抗菌藥物培訓

關于抗菌藥物培訓抗菌藥物應用現(xiàn)狀

多年來，抗菌藥物的應用一直占醫(yī)院用藥的首位。然而抗菌藥物的廣泛使用，導致了抗藥性細菌大量增加。雖然近幾年來抗菌藥飛速發(fā)展，但醫(yī)院感染性疾病發(fā)病率卻呈逐漸上升趨勢。在這種情況下，抗菌藥物的合理應用就成了醫(yī)院當前臨床工作的首要任務。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物使用過程中常見問題抗菌藥物適應癥選擇不當抗菌藥物之間聯(lián)合應用不當抗菌藥物用量大抗菌藥物使用療程時間長抗菌藥物更換頻繁第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級管理辦法非限制使用類：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低。限制使用類：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大或者價格相對較高。特殊使用類：有以下情形之一的抗菌藥物：①具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物。②需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥性的抗菌藥物。③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。④價格昂貴的抗菌藥物。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療。嚴重感染、免疫底下者合并感染、病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可使用限制使用類抗菌藥物治療。嚴格控制特殊使用類抗菌藥物的應用，該類藥物不得在門診使用。第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床醫(yī)師可根據診斷和病情開具非限制使用類抗菌藥物處方。主治醫(yī)師可根據診斷和病情開具非限制使用類和限制使用類抗菌藥物處方。具有高級技術職稱的醫(yī)師可根據診斷和病情開具非限制使用類和限制使用類抗菌藥物處方，在嚴格掌握用藥指證并經院抗感染專家組會診同意后方可開具特殊使用類抗菌藥物。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內由相應的上級醫(yī)師審核簽字。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理應用

評價標準第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天評價內容

適應證：確診細菌感染；預防用藥有指征藥物選擇：以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為準每次用量：A.年齡；B.體重；C.體表面積；D.特殊人群每日給藥次數(shù)：PK/PD（按說明書）用藥途徑：能簡單不復雜，能口服不肌注等溶媒：能盡量保證所加藥物的穩(wěn)定性用藥療程：分治療性應用與預防性應用聯(lián)合用藥：嚴格控制，用時必有依據更換藥品：有依據圍手術期用藥：術前、術中、術后第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適應癥治療性應用預防性應用第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天治療性應用主要指征：細菌性感染次要指征：由部分真菌、結核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應用指癥：缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據以及病毒性感染者！第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天預防性應用內兒科抗菌藥物預防用藥指征：第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天內兒科不應常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、腎上腺皮質激素應用者等。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類切口預防性應用：

多數(shù)不需使用，僅下列情況可用（使用率≤30%）手術范圍大、失血多（≥1500ml）、時間長（≥3hr）；手術涉及重要臟器，一但感染后果嚴重；有異物植入；高齡（≥70）；糖尿病控制不佳期；惡性腫瘤放化療期；免疫缺陷者；營養(yǎng)不良者。第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ類切口預防性應用：

手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明顯污染以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。該類手術具有預防性應用抗菌藥物的指征。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

Ⅲ類切口預防性應用：

新鮮開放性創(chuàng)傷手術、進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術、胃腸道內容物有明顯溢出手術、術中無菌技術有明顯缺陷的手術。以上情況有預防應用抗菌藥物指征。但污染嚴重的Ⅲ類切口手術可按治療性應用原則用藥。第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

Ⅳ類切口預防性應用：

有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術、確定感染或穿孔的手術。該類手術術前已有嚴重污染或已有感染，因此術前即開始治療性應用抗菌藥物。該類手術不在預防用藥范疇。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇

治療性應用手術預防性應用第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天治療性應用

根據病原菌種類及藥敏試驗結果選藥。原則上在應用抗菌藥物之前盡可能留取樣本作藥敏。對于危重患者在未知病原菌及藥敏結果之前，可根據患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病、本地細菌耐藥現(xiàn)狀等情況經驗用藥，待獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者及時調整給藥方案。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術預防性應用預防術后切口感染：主要針對金黃色葡萄球菌選藥；預防手術部位或全身感染：依據手術野污染或可能污染菌種類選藥（具體見附表）；Ⅰ類切口嚴格控制預防用藥；氟喹諾酮類藥物僅限泌尿外科預防用藥，其它手術不得預防使用；頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代適用于Ⅱ、Ⅲ類切口；大環(huán)內酯類、氨基糖苷類、糖肽類、碳青霉烯類、四環(huán)素類等原則上不宜手術預防用藥。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天給藥劑量治療一般感染，選擇各種抗菌藥物一般治療劑量；治療嚴重感染，選擇治療量范圍高限；治療下尿路感染，主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上，可用治療量范圍低限。治療膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達血藥濃度的數(shù)倍以上，也應選用治療量范圍低限。預防手術部位感染可用一般治療劑量。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天強調個體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天老人的病理生理特點腎功能減退，半衰期延長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天小兒的病理生理特點肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結合松，游離藥物多第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應用毒性明顯的藥物：氨基糖苷類、多粘菌類、磺胺類、呋喃類、喹諾酮類避免肌注第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天孕婦的病理生理血容積大，腎血流量大，分布容積大對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天妊娠期抗菌藥物的選用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺

磺胺類、氯霉素四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素

青霉素類、頭胞菌素類、其他

—內酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內酯類（除酯化物）

最好不用任何藥物！妊娠早期避免應用妊娠后期避免應用

妊娠全程避免應用權衡利弊謹慎應用

妊娠全程可應用第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-內酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬古霉素類；但林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等應慎用。肝功能不良時應用抗菌藥的原則

避免或慎用主要在肝內代謝、具有肝腸循環(huán)及肝有損害的藥物。

如：氯霉素→肝損傷→藥物濃度升高→造血系統(tǒng)毒性↑→新生兒及早產兒禁用。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腎功能減退時應用抗菌藥的原則盡量避免選用經腎排泄為主的藥物盡量避免使用腎毒性大的藥物應按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷

2/3~1/2中度腎功能損傷1/2~1/5重度腎功能損傷1/5~1/10第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應用 **除多西環(huán)素外第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天給藥頻次

β-內酰胺類、紅霉素類、克林霉素等應一日多次給藥；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥（重癥感染例外）。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類：“濃度依賴型”抗菌藥物①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間關系不密切。當血藥濃度超過MIC甚至達到8～10×MIC時，達到最大的殺菌效應③特點：⑴有首次接觸效應(firstexposureeffect)⑵有較長的抗生素后效應④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時間也逐漸轉向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關，應監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ類：“時間依賴型”抗菌藥物①代表藥：大環(huán)內酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等。②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較小。當4×MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應便達到了飽和的程度。③特點：此類藥物無首次接觸效應，又有較強的PAE。④用藥方案：關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時間＋藥物的PAE時間)。第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ類：其它“時間依賴型”抗菌藥物①代表藥：大部分β-內酰胺類、部分大環(huán)內酯類、林可霉素類等。②定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較小。③特點：無首次接觸效應，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產生最低細菌耐藥性）。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑

輕癥感染者可口服給藥；重癥感染者、全身感染者可靜脈給藥，明顯好轉后可改為口服給藥；局部用藥應盡量避免。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天溶媒選擇

β-內酰胺類抗菌藥物一般以1-2g溶于100ml0.9%氯化鈉溶液內30-60min內滴完。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天用藥療程

治療性用藥療程因感染不同而異。一般感染宜用至體溫正常、癥狀消失后72-96hr,嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等療程可酌情延長。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指征：病原菌尚無查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染；需長療程，但病原菌易產生耐藥性的感染，如結核、深部真菌感染等；聯(lián)合用藥宜選用協(xié)同和相加作用的藥物，如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用等；注意聯(lián)合用藥時，應將毒性大的藥物減小劑量；通常采用二聯(lián)即可，三種或三種以上僅限于結核等特殊情況。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥的注意事項聯(lián)合用藥時應注意藥物之間的理化性質、藥效學，藥動學之間的配伍禁忌與相互作用聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：

I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類引起細胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進入細菌細胞內作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青＋氯）

Ⅲ類因快速抑制細菌細胞內蛋白合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，致使作用于細菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）

▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強作用（慶＋紅）▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥物之間。作用機制（靶點）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天更換品種

應根據臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化而定，除此之外不得頻繁更換品種。第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天圍手術期用藥

術前：

應在術前0.5-2hr內給藥，保證切口暴露時血液和組織中血藥濃度＞MIC90，在切皮前＞2hr給藥屬無的放矢。眼科手術可提前一天使用抗菌藥物滴眼劑，結腸直腸手術可提前一天分次口服抗菌藥物，剖宮產手術應在夾住臍帶后給藥（世界衛(wèi)生組織標準較嚴），也可在術前0.5-2hr內給藥（但選用品種要對胎兒傷害最?。５?6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

術中：

要確保整個手術期間和術后