甲狀腺手術(shù)麻醉教學查房

關(guān)于甲狀腺手術(shù)麻醉教學查房規(guī)培醫(yī)生病例報告患者女，46歲，60kg，右側(cè)甲狀腺腫塊，性質(zhì)待查，擬行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。入院診斷：甲狀腺腫物既往史：平素體健。體檢：血壓110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。

第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前檢查

心電圖：竇性心動過緩，HR58次/分

甲狀腺球蛋白抗體146U/ml(0-60)甲狀腺過氧化物酶抗體411u/ml(0-60)余檢查無異常專科檢查氣管居中，甲狀腺腫大Ⅰ度，甲狀腺右葉可觸及一約3cmX2cm大小包塊，甲狀腺左葉未觸及明顯腫物第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天麻醉術(shù)前評估查體規(guī)培醫(yī)生查體床邊講解第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天麻醉誘導過程患者入室：BP126/67mmHgHR68bpm麻醉誘導：咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+順式阿曲庫銨10mg麻醉維持：1%丙泊酚45ml/h

瑞芬太尼0.1ug/kg?min氣管插管：可視喉鏡下7.0#插管成功術(shù)中用藥：地塞米松10mg第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天示教室講解甲狀腺手術(shù)患者的麻醉第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備：1.了解甲狀腺激素水平及其對藥物治療的反應

（指導術(shù)中術(shù)后用藥）2.完善術(shù)前檢查（了解病人氣道受壓情況）3.麻醉前用藥（抑制呼吸道分泌物及預防甲亢危象出現(xiàn)）4.圍麻醉期的重點是確保呼吸道通暢第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天

抗甲亢藥物

鎮(zhèn)靜劑麻醉前用藥控制甲亢癥狀、甲狀腺縮小、變硬、血管雜音減輕。減輕甲亢的心血管表現(xiàn)，降低心率和心輸出量，改善病人的一般情況?？鼓憠A藥物易影響心率及熱調(diào)節(jié)系統(tǒng)，一般不宜應用。第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天麻醉選擇和管理麻醉選擇：氣管內(nèi)全麻是目前采用最廣的方法。

保留呼吸氣管內(nèi)插管：氣管受壓明顯且病人有明顯的呼吸困難

快速誘導插管：（過度緊張、手術(shù)時間較長病人）小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛+表面麻醉麻醉管理：呼吸管理（確保呼吸道通暢）第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后：加強呼吸道管理，正確掌握拔除氣管導管的時機拔管指征：神志完全清醒，持續(xù)抬頭5s;潮氣量＞8ml/kg，吸氣力≥25cmH2O，呼吸頻率＜30次/分;T4/T1＞75%，咳嗽、吞咽反射活躍第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸困難的原因：術(shù)后出血壓迫氣管氣管軟化與氣管萎陷術(shù)中氣管受壓喉頭水腫頸部軟組織過度腫脹雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后注意事項：床邊常備粗針頭和氣管切開包密切觀察呼吸觀察頸部引流觀察周圍組織腫脹拔除氣管導管前要充分吸痰，操作輕柔第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天意外與并發(fā)癥處理實例術(shù)中送標本快切回報：甲狀腺乳頭狀癌，故改擴大根治術(shù)。手術(shù)歷時三個多小時，麻醉平穩(wěn)。

14：35送入蘇醒室，入室生命體征平穩(wěn)14：53患者清醒，反射活躍，呼吸頻率及幅度良好，充分吸痰后拔除氣管導管，14：54患者訴難受，查體發(fā)現(xiàn)患者神志清楚，說話聲音清晰，無嘶啞，呼吸呈吸氣性呼吸困難，且在吸氣時時聞及高調(diào)金屬音第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天14:56患者血氧飽和度進行性下降.立即呼救，面罩加壓給氧困難，置入口咽通氣道同樣加壓給氧困難，改氣管插管，聲門暴露困難，氣管導管不能插入聲門，3分鐘后患者血氧飽和度不能測出，立即給于丙泊酚40mg靜脈注射、地塞米松20mg，環(huán)甲膜穿刺不成功。此時的流程為嘗試面罩加壓給氧失敗后改氣管插管，嘗試兩次氣管插管均未成功，4分鐘后患者能夠面罩加壓給氧，血氧飽和度逐漸上升。查看切口無滲血及腫脹，血氣分析：PH7.245

、PCO249.8mmHg、PO289.9mmHg、BE-5.4mmHg，觀察30分鐘后患者完全清醒，生命體征正常，返回病房。術(shù)后第二天回訪患者，咽喉部不適，囑其霧化吸入，其它無特殊。第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天思考題1.患者呼吸困難可能原因？2.甲狀腺手術(shù)術(shù)后注意事項？3.處理過程是否合理？第15頁,共17頁，2024年2月25日，星期天參考書籍

1．莊心良，曾因明，陳伯鑾主編．現(xiàn)代麻醉學。北京：人民衛(wèi)生出版社

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