護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (13)課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范西寧市第三人民醫(yī)院劉桂紅護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)是—

病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在臨床、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理行為過(guò)程的記錄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)包括的種類體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）入院護(hù)理評(píng)估單健康宣教實(shí)施、評(píng)價(jià)記錄單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單(包括手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、日常生活能力評(píng)估表、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)

現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明近年來(lái)的醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛中，醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)主要內(nèi)容一、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則及基本要求三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的有力保證。3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促使護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護(hù)理記錄既規(guī)范了護(hù)士的行為，又提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也保障了護(hù)理安全。6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則·

客觀就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在地反映出來(lái)·

真實(shí)

是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄?。　?/p>

準(zhǔn)確

指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其是病人主訴·

及時(shí)

護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性（即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施時(shí)應(yīng)立即書(shū)寫(xiě)）·

完整

楣欄、頁(yè)碼需首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐頁(yè)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求·

正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。·

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。?護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈，各欄目填寫(xiě)完整，書(shū)寫(xiě)者簽全名?！?/p>

書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)別字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，此后可在其右側(cè)方書(shū)寫(xiě)正確的內(nèi)容，每頁(yè)修改不得超過(guò)三處，每處不超過(guò)5個(gè)字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡

數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改?。∽o(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求·

記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書(shū)寫(xiě)；

時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如：午夜十二時(shí)為00:00；

早上七時(shí)為07:00；中午十二時(shí)為12：00；下午五時(shí)為17:00·

護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，不要用漢字

但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理·

護(hù)理文書(shū)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容必須與醫(yī)生

病例相關(guān)記錄相吻合，書(shū)寫(xiě)人員簽全名。

實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄要由有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名/學(xué)生姓名，保證簽名及時(shí)，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)?。∽o(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求·

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員在搶

救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記·

護(hù)士長(zhǎng)定期要對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行審閱。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括·

體溫單·

醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）·

首次入院與出院護(hù)理評(píng)估單·

健康教育實(shí)施、評(píng)價(jià)記錄單·

護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單（包括手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單）·

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單)轉(zhuǎn)科病人交接記錄單護(hù)士交班本輸液執(zhí)行單（雙聯(lián)）、翻身卡、吸氧卡等等護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)體溫單為表格式用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況內(nèi)容包括護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)

按照體溫單項(xiàng)目分為：楣欄、體溫、脈搏、呼吸繪制欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色中性筆填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。一、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體填寫(xiě)。二、一般項(xiàng)目欄包括：日期：住院日期首頁(yè)第一頁(yè)及跨年度第一日，應(yīng)填寫(xiě)—年—月—日，如2015-12-27。每頁(yè)第一日及跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)-月-日如12-30，其余只填寫(xiě)日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。

手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)或分娩次日為手術(shù)（分娩）后第一日，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在同一張?bào)w溫單上填寫(xiě)第二次手術(shù)，則用分子式表示，第一次手術(shù)天數(shù)為分母，第二次手術(shù)天數(shù)為分子，以此類推。三、特殊項(xiàng)目包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。各項(xiàng)標(biāo)題內(nèi)已注明單位，填寫(xiě)時(shí)只填寫(xiě)數(shù)字即可，均用藍(lán)色中性筆填寫(xiě)。

四、體溫、脈搏、呼吸繪制欄：體溫繪制（1）在40℃—42℃之間的記錄：用紅筆豎向頂格填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、手術(shù)回房、分娩、外出、

出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，具體到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入

科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。

（2）體溫符號(hào)：腋溫以藍(lán)“×”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35—42℃之間,相鄰溫度用藍(lán)線相

連.

（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。

（5）測(cè)溫時(shí)如患者臨時(shí)外出，一定要補(bǔ)試，如確實(shí)請(qǐng)假外出，于相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅筆豎寫(xiě)“外出”，下次體溫與上次體溫相連。(6)脈搏繪制:脈搏符號(hào):以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅圈“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏、體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫，再用紅筆

在體溫符號(hào)外畫(huà)紅圈“○”。

（7）呼吸繪制：用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在呼吸欄內(nèi)上、下交錯(cuò)記錄，第一次的呼吸應(yīng)記錄在上方。?體溫、脈搏、呼吸繪制時(shí)間要求是什么？

新入院手術(shù)（分娩）患者:每天測(cè)4次，連續(xù)三天

一般患者：體溫正常每天15:00測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次

低熱：37.3℃—38.0℃患者每日測(cè)4次，正常后連續(xù)三天2次

中度熱：38.1℃以上患者每4小時(shí)測(cè)量1次，正常后三日內(nèi)每天4次，

-體溫單

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)·

高熱：采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，在降溫前體溫的同一

縱格內(nèi)，以紅圈“〇”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連·

脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“〇”表示，相鄰脈搏或

心率之間用紅線相連·

脈搏短絀時(shí)

錄入同時(shí)間測(cè)量的脈搏和心率

相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之

間均用紅線相連·

脈搏與體溫重疊時(shí)

藍(lán)“×”表示體溫，紅“〇”畫(huà)于其外，如相鄰兩次的體溫

與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)·

“大便次數(shù)”欄

記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)量體溫時(shí)詢問(wèn)，并計(jì)入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示

人工肛門以“☆”表示、大便失禁（10次或以上）以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次?！?/p>

“總?cè)肓俊⒖偝隽?、引流量”?/p>

記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量/引流量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時(shí)（7:00-7:00）總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)

總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其他排出物的總量護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)·

“體重”欄

“體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，不能測(cè)量者記錄“平車”或“輪椅”；以后每周測(cè)量一次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)“臥床”。

尿量記錄頻次：應(yīng)將前一日24小時(shí)總尿量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)一次。特殊情況：不足24小時(shí)，記錄尿量應(yīng)具體到小時(shí)數(shù)，如：13小時(shí)800毫升記為13小時(shí)：800毫升。導(dǎo)尿以“C”表示，如保留導(dǎo)尿，用分子式表示，“C”做分母，尿量做分子，如24小時(shí)尿量共1200毫升，則表示1200/C；“C﹢”表示留置導(dǎo)尿；?表示尿失禁。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書(shū)寫(xiě)要求：1.準(zhǔn)確、無(wú)誤，及時(shí)有效時(shí)間內(nèi)完成2.客觀、真實(shí)，原始執(zhí)行人簽全名、時(shí)間3.醫(yī)囑需要雙人核對(duì)先臨時(shí)后其他4.在處理轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中的體溫單和其他護(hù)理記錄中的床位號(hào)、科室等，同時(shí)記錄轉(zhuǎn)科患者交接記錄單。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容及

要求藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)床記錄醫(yī)囑空格的處理辦法輔助檢查誰(shuí)填寫(xiě)？口頭醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)定重整醫(yī)囑護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求1.觀察的角度：動(dòng)態(tài)和連續(xù)地反映患者的客觀情況。2.轉(zhuǎn)科、手術(shù)、交接時(shí)的填寫(xiě)：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)轉(zhuǎn)科患者交接護(hù)理記錄單，手術(shù)患者除填寫(xiě)手術(shù)清點(diǎn)記錄外，交接時(shí)還應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。3.新入患者首先應(yīng)填寫(xiě)首次與出院患者護(hù)理記錄單，其次根據(jù)病情選擇各?？撇≈兀ú∥＃┗颊咦o(hù)理記錄單。4.筆記要求：所有護(hù)理記錄，不論白班、夜班一律用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。5.記錄未設(shè)定的項(xiàng)目或設(shè)定項(xiàng)目不能表述清楚病情時(shí)，用文字記錄在病情觀察及措施欄內(nèi)。6.記錄形式：記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，記錄時(shí)間具體到分鐘。呼吸、脈搏記錄為“×次/分”，所有括號(hào)均用圓括號(hào)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及記錄要求

各科室結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，以簡(jiǎn)化適用為原則。1.楣欄填寫(xiě)完整、無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)2.日期/時(shí)間欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，其余記錄月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)具體到分鐘3.護(hù)理記錄欄內(nèi)首行空兩個(gè)字符書(shū)寫(xiě)4.轉(zhuǎn)科患者頁(yè)碼接著連續(xù)編寫(xiě)（如從ICU轉(zhuǎn)入普通科室，ICU共5頁(yè)，普通科室

從第6頁(yè)開(kāi)始編寫(xiě)頁(yè)碼）5.使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文6.藥物名稱應(yīng)用漢字書(shū)寫(xiě)，但不能簡(jiǎn)寫(xiě)，如“硝酸甘油”只寫(xiě)“硝甘”；7.病情動(dòng)態(tài)記錄客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容具有?？铺攸c(diǎn)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告8.根據(jù)醫(yī)囑記出入量，白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為“白班小結(jié)”，時(shí)間為17:00，全天總結(jié)

書(shū)寫(xiě)為“24小時(shí)總結(jié)”，時(shí)間為7:00，兩類均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量

精確到

每毫升，并在出入總量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線（﹦）標(biāo)識(shí)，統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)，

按實(shí)際

時(shí)間記錄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)病情記錄1.從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映患者的客觀情況，生命體征、手術(shù)時(shí)間、死

亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、

引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述，必

須與醫(yī)生病歷記錄相吻合2.內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位3.如為病人的主觀感受，必須注明“患者訴……”。4.能量化的盡量量化，如不要寫(xiě)“病人血壓偏高”，應(yīng)寫(xiě)血

壓值；“患者發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心悸要記錄脈搏或心率；

呼吸急促或困難要記錄生命體征等5.不要用模糊不清的詞或概念，如夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)

生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）；病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？）要用具體癥狀、體征說(shuō)明護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題1.患者病情變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2.醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施3.醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)寫(xiě)告知×××醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀

察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的

字樣4.只有醫(yī)生可以囑患者……，護(hù)士應(yīng)寫(xiě)告知患者……5.護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，應(yīng)寫(xiě)遵醫(yī)囑給予（或執(zhí)行）×級(jí)護(hù)理。改

飲食治療也是一樣護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)將注意事項(xiàng)融入護(hù)理記錄中1.癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡等2.留置導(dǎo)尿的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫3.吸氧患者，告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量4.拔尿管患者，要寫(xiě)遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨

后觀察記錄（拔尿管2小時(shí)左右）患者是否能自主排尿5.尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排

出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管30分鐘后，再寫(xiě)

開(kāi)放尿管，引流尿液××ml6.大小便失禁患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)

防便秘等7.搶救患者：應(yīng)著重書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果8.死亡患者：應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間——“經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時(shí)幾分”***謹(jǐn)記：一定要和醫(yī)療記錄一致?。?！護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)輸血患者的護(hù)理記錄1.遵醫(yī)囑經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后輸入“××”型懸浮紅細(xì)胞2u,血袋號(hào)××××××，20滴/分2.床邊觀察15分鐘，未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)，調(diào)輸血速度60滴/分。（成人60-80滴/分，小兒20-40滴/分；失血性休克者需快速滴

注；2u的血要求1h內(nèi)輸完；血小板30分鐘輸完，心功能不全

者除外）3.每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見(jiàn)

輸血不良反應(yīng)）4.輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單及首次入院與

出院護(hù)理單護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(13)首次與出院患者護(hù)理單的書(shū)寫(xiě)要求此記錄單為表格式正、反兩面，基本以打勾形式書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間、頁(yè)碼、生命體征、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚、飲食、排泄、此次入院原因、出院小結(jié)及護(hù)理指導(dǎo)，執(zhí)行護(hù)士簽全名，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

1.填寫(xiě)完整，不漏項(xiàng)缺項(xiàng)，在本班次內(nèi)完成。2.主訴：要寫(xiě)病人的主觀感受，主要癥狀。3.疼痛:要寫(xiě)疼痛的部位、性質(zhì)。4.皮膚情況:破損要寫(xiě)面積、傷面情況；有手術(shù)切口或擦傷者需

在其他欄內(nèi)注明。5.有過(guò)敏史者：要詳細(xì)填寫(xiě)過(guò)敏的藥物或食物名稱。并于評(píng)估單上、體溫單上、床頭