男性乳房發(fā)育

關(guān)于男性乳房發(fā)育病史患者劉某，男，32歲。主

訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊半年余?，F(xiàn)病史：患者自訴近半年來發(fā)現(xiàn)右乳逐漸彌漫性增大，無明顯疼痛，稍有壓痛，無局部紅腫、破潰，無乳頭溢乳、溢液,無發(fā)熱、畏寒、低熱、盜汗，無咳嗽、咳痰等不適,當(dāng)時(shí)未予重視，未到醫(yī)院系統(tǒng)診治，自覺右乳緩慢增大。近1月自覺乳房增大明顯，無疼痛、乳頭溢液、發(fā)熱等。為求進(jìn)一步診治，來我院門診，以“右乳腺增大查因”收住院治療。起病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病史既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。起病以來未服用過特殊藥物及保健品。個(gè)人史：生于湖南省懷化市鶴城區(qū)老火車南站，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病史婚姻生育史:27歲結(jié)婚，婚后育有2兒，配偶及兒子體健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天查體

體溫：36.3℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，肥胖體型，雙眼瞼無浮腫，皮膚蒼黃，甲狀腺無腫大，無血管雜音。右乳彌漫性增大，有輕壓痛。雙乳無皮膚紅腫、潰爛、結(jié)節(jié)。雙側(cè)乳頭無溢液、無偏斜，雙乳捫之質(zhì)韌，左乳無腫大。雙側(cè)腋窩及鎖骨上下區(qū)未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性

，雙腎區(qū)無叩擊痛。

第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天?？茩z查右乳彌漫性增大，質(zhì)軟、有輕壓痛。雙乳無皮膚紅腫、潰爛、結(jié)節(jié)。雙側(cè)乳頭無溢乳溢液、無偏斜，雙乳捫之質(zhì)韌，左乳無腫大。雙側(cè)腋窩及鎖骨上下區(qū)未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天門診輔助檢查2017-3-9本院門診乳腺超聲示：右乳深部探及回聲增強(qiáng)區(qū)，范圍約48*16mm，形似腺體層，未見明顯包塊。CDFI:未見明顯異常血流信號(hào)。左乳及雙側(cè)腋下未探及明顯腫塊聲像。診斷考慮：右乳房發(fā)育癥。第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天入院診斷入住乳甲外科診斷為：右乳腫大查因：乳房發(fā)育？腫瘤？其他

第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診療過程完善相關(guān)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64↑IU/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39IU/L，AST/ALT0.61、堿性磷酸酶48IU/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶70↑IU/L、性激素六項(xiàng)：血清促卵泡生成素6.40mIU/ml（1.27-19.26）、血清黃體生成激素0.10mIU/ml（1.24-8.62），第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血清泌乳素測定25.35ng/ml（2.64-13.13）、血清雌二醇濃度檢測92.00pg/ml（20-75）。血清睪酮濃度定量2.36ng/ml（1.75-7.81）、血清孕酮濃度定量0.20ng/ml（0.1-0.84）。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、尿功能、電解質(zhì)、β2微球蛋白、腺苷脫氨酶(ADA)、胱抑素C均未見明顯異常；乙肝六項(xiàng)、丙肝、梅毒、艾滋等均陰性。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診療過程完善相關(guān)檢查心臟彩超示：左房稍大；左室收縮、舒張功能測值正常。肝膽脾胰超聲示：肝大，脂肪肝聲像。胸片示：未見明顯異常第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天垂體+腎上腺CTCT示：影像學(xué)表現(xiàn)：蝶鞍大小正常，其內(nèi)垂體高度7mm，垂體柄顯示增粗，鞍上池形態(tài)大小正常。余所見腦內(nèi)未見明顯異常密度灶。掃描示雙側(cè)腎上腺形態(tài)正常，其大小屬正常范圍，未超過同平面膈肌腳厚度，雙側(cè)腎上腺區(qū)未見異常占位性腫塊，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。影像學(xué)診斷：

1、垂體柄顯示增粗。建議進(jìn)一步檢查（如MRI檢查）。2、雙側(cè)腎上腺未見明顯異常。心肺膈未見明顯異常。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天垂體增強(qiáng)CT第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腎上腺CT第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診療過程垂體MRI：垂體平掃：影像學(xué)診斷：垂體正中上緣膨隆，考慮：垂體微腺瘤可能，建議行MRI增強(qiáng)掃描。垂體直接增強(qiáng)示：影像學(xué)診斷：垂體占位性病變，考慮：垂體腺瘤。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天垂體平掃+增強(qiáng)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天垂體平掃+增強(qiáng)第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天垂體平掃+增強(qiáng)第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天男性乳房發(fā)育癥男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）是由于生理性或病理性因素引起雌激素與雄激素比例失調(diào)而導(dǎo)致的男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增生的一種臨床病癥。GYN是最常見的男性乳腺疾病，約占男性乳腺疾病的80%～90%。臨床往往表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)乳房無痛性、進(jìn)行性增大或乳暈下區(qū)域出現(xiàn)觸痛性腫塊。50%的GYN為生理性的，以新生兒期和青春期最為多見，此時(shí)的GYN往往是短暫的，通常為良性，但如發(fā)生在青春期前、青年和中年多被認(rèn)為異常，需采用進(jìn)一步的檢查排除乳癌或其他新生物的可能。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制乳腺局部的芳香化酶活性增強(qiáng)血雌激素/雄激素比例增高血雌激素增多乳腺局部的雌激素/雄激素比例紊亂第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天生理性GYN1.新生兒期GYN：其發(fā)生率為60%～90%，母體或胎盤的雌激素進(jìn)入胎兒循環(huán)，作用于乳腺組織引起的。2.青春期GYN：發(fā)生率約為30%～60%，男性青春期一過性乳房增大，10～12歲開始，13～14歲達(dá)到高峰，多數(shù)1年內(nèi)自行恢復(fù)。3.老年期GYN：50～80歲之間最為常見。與睪丸功能下降，雌激素和雄激素的代謝變化，血漿總睪酮水平下降，血漿游離睪酮水平降低，SHBG水平升高。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病理性GYN1.雌激素水平增高：①睪丸腫瘤；②腎上腺腫瘤；③肝硬化、酒精中毒；④其它：真兩性畸形、先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者睪丸分泌雌激素增多。2.雄激素分泌過少：原發(fā)性或繼發(fā)性的睪丸功能低下。3.雄激素受體不敏感：睪丸女性化患者雖然血循環(huán)中性激素水平正常，但因雄激素受體對(duì)睪酮不敏。4.核型異常：有些男性乳腺發(fā)育是由于克隆核型異常所致。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病理性GYN5.其他疾?。孩偌卓?；②甲減；③慢性腎功能衰竭；④營養(yǎng)不良；6.藥物：雌激素及其類似物、絨毛膜促性腺激素、雄激素拮抗劑，西咪替丁、螺內(nèi)酯、雄激素、異煙肼、利血平、白消安（馬利蘭）、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗抑郁劑、青霉胺、地西泮（安定）、大麻、海洛因等。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性GYN50%以上的男性乳腺增生癥找不到明確的原因，各種激素測定均正常，稱為特發(fā)性GYN。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天疾病檢查1.性腺及相關(guān)激素檢查：促黃體激素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇、睪酮、HCG、PRL（特別是有溢乳時(shí)）。2.影像學(xué)檢查：乳腺超聲是首選的檢查，其典型表現(xiàn)為以乳頭為中心的扇形低回聲區(qū)，與周圍組織分界清楚，內(nèi)可見細(xì)小管腔，腺體組織厚，有時(shí)可見條狀強(qiáng)回聲向乳頭方向匯聚，不伴有淋巴節(jié)腫大，血流不豐富。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷鑒別首先要區(qū)分真性GYN和假性GYN。假性GYN是指由于脂肪沉積而非腺體增生造成的乳房增大。與乳腺癌相鑒別。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天疾病治療藥物引起者，應(yīng)停服有關(guān)藥物，多可自行恢復(fù)。大多數(shù)GYN可自行消退（最常見的是青春期一過性GYN），所以多數(shù)并不需要治療。藥物治療：1.雄激素制劑：①睪酮：對(duì)有睪丸功能減退的病人療效良好。②雙氫睪酮庚烷鹽：直接作用于靶細(xì)胞，不受芳香化酶的作用，療效較好。2.他莫昔芬（三苯氧胺）：為雌激素拮抗劑，能與靶組織的ER結(jié)合，阻斷雌激素的作用。3.氯米芬（克羅米酚）：為抗雌激素藥物，作用明顯，可減輕中年人的乳房發(fā)育，亦可導(dǎo)致乳房發(fā)育，副反應(yīng)較大。第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天疾病治療4.芳香化酶抑制劑：①睪酮內(nèi)酯：可阻斷睪酮在外周轉(zhuǎn)化為雌二醇。②阿那曲唑（Anastrazole）：一種新型的芳香酶抑制劑。5.丹那唑（danazo1）：抗絨毛膜促性腺激素藥。（二）手術(shù)治療第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天該患者的相關(guān)檢查甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.89ng/ml、甲狀腺素21.50ng/ml、游離三碘甲狀腺原氨酸2.00pg/ml、游離甲狀腺素0.35ng/dl、促甲狀腺激素>

150.000mIU/L；生長激素0.02ng/ml、促腎上腺皮質(zhì)激素24.53↑pmol/L；皮質(zhì)醇286.85nmol/L、皮質(zhì)醇64.63nmol/L；

第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷：1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥

2.垂體腺瘤？

3.高泌乳素血癥第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌科治療左甲狀腺素片口服補(bǔ)充甲狀腺激素12.5ug—25.0ug—50ug—75ug潑尼松激素連續(xù)口服三天調(diào)節(jié)免疫功能第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天復(fù)查相關(guān)指標(biāo)甲狀腺過氧化物酶抗體>1087.0IU/ml硫酸脫氫表酮68.9ug/dL；血清TRab檢測1.85↑IU/L；促腎上腺皮質(zhì)激素16.44↑pmol/L；血清泌乳素測定23.19ng/ml、血清睪酮濃度定量2.04ng/ml；第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天復(fù)查相關(guān)指標(biāo)甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸2.11pg/ml、游離甲狀腺素0.40ng/dl、促甲