氣道反應(yīng)性測定及相應(yīng)臨床關(guān)系

關(guān)于氣道反應(yīng)性測定及相應(yīng)臨床關(guān)系氣道反應(yīng)性測定在診斷哮喘上占有獨(dú)特地位.目前尚沒有一種能替代氣道反應(yīng)性測定更合適的診斷哮喘的技術(shù)。

第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道反應(yīng)性定義氣道高反應(yīng)性定義支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)臨床意義第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道反應(yīng)性（airwayresponsiveness）

是指氣道對吸入氣道內(nèi)的各種刺激（如物理、化學(xué)、生物等）而引起氣道縮窄的反應(yīng)。

第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness,AHR

或bronchialhyperresponsiveness,BHR）

正常人對于這種刺激反應(yīng)程度較輕或無反應(yīng)；而某些人由于其氣管、支氣管處于一種異常敏感狀態(tài)，對這些刺激表現(xiàn)出一種過強(qiáng)或/和過早的收縮反應(yīng)。

第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道高反應(yīng)性發(fā)生機(jī)理氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機(jī)理之一

氣道神經(jīng)受體的影響氣道平滑肌力學(xué)改變第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征之一99%

100%支氣管哮喘患者不管屬何種類型均有程度不同的支氣管高反應(yīng)性，氣道反應(yīng)性測定

排除或確定哮喘（特別是非典型哮喘)判斷哮喘病情輕重，判斷病情發(fā)展、治療效果和預(yù)后等。

第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【氣道反應(yīng)性測定】（支氣管激發(fā)試驗(yàn)）

第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天支氣管激發(fā)試驗(yàn)是檢測支氣管平滑肌對吸入抗原或非特異性刺激物發(fā)生收縮反應(yīng)的方法，系用某些刺激使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能參數(shù)做指標(biāo)，判定支氣管狹窄的程度，從而測定其反應(yīng)性。

第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天一、支氣管激發(fā)試驗(yàn)的方法(一)誘發(fā)劑

(二)常用肺功能指標(biāo)(三)測試儀器和常用方法

第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(一)誘發(fā)劑1、誘發(fā)劑分類誘發(fā)支氣管平滑肌收縮是本測定的前提，能引起支氣管平滑肌收縮反應(yīng)的吸入誘發(fā)劑（或稱激發(fā)劑）包括：1)特異性：變應(yīng)原2)非特異性：①藥物（組胺、乙酰甲膽堿等）。②物理刺激（運(yùn)動、干冷空氣、過度通氣）有時蒸餾水，高滲鹽水（4.5%）也可作為激發(fā)試驗(yàn)的誘發(fā)劑。

第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天上述誘發(fā)劑刺激分布于氣道粘膜下的感受器，反射性地引起支氣管平滑肌收縮或/和直接作用于支氣管平滑肌引起收縮。與特異性變應(yīng)原相比，非特異性誘發(fā)劑較安全。

第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、常用誘發(fā)劑的選擇和比較

乙酰甲膽堿（MethacholineMch）是膽堿能藥物，吸入后直接與平滑肌細(xì)胞上的乙酰膽堿受體結(jié)合使平滑肌收縮，Mch較安全，是一種理想的誘發(fā)反應(yīng)劑。

組胺（HistamineHis）是一種具有生物活性的炎癥介質(zhì)，吸入后直接刺激支氣管平滑肌收縮，同時也刺激膽堿能神經(jīng)末梢，反射性引起平滑肌收縮。His吸入后易引起全身反應(yīng)，但His價格便宜，容易獲取。

第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天3、常用誘發(fā)劑的制備

組胺、乙酰甲膽堿為干燥的晶體，用前先用生理鹽水配成溶液。用時再配制成濃度倍倍遞增的溶液。最終配制成10管。乙酰甲膽堿濃度一般從0.049mg/ml開始組胺從0.03mg/ml開始。

第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(二)常用肺功能指標(biāo)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）：

指深吸氣后用力快速呼氣過程中，第一秒時間內(nèi)呼出的氣量。比氣道傳導(dǎo)率（sGaw）：

指氣道阻力（Raw）的倒數(shù)與肺容積之比，

sGaw=(1/Raw)÷肺容積

Raw為氣流在氣道內(nèi)流動時產(chǎn)生的粘性阻力。最大呼氣流量（PEF）：

指深吸氣后用力快速呼氣時的最高呼氣流量。第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(三)測試儀器和常用方法

常用的吸入霧化裝置為射流式霧化器（Dosimeter、Devilbiss40）、超聲霧化器等

常用的吸入方法:潮氣吸入法（如Cockcroft法）計量吸入法（如Chai、Yan、Klein等方法）澠島任法（Astograph法,強(qiáng)迫振蕩連續(xù)描記呼吸阻力法）。

第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天值得注意的是：無論采用何種支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法，受試者基礎(chǔ)FEV1實(shí)/預(yù)≥70%第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(1)潮氣吸入法

受試者作平靜潮氣呼吸吸入霧化的生理鹽水2分鐘，測FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）或sGaw（比氣道傳導(dǎo)率）作為對照值。然后吸入濃度倍倍遞增誘發(fā)劑，再測定FEV1或sGaw，并與對照值比較，直至FEV1下降20%或sGaw下降35%終止試驗(yàn)第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(2)計量吸入法

受試者從功能殘氣位深吸氣至肺總量吸入誘發(fā)劑（計量法），每撳噴藥0.003ml。

在吸誘發(fā)劑前先吸入生理鹽水，作對照值。肺功能判斷指標(biāo)同潮氣法。

第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天計量法藥物吸入順序和劑量1順序濃度（mg/ml）

撳藥次數(shù)累積量（umol）組織胺乙酰甲膽堿13.12510.030.0523.12510.060.1036.2510.120.2046.2520.240.4052510.490.8062520.981.6072541.803.2085043.906.4095087.8012.80第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(3)澠島任的Astograph法

采用TCK-6100H氣道反應(yīng)性測試儀（日本CHEST公司）

TCK-6100H測試儀在吸入濃度倍增的霧化測試藥同時可通過強(qiáng)迫振蕩法原理（ForcedOscillation）連續(xù)測定呼吸阻力（Rrs）變化，當(dāng)Rrs上升至對照值2倍時，終止試驗(yàn)。第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(4)其他吸入激發(fā)試驗(yàn)

高滲鹽水吸入激發(fā)試驗(yàn)（Anderson法）4.5%高滲鹽水通過超聲霧化機(jī)產(chǎn)生霧化液吸入。吸入前、后測定FEV1或sGaw,在吸入0.5、1、2、4、8分鐘任一時間內(nèi),當(dāng)FEV1下降≥20%或sGaw下降≥35%，則為高滲鹽水吸入激發(fā)試驗(yàn)陽性，終止試驗(yàn)。如吸入8分鐘后FEV1下降仍<10%，則為陰性。第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)和評價支氣管受到誘發(fā)劑刺激后，平滑肌痙攣，支氣管口徑變窄。因直接測定支氣管口徑的改變比較困難，通常以某些肺功指標(biāo)在刺激前后的變化，間接反映支氣管口徑的改變，最常用的肺功能指標(biāo)為：

FEV1sGaw

最大呼氣流量（PEF）

呼吸阻力（Rrs）第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

新近也有應(yīng)用脈沖振蕩肺功能儀測定的共振頻率（ResonanceFrequencyFres）作為氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)，F(xiàn)res升高50%相當(dāng)于FEV1下降20%。亦有應(yīng)用呼吸總阻抗（Zrs）作為氣道反應(yīng)性的判定指標(biāo)，Zrs升高至實(shí)驗(yàn)前基礎(chǔ)值1.8倍(1.7–2.0)停止試驗(yàn)。第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）判定指標(biāo)潮氣法常用PC20FEV1、PC35sGaw、PC20PEF反映氣道反應(yīng)性高低，以吸入藥物濃度（mg/ml或g/L）作為計算單位。計量法常用PD20FEV1、PD35sGaw反映氣道反應(yīng)性高低，以吸入藥物的微摩爾（umol）作為計算單位。第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（二）氣道反應(yīng)性增高（陽性）標(biāo)準(zhǔn)

1.定性判斷2.定量判斷在達(dá)到定性判斷同時還應(yīng)符合定量判斷，才能算激發(fā)試驗(yàn)陽性（AHR）第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1.定性判斷支氣管激發(fā)試驗(yàn)及陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)（定性）指標(biāo)改變率FEV1

20MMEF25V5025PEF20sGaw35Rrs2倍Zrs1.7-2.0倍第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2.定量判斷

潮氣法：PC20FEV1（或PC35sGaw）His或Mch皆<8mg/ml。

計量法：PD20FEV1（或PD35sGaw）His<7.8umol,Mch<12.8umol。

Astograph法以呼吸阻力（Rrs）上升至對照值(起始阻力)2倍時Mch<8mg/ml為陽性。第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（三）氣道反應(yīng)性指標(biāo)比較

FEV1，sGaw，PEF是支氣管激發(fā)試驗(yàn)的常用指標(biāo)，通常在測試時只采用其中一種。相關(guān)分析表明，F(xiàn)EV1、sGaw兩種反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)系數(shù)r=0.738(P<0.0005)，顯示良好的直線正相關(guān)，表明兩種指標(biāo)在測試氣道高反應(yīng)性方面的效果是一致的。第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

FEV1、PEF測定時需深吸氣后用力呼氣，易受受檢者努力程度、呼吸肌功能等多種因素影響，頻繁的吸呼氣易致呼吸肌疲勞，使FEV1、PEF下降，出現(xiàn)測試中的人為偏差，特別是PEF重復(fù)性比FEV1還差。第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

sGaw只需作淺快呼吸即可測出，避免深吸氣后用力呼氣造成的氣道陷閉及呼吸肌疲勞，能直接反應(yīng)氣道口徑的變化，測值更為客觀、重復(fù)性好。

第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

以FEV1、sGaw為反應(yīng)指標(biāo)同步作支氣管激發(fā)試驗(yàn)，結(jié)果顯示同樣達(dá)到支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性時，PC35sGaw幾乎為PC20FEV1的一半，由此可見sGaw作為支氣管激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)指標(biāo)較FEV1更為敏感。文獻(xiàn)報道引起15%-20%FEV1降低的氣道阻塞可使sGaw降低大約50%，表明了sGaw降低在反映氣道阻塞程度的敏感性方面明顯優(yōu)于FEV1。

第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天三、氣道反應(yīng)性測定的意義及臨床應(yīng)用支氣管哮喘確診的有力依據(jù)支氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評估支氣管哮喘治療的評價指標(biāo)有利于哮喘與COPD的鑒別診斷

第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）支氣管哮喘確診的有力依據(jù)

氣道高反應(yīng)性是各類哮喘的共同病理生理特征。即使在癥狀緩解期，BHR仍存在，因此，激發(fā)試驗(yàn)陰性者基本可排除哮喘。特別對那些非典型哮喘，包括以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的咳嗽變異型哮喘（Coughvariantasthma,CVA），氣道反應(yīng)性測定對其早期確診至關(guān)重要。第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CVA在慢性咳嗽中占24%，而28%支氣管哮喘以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)。第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)以咳嗽為唯一或主要癥狀，無明顯喘息或呼吸困難。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF晝夜變異率≥20%(三項(xiàng)中至少一項(xiàng))。(3)除外其它原因引起的咳嗽。(4)糖皮質(zhì)激素和/或支氣管擴(kuò)張劑治療有效。(5)胸片正常,肺通氣功能正常(非咳嗽發(fā)作期)第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)調(diào)查顯示國內(nèi)成人CVA在咳嗽發(fā)作2個月到3年8個月間，46%患者出現(xiàn)典型哮喘癥狀(喘息)。兒童CVA隨訪1-2年先后有10%患兒出現(xiàn)哮喘。國外報導(dǎo)兒童CVA在數(shù)月至8年間有75%-80%出現(xiàn)了喘息。第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(二)支氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評估氣道高反應(yīng)性常與哮喘的病情輕重程度成正相關(guān)，BHR越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

BHR明顯、哮喘癥狀不明顯發(fā)生猝死危險較有喘息但BHR較低者更大第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天表氣道高反應(yīng)性分度判定標(biāo)準(zhǔn)

潮氣法(PC35sGaw，PC20FEV1）

計量法(PD20FEV1)

組胺、乙酰甲膽堿(mg/ml)

組胺(μmol)乙酰甲膽堿(umol)重度哮喘中度哮喘輕度哮喘極輕度哮喘<0.25mg/ml0.25～22～8<0.10.1～0.80.9～3.23.3～7.8<0.1670.167～1.401.50～5.405.50～12.8第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（三）支氣管哮喘治療的評價指標(biāo)

氣道反應(yīng)性測定可作為哮喘治療的參考指標(biāo)，消除氣道高反應(yīng)作為哮喘治療的最終目標(biāo)。氣道高反應(yīng)性重者提示要積極治療，輕者可減少用藥，氣道高反應(yīng)徹底消除后，意味著哮喘已治愈。氣道反應(yīng)性測定作為隨訪手段也極為重要。第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

黃XX男20歲肺功號31879

病史：干咳一年，無氣緊

肺功：呼氣流量正常2002.12.27門診診斷CVA，普米克吸入。

激發(fā)試驗(yàn)曰期PC35sGaw(mg/ml)癥狀及用藥

2003.6.240.34仍咳嗽，正規(guī)抗哮喘治療

2003.7.222.48治療一月，咳嗽消失

2003.9.23陰性2003.10.7開始停藥2003.11.256.252004.2.173.942004.6.225.662004.9.142.08噴嚏，感冒后有咳嗽、氣緊。重新開始普米克吸入2004.12.7陰性癥狀消失，繼續(xù)普米克吸入2005.3.22陰性無癥狀，停用普米克吸入2005.10.186.25無癥狀，停用普米克7個月第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2002GINA：輕度間歇哮喘可單用短效β2受體激動劑（SABA）存在問題：（1）β2受體興奮性下調(diào)；（2）哮喘無論輕重，本質(zhì)仍是氣道慢性炎癥。

2006GINA提倡糖皮質(zhì)激素＋長效β2受體激動劑（LABA）聯(lián)合吸入作為哮喘治療首選。第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目前市面上聯(lián)合兩種藥在一個裝置中的有：（1）信必可（布地奈德/福莫特羅）（2）舒利迭（氟替卡松/沙美特羅）第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天兩種激素特點(diǎn)比較:

布地奈德氟替卡松唯一一個非鹵化?表面活性最強(qiáng)的吸入激素較高水溶性?脂溶性高起效時間快?起效時間較慢第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天兩種LABA特點(diǎn)比較沙美特羅高脂溶性藥物通常20-30分鐘起效維持時間達(dá)12小時2受體選擇性最高劑量效應(yīng)曲線平坦

(非濃度依賴型)福莫特羅水溶性及中等脂溶性3-5分鐘起效維持時間可達(dá)8-12小時效應(yīng)隨劑量增加而增加(濃度依賴型)第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天信必可治療特點(diǎn)：（1）可作為長期控制用藥較低治療劑量下維持高水平的哮喘控制（2）可作為應(yīng)急的緩解用藥快速起效，劑量與效應(yīng)關(guān)系為濃度依賴型，加大藥物劑量可減少哮喘發(fā)作，降低重度急性發(fā)作的可能性。

第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（四）有利于哮喘與COPD的鑒別診斷由于10%COPD、24%喘息型慢性支氣管炎患者存在BHR，故BHR者并非都是哮喘患者。肺功能檢查有利于兩者的鑒別。第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

除COPD外，過敏性鼻炎(75%伴BHR)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核(41.7%伴BHR)、胃食道反流、過敏性肺泡炎、長期吸煙、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴BHR，但BHR程度較輕，詳細(xì)詢問病史，不難與哮喘鑒別。第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

四、氣道反應(yīng)性測定受試者的選擇

受試者納入對象受試者排除對象

第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）受試者納入對象

1、懷疑非典型哮喘、氣道高反應(yīng)性者2、支氣管哮喘與慢性阻塞性肺病的鑒別。3、病情穩(wěn)定（緩解期），無呼吸困難和哮鳴音而懷疑為支氣管哮喘者。4、試驗(yàn)前FEV1（實(shí)/預(yù)）≥70%5、受試前一月無呼吸道感染史。6、受試前12小時停用吸入β-受體興奮劑、吸入皮質(zhì)激素、停止口服茶堿類藥，24小時停用口服β-受體興奮劑、皮質(zhì)激素,48小時停用抗組織胺藥或色甘酸二鈉。第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（二）受試者排除對象

1、心肺功能不全2、FEV1（實(shí)/預(yù)）<70%或FEV1<1.0L

或sGaw<0.09/s/cmH2O3、高血壓4、甲亢5、妊娠6、病情發(fā)作期（哮喘）

第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天五、確保支氣管激發(fā)試驗(yàn)安全性的要點(diǎn)

1．受試者的選擇：試驗(yàn)前FEV1(實(shí)/預(yù))≥70%2．誘發(fā)劑的選擇：乙酰甲膽堿比組胺安全3．激發(fā)試驗(yàn)吸入方法的選擇：潮氣法比計量法易于操作4．肺功能指標(biāo)的選擇：sGaw比FEV1敏感5．停止試驗(yàn)時間的選擇6．急救用藥的準(zhǔn)備第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【支氣管舒張?jiān)囼?yàn)】支氣管舒張?jiān)囼?yàn)系使用擴(kuò)張支氣管藥物使狹窄的支氣管舒張，以測定其舒張程度的肺功能試驗(yàn)，故又稱之氣道阻塞可逆性測定。

特別適用于FEV1實(shí)/預(yù)＜70%的患者。

第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天一、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的方法

1、支氣管舒張劑的選擇

β-受體興奮劑包括：沙丁胺醇（喘樂寧、萬托林）可必特(沙丁胺醇+異丙托溴胺)特布他林第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、測試方法

①受試者先測最大呼氣流量-容積（MEFV)曲線(測FEV1等),或Raw，sGaw作為基礎(chǔ)值。

②然后吸入萬托林300μg。

③15分鐘后，再測MEFV、Raw、sGaw,

并與基礎(chǔ)值對照。第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的判定指標(biāo)

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性判定標(biāo)準(zhǔn)FEV1增加率≥15%（并且FEV1絕對值增加≥200ml）FVC增加率≥15%（FVC絕對值增加≥200ml）PEF提高≥15%MMEF提高≥20%MMEFISO提高≥30%Vtg下降≥10%Raw下降≥40%sGaw上升≥40%

第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天三、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的意義及臨床應(yīng)用

診斷哮喘指導(dǎo)用藥鑒別哮喘與COPD

對COPD患者應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的指導(dǎo)判斷氣道阻塞的可逆性

第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、診斷哮喘由于哮喘患者存在廣泛多變的可逆性氣流受限，支氣管平滑肌痙攣為支氣管狹窄的重要因素，故在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)時，出現(xiàn)陽性