臨床醫(yī)學機械通氣的撤離

呼吸機的撤離

機械通氣的撤離（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用機械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復完全自主呼吸的過程（簡稱撤機）。第1頁/共37頁12021/10/10星期日概念機械通氣的撤離（簡稱撤機）（Weaningofmechnicalventilation)機械通氣的脫離（簡稱脫機)（Discontinuationofmechnicalventilation)氣管內導管的拔管第2頁/共37頁22021/10/10星期日主要內容

上機控制通氣撤機脫機拔管

為撤機創(chuàng)造條件時機和方法時機和方法

第3頁/共37頁32021/10/10星期日積極的為撤機創(chuàng)造條件有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因：

是撤機首要條件。促進患者呼吸泵功能：

1保持呼吸中樞適宜的神經驅動力；良好的睡眠；避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代堿；糾正感染中毒、電解質紊亂等所致腦?。粚谀X血管意外待其神經功能有所恢復后再行撤機。

第4頁/共37頁42021/10/10星期日

2減少呼吸負荷和呼吸功耗（1）減少呼吸阻力減少病人氣道阻力；清除氣道分泌物；解除氣道痙攣--支擴劑等；減少人工氣道及呼吸機氣路阻力氣管插管管經，氣管切開；呼吸機管道過長、過細；濕化器的影響；吸氣流速過低增加呼吸功；觸發(fā)所需負壓、觸發(fā)延遲及觸發(fā)后送氣流量小于吸氣需要時增加呼吸功。使用流量觸發(fā)或flow-by功能呼吸機。第5頁/共37頁52021/10/10星期日積極的為撤機創(chuàng)造條件（2）糾正可造成病理性通氣量增加的因素糾正發(fā)熱、感染中毒—氧耗增加、CO2增加；避免熱量攝入過多（》3000—4000佧/日）減少碳水化合物比例，增加脂肪產熱比例（使呼吸商《0。8），減少CO2量；分析、糾正引起VD/VT增加的原因，減少分鐘通氣量。第6頁/共37頁62021/10/10星期日積極的為撤機創(chuàng)造條件（3）減小自動或內源性呼氣末正壓（PEEPi)

方法：加用《PEEPi的CPAP或PEEP；PSV模式-呼氣時間延長、呼吸頻率下降。（4）治療腹脹或其它原因引起的腹壓升高，減少膈肌運動負荷。第7頁/共37頁72021/10/10星期日3糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素積極適度的補充營養(yǎng)；防止呼吸肌的廢用性萎縮；低k、Ca、Mg、P血癥糾正；維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力；

Hg>10g/dl，血容量、BP、HR、CO穩(wěn)定。低氧、高CO2、酸中毒糾正，注意避免呼鹼；合并N-M病變病人，病情穩(wěn)定后在撤機；處理好肺氣腫和肺動態(tài)過度充氣，擴張支氣管、減少自主PEEP方法。注意合并多神經?。╟riticalillnesspolyneuropathy,CIP)：與長期或大量皮質激素或N-M阻斷劑有關。第8頁/共37頁82021/10/10星期日積極的為撤機創(chuàng)造條件撤機的心理準備，取得患者的配合。呼吸機的心理依賴，克服恐懼心理；講清撤機的必要性，取得患者的配合。第9頁/共37頁92021/10/10星期日撤機時機的掌握

目前撤機主要依據對各項撤機指標的綜合分析和臨床醫(yī)師的經驗判斷。以下指標對估計病人的自主呼吸能力有幫助。1）呼吸泵功能的判定：

第10頁/共37頁102021/10/10星期日撤機時機的掌握下述指標提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機1）最大吸氣負壓>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末時間肺活量>10ml/kg（理想體重）。第11頁/共37頁112021/10/10星期日撤機時機的掌握3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想體重）。4）靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MMV）>2×MV。呼吸頻率（RR）<25-30breats/min。第12頁/共37頁122021/10/10星期日撤機時機的掌握5）呼吸形式：淺快呼吸指數（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤機；若為80-105，撤機；大于105則提示難于撤機。撤機前無胸腹矛盾呼吸運動及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。第13頁/共37頁132021/10/10星期日撤機時機的掌握6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cmH2O，過度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進呼吸肌收縮。第14頁/共37頁142021/10/10星期日撤機時機的掌握7）張力時間指數（TTI），最大跨隔壓（PDImax），隔肌電圖（EMG），肺-胸順應性和氣道阻力等亦有助于對呼吸泵功能作出判斷.第15頁/共37頁152021/10/10星期日氣體交換能力的判定

動脈血氣指標應在可接受范圍：1）撤機前動脈血氧分壓≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。第16頁/共37頁162021/10/10星期日氣體交換能力的判定

3）撤機前動脈血二氧化碳分壓達到基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD病人達緩解期水平。撤機中二氧化碳分壓上長幅度<8mmHg.第17頁/共37頁172021/10/10星期日氣體交換能力的判定

4）PH值在正常范圍，撤機中無顯著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔氣量與潮氣量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

第18頁/共37頁182021/10/10星期日氣體交換能力的判定反應組織氧合狀態(tài)的指標—混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，血乳酸水平，氧輸送量和氧消耗量，胃粘膜內PH（PHi）等對判斷是否具備有效的組織氣體交換能力，預測撤機轉歸有一定價值。第19頁/共37頁192021/10/10星期日

撤機的技術方法

使用T型管間斷撤機。使用CPAP方式撤機。IMV/SIMV方式撤機。fSIMV每天下調1-2次/分，2-4次/分時，維持2-4小時后可撤機。第20頁/共37頁202021/10/10星期日撤機的技術方法

PSV方式撤機據VT調節(jié)PS值，VT10-12ml/kgPS5-6cmH2O左右，穩(wěn)定4-6小時。第21頁/共37頁212021/10/10星期日撤機的技術方法

SIMV和PSV方式并用撤機。此為目前最常用的撤機方式。保證一定的MV，防止呼吸肌疲勞。

MMV撤機方式。

BIPAP方式撤機。

PRVC，VSV，ASV方式撤機。第22頁/共37頁222021/10/10星期日撤機時注意的幾個問題根據經驗選擇撤機方式；選擇早晨或上午；取坐位或半臥位；撤機中密切觀察呼吸、循環(huán)、中樞神經狀態(tài)；出現(xiàn)下列情況應暫停撤機：

HR增加或降低20次/分；出現(xiàn)心律失常；

BP上升或下降>20mmHg

第23頁/共37頁232021/10/10星期日RR>10次/分；VT<50ml/；出現(xiàn)胸腹矛盾運動或輔助呼吸肌參與呼吸；PaO2下降>10-20mmHg;PAO2升高>8mmHg；PH下降>0.1淺快呼吸指數RR/VT>80，放慢撤機；>105恢復機械通氣。一旦撤機失敗，應在12-24小時以后重新嘗試撤機。第24頁/共37頁242021/10/10星期日撤機時注意的幾個問題部分難于撤機病例應：應對照“積極的為撤機創(chuàng)造條件”尋找撤機失敗原因；檢討撤機手段有無失當之處；小部分長期呼吸機依賴狀態(tài)?？刹扇o創(chuàng)性機械通氣的方法，逐漸過度到完全自主呼吸。第25頁/共37頁252021/10/10星期日拔除氣管內導管的時機和方法

1）確認病人咳嗽，吞咽反射正常，無明顯舍后墜或喉頭水腫。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小時肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除氣管內分泌物和氣囊上滯留物。第26頁/共37頁262021/10/10星期日拔除氣管內導管的時機和方法4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導管拔出。5）拔管后吸氧濃度應高于機械通氣時10%。6）拔管后鼓勵病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。第27頁/共37頁272021/10/10星期日拔除氣管內導管的時機和方法7）拔管后密切觀察病人的主訴，呼吸，心率和血氣的變化，半小時后復查血氣。高危病例隨時作好再插管準備.第28頁/共37頁282021/10/10星期日上機時經氣管吸痰術方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

第29頁/共37頁292021/10/10星期日上機時經氣管吸痰術吸痰對機體的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸機面版上的SUCTION；或將FiO2調至100%。當SpO2>95%時，斷開呼吸機；注入無菌生理鹽水5-10ml；接上呼吸機吹2-4次；第30頁/共37頁302021/10/10星期日上機時經氣管吸痰術再次斷開呼吸機；用無菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2的變化。注：在吸痰全過程中，務使SpO2>95%。嚴重病例至少SpO2>90%。第31頁/共37頁312021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除技術方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

第32頁/共37頁322021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除技術目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引氣管內分泌物及口鼻腔分泌物。第33頁/共37頁332021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除技術二、將簡易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開始呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同樣方法，清除2—4次，基本清除囊上滯留物。第34頁/共37頁342021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除術示意圖呼氣吸氣吸氣呼氣未放氣囊時放氣囊時第35頁/共37頁352021/10/10星期日吸氣末