系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療決策

關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療決策治療前準(zhǔn)備首先必須明確下列問(wèn)題，然后確定治療方案：1.病人是否滿足系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)?a.如果不滿足，病人活檢標(biāo)本滿足盤狀狼瘡或亞急性皮膚狼瘡嗎?

如果不滿足，能否臨床擬診為SLE?b.如果滿足，是否排除了相關(guān)的疾病(如混合結(jié)締組織病、硬皮病、皮肌炎)?2.如果病人為SLE，則重要器官是否有病變?如果無(wú)，則病人是否為

“輕型SLE”?3.病人最符合何種亞型?是否有疾病的特殊表現(xiàn)(如抗磷脂綜合征、

干燥綜合征、癲癇、并發(fā)纖維肌瘤)?4.判斷疾病的炎癥活動(dòng)程度。第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLE治療三原則

SLE目前還沒(méi)有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)病人達(dá)到病情的完全緩解。

1.強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，因?yàn)榻M織臟器中

的活動(dòng)性損害，經(jīng)過(guò)治療往往可以逆轉(zhuǎn)，而慢

性病理?yè)p害則不可逆。

2.SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)

根據(jù)病情的輕重程度，實(shí)行個(gè)體化治療方案。

3.掌握好風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要明白藥物給病

人帶來(lái)的生機(jī)，又要清楚藥物的毒副反應(yīng)。

第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞臨床型SLE的治療

僅有血清學(xué)檢查異常，無(wú)SLE臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)無(wú)異常，或腎活檢為I或II型改變者，不用激素等免疫抑制劑，應(yīng)密切追蹤病情發(fā)展。

第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天輕型SLE的治療

一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動(dòng)，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過(guò)敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無(wú)明顯內(nèi)臟損害者。可用：

1非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎；

2羥氯喹200mg，每日1-2次控制皮疹和減輕光敏感；必要時(shí)可加用反應(yīng)停（小劑量開(kāi)始）

3可加用小劑量激素；

4必要時(shí)在權(quán)衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。輕型SLE可因過(guò)敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。

第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療

已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療，分兩個(gè)階段:誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。

誘導(dǎo)緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)）注意過(guò)分免疫抑制的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。

多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過(guò)半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。

第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療

糖皮質(zhì)激素

治療SLE的基礎(chǔ)藥物，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進(jìn)展。由于病情和病人對(duì)激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要根據(jù)實(shí)際情況而確定。一般地，潑尼松劑量1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)始以每1-2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢，病情穩(wěn)定后盡可能過(guò)度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的潑尼松劑量盡量每日小于10mg。第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療環(huán)磷酰胺

是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

由于各人對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對(duì)藥物的耐受性有所差別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，掌握好劑量和沖擊間隔期。

第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療

標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月1次。多數(shù)病人6～12個(gè)月可以緩解病情而進(jìn)入鞏固治療階段。也有學(xué)者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，主要針對(duì)病情危重者，并在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療

白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義，治療中注意避免白細(xì)胞過(guò)低，一般要求白細(xì)胞計(jì)數(shù)低谷時(shí)不小于3.0×109/L。 環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開(kāi)始下降，7～14天至低谷，21天左右恢復(fù)正常。 因此，對(duì)于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測(cè)。

第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療

除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害。 少見(jiàn)遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）：Baltus等長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CTX總劑量超過(guò)30g時(shí)，CTX治療病人惡性腫瘤的發(fā)生率對(duì)照組高10%，而總劑量10g以內(nèi)者，則幾乎是安全的，總劑量超過(guò)100g時(shí)，發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會(huì)更大。 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長(zhǎng)期口服環(huán)磷酰胺治療者常見(jiàn)，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見(jiàn)。

第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療硫唑嘌呤

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)損害、皮疹等較好。還可起到激素遞減劑的作用。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對(duì)硫唑嘌呤過(guò)敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會(huì)出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。

第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療甲氨蝶呤

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長(zhǎng)期用藥耐受性較佳。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。劑量10-15mg，每周1次。 主要副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見(jiàn)甲氨蝶呤肺炎。

第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療其它免疫抑制劑

MMF（驍悉）：沒(méi)有性腺抑制

環(huán)孢素A：顯著的降尿蛋白作用，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)容易復(fù)發(fā)來(lái)氟米特：第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療鞏固治療

目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無(wú)病狀態(tài)，此期間每三個(gè)月復(fù)查一次是必要的。

激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時(shí)間后可試停藥。還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每3個(gè)月或6個(gè)月一次維持?jǐn)?shù)年。

SLE必須強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪，這是治療SLE成功的關(guān)鍵

第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天狼瘡危象的治療

狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。 此時(shí)的治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。 在病人度過(guò)狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和繼之的維持鞏固治療。

第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天狼瘡危象的治療甲基潑尼松龍沖擊療法

劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時(shí)，每日1次，連續(xù)3天為一個(gè)療程。 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。 甲基潑尼松龍沖擊療法對(duì)狼瘡危象常具有立桿見(jiàn)影的效果，療程多少和間隔期長(zhǎng)短應(yīng)視病情而定，避免過(guò)分用藥。

第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天狼瘡危象的治療

甲基潑尼松龍沖擊療法常見(jiàn)副作用包括：臉紅、

失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；

嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉

潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、

心律失常，有因注射速度過(guò)快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道，

所以甲基潑尼松龍沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈滴注60分

鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。

甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，

療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，

否則病情容易反復(fù)。

第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天狼瘡危象的治療靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白(IVIG)

可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。 大劑量免疫球蛋白，一方面對(duì)SLE本身具有免疫

治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。

標(biāo)準(zhǔn)的靜脈輸注大劑量免疫球蛋白療法是：每

日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)3-5天為1個(gè)

療程。

第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（神經(jīng)精神性狼瘡）神經(jīng)精神性狼瘡

見(jiàn)于10％～80％的SLE病人，過(guò)上認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的不可逆的損害，一旦明確診斷，應(yīng)立即給予大劑量激素沖擊治療，但目前認(rèn)為此舉并非必需。

神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的表現(xiàn)癲癇、腦血管病變、頭痛和周圍神經(jīng)病。

第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（神經(jīng)精神性狼瘡）

神經(jīng)精神性狼瘡的治療方案亦講究個(gè)體化。

關(guān)鍵要鑒別出病變是免疫性還是非免疫性的

腦部血管病變通?？煞譃閮纱箢悾孩倌X血管意外：包括栓塞和出血②彌漫性損傷者，首選激素和免疫抑制劑沖

擊治療第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（神經(jīng)精神性狼瘡）

癲癇如無(wú)其他系統(tǒng)狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn)，抗癲癇藥可能是最合適的選擇。大發(fā)作常用苯妥英鈉和巴比妥酸鹽治療。如果考慮與急性炎癥反應(yīng)有關(guān)的新發(fā)癲癇或者伴有狼瘡活動(dòng)者，應(yīng)給激素和免疫抑制劑沖擊治療。注意排除藥物、外傷、感染等其他原因引起癲癇的可能性。第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（神經(jīng)精神性狼瘡）

頭痛

偏頭痛和緊張性頭痛較常見(jiàn)，一般對(duì)NSAlDs或?qū)σ阴０被佑行В部墒谷h(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林5～100mg／d。

除非有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡的表現(xiàn)者，否則頭痛通常不用特殊處理。第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（神經(jīng)精神性狼瘡）

橫貫性脊髓炎

常在狼瘡活動(dòng)時(shí)發(fā)生，主要表現(xiàn)為突發(fā)的下肢無(wú)力和(或)感覺(jué)缺失，直腸和膀胱括約肌障礙。其病理基礎(chǔ)是脊髓血管炎。必須盡快積極治療，通常需聯(lián)用甲基潑尼松龍和CTX沖擊治療，必要時(shí)血漿置換。存活病人完全康復(fù)的很少。

第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（神經(jīng)精神性狼瘡）

狼瘡性精神紊亂

主要包括精神病、認(rèn)知缺陷和癡呆。對(duì)疑

為SLE性精神紊亂的病人要注意排除所有其他

可能的原因，如感染、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭、

藥物、腫瘤、動(dòng)脈栓塞和原發(fā)精神病。治療：除積極行免疫治療外，還應(yīng)與精神

科醫(yī)生密切合作，共同治療。

第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（APS）繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征

SLE病人?？衫^發(fā)抗磷脂抗體綜合征(APS),其特征是動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少，以及血清中存在抗磷脂抗體(aPL)。

高水平的IgG型抗心磷脂抗體更提示血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性。

第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（APS）

治療原則：在治療SLE的基礎(chǔ)上，進(jìn)行

對(duì)癥處理，防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)生?？鼓委熤饕獞?yīng)用于aPL陽(yáng)性伴有血栓形成的病人，或aPL陽(yáng)性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦。對(duì)無(wú)癥狀的aPL陽(yáng)性病人不宜進(jìn)行抗凝治療。如有狼瘡的病情活動(dòng)，則根據(jù)病情加用激素或免疫抑制劑。

第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（APS）

常用的抗凝藥物：

1.肝素和低分子量肝素；

2.華法令：通過(guò)抑制維生素K依賴的凝血因子的合成。一般要服12～24h后才起作用，從小劑量開(kāi)始，初期給子2.5-5mg/d，維持劑量因人而異，一般小于7.5～10mg／d，平均4—6mg／d。華法林因過(guò)量可致出血，因此需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)。

3.抗血小板藥：阿司匹林（50-300mg/d），雙嘧達(dá)膜、

培達(dá)等

4.羥氯喹：減少aPL生成，抗血小板聚集。第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（APS）

血栓形成治療

急性期急性期血栓可行取栓術(shù)，靜脈血栓在72h內(nèi)手術(shù)，動(dòng)脈血栓在8-12h內(nèi)手術(shù)。尿激酶、鏈激酶等藥物溶栓效果不好。

慢性期以口服抗凝為主，以降低血栓的復(fù)發(fā)率，但要注意出血機(jī)會(huì)也增加。必要時(shí)加用羥氯喹。

第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臟器受累的治療（APS）

妊娠期治療

1.既往無(wú)流產(chǎn)史，或妊娠前10周發(fā)生的流產(chǎn)，通常以小劑量阿司匹林(7