：適用于可套扎的各種大小包塊，尤其是3cm以上易大出血的包塊，但可能在套扎線以下殘留異位妊娠組織。充分暴露基層部，徹底清除可能殘留的妊娠物后，再行套扎或縫合止血可大大減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。3）楔形切除宮角部：直接用電刀或超聲刀楔形切除包塊或部分宮角，但其出血較多，且影響子宮正常形態(tài)，現(xiàn)不推薦。4）對于已破裂大出血的間質(zhì)部妊娠，應(yīng)在抗休克、加強(qiáng)宮縮的同時進(jìn)行手術(shù)，如能套扎，則可明顯減少出血，酌情縫合或?qū)m角楔形切除。如不能套扎，應(yīng)盡快清楚妊娠組織，立即縫合止血，必要時行宮角楔形甚至切除子宮。腹腔鏡技術(shù)不熟練者，建議直接開腹手術(shù)。間質(zhì)部妊娠2021/10/10星期日94定義：首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)切除或保守性治療（手術(shù)或者藥物）后，再次發(fā)生異位妊娠，隨著異位妊娠的增多，發(fā)生率也增多。注意：1：異位妊娠發(fā)生在同側(cè)，建議該輸卵管切除，如無生育要求，建議對側(cè)結(jié)扎。2：三次以上的異位妊娠，無論有無生育要求，建議切除患側(cè)輸卵管，結(jié)扎對側(cè)輸卵管，有生育要求者，建議術(shù)后予以IVF-ET治療。

3：即使符合藥物治療條件但有生育要求，建議盡早腹腔鏡手術(shù)，因為藥物治療時間長，輸卵管內(nèi)包塊長期壓迫輸卵管，可以造成輸卵管阻塞粘連，功能障礙。有報道有兩年未吸收。

4：常規(guī)用抗生素治療。

5：避孕時間三-六個月，再次妊娠時對輸卵管評估。重復(fù)異位妊娠2021/10/10星期日95

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)因素

瘤蒂長：游離,活動度大 中等大?。杭s7－10cm

重心偏的腫瘤 體位改變2021/10/10星期日96卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛突發(fā)一側(cè)下腹劇疼，陣發(fā)性加重，與體位改變有關(guān)。伴隨癥狀

伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。

伴腰疼可能有卵巢腫瘤的病史輔助生育技術(shù)、促排卵2021/10/10星期日97體征

急性痛苦面容，血壓正常

腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無。

體查：子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛明顯。輔助檢查

B超示附件區(qū)腫物。2021/10/10星期日98病理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻→腫瘤充血腫瘤壞死血管破裂→動脈受阻→破裂瘤體增大感染瘤內(nèi)出血