老人院風險管理

關于老人院風險管理老人院風險管理風險管理是老人院整體管理策略及措施的一部份視為改善老人安全及服務的一種方式第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天什么是風險?可能發(fā)生的和會阻礙完成目標的事故出現(xiàn)一些不希望出現(xiàn)事情的可能性第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天風險管理SHOULDNOTBE;PiecemealUn-coordiantedReactiveCrisisorientedSHOULDBE:HolisticComprehensiveintegratedandstandardizedProactiveSystematic第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天技術(機件)意外事故發(fā)生模型

(SwissCheeseModel)外界觸發(fā)因素機構組織(部門)專業(yè)團隊個人潛在失悟意外事故事故預防保護層技術(機件)第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天老人安全計劃目的是改善老人安全,預防失誤。本著持續(xù)質素改善工具和風險降低策略的使用我們可以用主動的、系統(tǒng)化的、持續(xù)的、協(xié)調的方法,處理及避免人為失誤或系統(tǒng)故障旨在處理事故、失誤或錯誤,所提倡的「公平歸咎文化」可能不適用于工作表現(xiàn)欠佳、及不負責任、蓄意傷害老人或刑事行為等其它情況第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天老人安全計劃-目標避免或盡量減少因護理不當而引起不利后果的發(fā)生,最終改善老人安全及護理質素附帶目標:提供安全的環(huán)境予老人、訪客及員工避免傷害合適處理所發(fā)生的傷害,以盡量減少負面后果第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天達致目標的主要建構基礎一個能遍及全機構的綜合系統(tǒng)向受影響老人承認醫(yī)療/護理/環(huán)境失誤及其對老人所構成的風險,及采取行動以避免/盡量減低這些風險全面找出及通報所有嚴重事件、示警事件,包括險致意外的事件檢討、分析及對內通報嚴重事件、示警事件及險致意外事件,以便找出潛在原因、及應如何改動系統(tǒng),以降低事件再發(fā)生的可能性針對系統(tǒng)與程序問題,決定原因,而非針對于歸咎或懲罰個人借著有效散播老人安全警示及在醫(yī)療/護理/環(huán)境失誤中所吸取的教訓,讓整個機構學習支持分享信息,以在聯(lián)網(wǎng)內及老人院管理部門內促成行為上的轉變在嚴重事件發(fā)生前,為老人院服務系統(tǒng)進行未來性分析,以找出應如何重新制定系統(tǒng),以降低事件再發(fā)生的可能性

這些目標不能一慨即就,需要充足時間,亦可能需要因應各目標的優(yōu)先次序分階段進行第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天已設及將設的風險管理機制老人院風險管理委員會,綜合處理各種原因導致的風險委員會及管轄下各部門的負責人員,負責不同程序,包括老人安全質素改善風險管理老人院事故通報系統(tǒng)(AdvancedIncidentReportingSystem,AIRS),

處理各類事故根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)

及其它用以調查嚴重事件的機制公開披露文化,鼓勵向老人及其家屬、護理人員就嚴重事件作通報、及開放和誠實的溝通。我們支持護理人員追求提升服務的透明度為實施改善護理安全的轉變而設的程序培養(yǎng)社會對發(fā)生負面事故的意識實施適當?shù)谋O(jiān)管及檢討機制第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天某老人院聯(lián)網(wǎng)風險管理架構第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天「公正文化」及「公平歸咎」文化安全文化,即知情文化,是預防失誤的有效環(huán)境為支持安全文化,應向員工提供鼓勵通報事件的環(huán)境,采取「非懲罰性」通報系統(tǒng)及在失誤處理上采取「公正文化」非懲罰性通報是一個系統(tǒng),在這系統(tǒng)中,本質上難以因無形的系統(tǒng)故障而歸咎于個人,但它并非意昧著:放棄專業(yè)問責匿名性忽視嚴重不稱職、嚴重違反程序、嚴重不服從、非法活動對未有通報事件欠缺紀律行動所以必須推動「公正文化」,并確認「人為失誤」與「蓄意傷害」的分別,所有嚴重事件將以公正及公平方式處理。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天事故通報通報系統(tǒng)通報準則實時行動事件的通報公開披露過程第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天事故通報系統(tǒng)(AIRS)是為檢查或識別事件而設的電子系統(tǒng)

要求對醫(yī)療/護理/環(huán)境失誤及其發(fā)生作強制性的通報。采取非懲罰性方式處理失誤通報,要求所有員工通報嚴重事件及已發(fā)現(xiàn)的失誤,而毋須害怕秋后算賬老人院管理委員會將決定避免失誤發(fā)生所要采取的適當行動。此電子通報格式已逐步取代現(xiàn)行的文件格式它是網(wǎng)上通報系統(tǒng),可迅速通報及處理事件,所納入的數(shù)據(jù)包括:發(fā)生了什么事?(描述、嚴重性、涉及的人/儀器).在何處發(fā)生?何時發(fā)生?如何發(fā)生?為何發(fā)生?采取了甚么行動?事件有甚么影響?(財務上、組織上、對老人等)?甚么因素(措施)會減低或已減低事件的影響?系統(tǒng)亦設特別數(shù)據(jù)集,供特別性質事件的通報,如燙傷事件、褥瘡事件、發(fā)錯藥品或潛在的護理法律事件、意圖自殺、失蹤老人、儀器故障等等。系統(tǒng)亦促進在老人院/管委會/總部層面的調查、通報和分析及記錄第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天通報準則要求于下列事件發(fā)生時實時通報事件關乎老人安全的事件人為過失、事故險致意外事件嚴重事件后果嚴重的事件意外事件/不正常并發(fā)癥涉及醫(yī)療護理法律事件(實質/潛在的)涉及傳媒/公眾利益而必須實時介入的事件可能對老人院有影響的事件(如產(chǎn)品/儀器安全)院方要求通報之特別事件,如跌倒、輸液事件、燙傷、企圖自殺、老人失蹤儀器故障/產(chǎn)品有缺陷其它所有對老人及員工安全有影響的重大風險,如環(huán)境風險、職業(yè)安全問題第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天AIRSVer2.0第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天須實時采取的行動當找出護理失誤時,護理團隊將實時進行所需醫(yī)護介入以保障老人能得到合適的治療采取所需的適當醫(yī)護介入,以減少及對老人的風險(舉例:倘發(fā)現(xiàn)傳送及存有大量受污染的靜脈輸液,應實時由現(xiàn)場庫存移走受污染的靜脈輸液)聯(lián)絡老人院的主診醫(yī)生及其它適當?shù)尼t(yī)生,以通報失誤,執(zhí)行任何需要的指令保存任何與該失誤相關的資料.有形資料保存例子包括:保存發(fā)錯處方藥物時的藥物處方標簽;引致不良反應的藥物/輸液制品,對病人造成傷害的失靈儀器，引起食物中毒的食品盡快透過老人院事故通報系統(tǒng)向上級管理部門通報該事件管委會亦會向老人院呈交相關報告第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天事故的通報在所有情況下,事件必須通報老人院內負責風險管理的人員。對于性質嚴重必須實時關注的事件,必須以電話警報各有關人士,并可在實質的電子通報之前進行。他們將為事件評級,以決定調查級別,并協(xié)助適時處理嚴重事件。老人院管理階層通常是負責通報風險管理的人員。然而,當受傳媒關注或懷疑刑事行為的重大事故發(fā)生時,必須根據(jù)現(xiàn)行政策,實時通報老人院院長及上級行政部門。當遇上儀器或產(chǎn)品故障時,通報老人院相關部門及管理層，后勤采購/醫(yī)療、公關部門是重要的;必須向上級主管部門報告,考慮發(fā)出地區(qū)警示。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天事故公開披露在嚴重事件發(fā)生后,公開披露之過程可為老人與護理人員之間提供有效溝通的渠道。這是護理人員與老人的討論過程,就老人在接受護理時所受到的非故意傷害,護理人員表達遺憾或作出道歉,就所發(fā)生的事提供實在的解釋,并告知老人/再向老人保證將采取甚么措施處理嚴重事件及避免其再發(fā)生。在公開披露過程之前,護理團隊必須能夠::確立在護理及其它方面的基本事實評估事件以決定響應級別找出誰應負責與老人及其家屬討論在早期階段,即考慮是否適合尋求老人支持,包括邀請調解人或老人單位的相關人員找出涉及員工的實時支持需要;確保團隊所有成員在與老人及其家屬的披露過程中做法一致第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天公開披露的過程

披露過程必須在舒適及有一定私隱程度的地方進行。大小適當?shù)拿嬉娛一蜣k公室,可用作此用途,而各部門單位應事先物色護理團隊通常由一位資深的管理人員、一位護理人員及其它涉及的員工(適合者)所組成。風險管理團隊將隨時提供協(xié)助負責公開披露過程的護理團隊必須能夠對老人及其家屬展示真誠、同情心及對開放的承擔需要給予老人/家屬時間,讓他們提出問題及逐一處理公開披露可能需要分段進行,而適當時應有家屬參與首個披露會議須在事件后盡快召開,理想是在初步調查完成后及事件發(fā)生后48-72小時內在這些披露會議中披露的數(shù)據(jù)必須妥為記錄,老人及其家屬所提出的問題亦必須妥為記錄為評估傳媒對披露消息的關注,宜通報管委會/老人院之公共事務團隊,可能需要草擬新聞稿備用第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天「根本原因分析」及降低風險的策略(1)需進行根本原因分析的情況嚴重事件示警事件原因不明顯的重大事故對老人院有影響的事件表面系統(tǒng)故障的事件目標是找出發(fā)生了什么事,這事為什么發(fā)生,如何避免再發(fā)生主要集中于系統(tǒng)與程序,而非個人表現(xiàn),探討由護理過程的特別原因,以至組織過程的常見原因,并在過程及系統(tǒng)中,找出可減低該等事件在將來發(fā)生可能性的潛在改善措施。分析的產(chǎn)物是行動計劃,用以找出組織有意實施以降低類似事件再發(fā)生風險的策略。計劃應交代實施、監(jiān)管、適當測試、時間性、計算成效策略等方面的責任。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天兩層次風險評級潛在風險(再發(fā)生的可能性)(再發(fā)生的)后果事故實際后果第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天四級事故回應層次低風險不需調查低-中風險基本調查中風險中度調查,小型「根本原因分析」高風險全面調查,全面「根本原因分析」第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天「根本原因分析」及降低風險的策略(2)周全的根本原因分析必須:找出直接原因及相關的系統(tǒng)與程序勾劃出改善機會的計劃。找出改善計劃:(i)誰實施計劃;(ii)何時會實施該計劃;及(iii)計算結果的方法可信的根本原因分析必須:決定人為及其它因素;決定相關的過程及系統(tǒng);分析潛在原因及影響系統(tǒng);找出風險及其潛在的貢獻;決定改善及系統(tǒng)的潛在改善第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天「根本原因分析」及降低風險的策略(3)根本原因分析組團隊是跨部門性質,成員因應不同事故而有分別,但通常由下述人士組成:老人院風險經(jīng)理,擔任召集人醫(yī)院管理階層成員(院長、行政副院長、護理部負責人等)總部風險管理委員會(HORMC)代表涉及部門的管理、護理及專職成員該組必須事故發(fā)生后1周內召集,并在事故發(fā)生后6周內提交書面報告。報告將與管理委員會會議、其它合適的論壇作出分享,以加強行動計劃及監(jiān)管實施進度。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天老人院10大風險管理范疇有關老人風險老人身份的確認藥物錯誤老人跌倒系統(tǒng)/設施失效爆發(fā)傳染病老人運送途中緊急事故處理有關員工的風險人手體力操作針刺傷工作場所暴力有關財務風險金錢的處理,