深靜脈血栓形成的診斷和治療

關(guān)于深靜脈血栓形成的診斷和治療定義深靜脈血栓形成(deep

venous

thrombosis，DVT)是指血小板、紅細胞、纖維蛋白等血液成分在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary

embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism，VTE)。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post-thrombotic

syndrome，PTS)，嚴重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病因一、靜脈壁損傷二、血流緩慢三、血液高凝狀態(tài)第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天危險因素第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天危險因素在我們科相關(guān)較為明顯的有：損傷、骨折、腦卒中、癱瘓、長期臥床、制動、高齡、中心靜脈置管、髂靜脈壓迫綜合征、下肢靜脈功能不全、血小板異常、重癥感染、心肺功能不全、血液高凝、靜脈血栓栓塞癥病史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙等。髂靜脈壓迫綜合征：研究發(fā)現(xiàn)，DVT多發(fā)生于左下肢，主要與左髂總靜脈受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂總動脈壓迫有關(guān)，長期壓迫可致內(nèi)膜增生、粘連、管腔狹窄甚至血栓，血栓形成后，髂靜脈受壓段進一步發(fā)生炎癥和纖維化，使之變?yōu)橥耆枞?。當狹窄超過管徑的50％時發(fā)生血栓的可能性大大增加。下肢靜脈功能不全：包括下肢靜脈倒流性疾病和下肢靜脈回流障礙性疾病兩大類，下肢靜脈倒流性疾病以下肢大隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露

或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性)。Homans征Neuhof征第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天分型

①中央型

②周圍型

③混合型第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天①中央型中央型，即髂-股靜脈血栓形成。這是髂總靜脈、髂外和（或）髂內(nèi)靜脈以及股總靜脈血栓形成的總稱。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，同側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)，與左髂總靜脈受右髂總動脈的騎跨壓迫有關(guān)。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天②周圍型周圍型，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要臨床特征為大腿腫痛，由于髂-股靜脈回流通暢，故下肢腫脹往往并不嚴重。大腿部有脹滿感或脹痛，無明顯的淺靜脈曲張。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，包括脛、腓靜脈及小腿肌肉靜脈，臨床特點為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患肢足部不能著地踏平，行走時癥狀加重。踝部明顯水腫，踝周正常凹陷消失而呈飽滿狀態(tài)。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天③混合型混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。為髂靜脈及其遠端的下肢靜脈均因血栓而阻塞，主要臨床表現(xiàn)為：急驟的全下肢嚴重普遍性腫脹、劇痛。任何被動或主動活動均可加重疼痛。股三角區(qū)、小腿肌層都有明顯壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。除上述癥狀外，由于肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，皮膚溫度低于健側(cè)，并呈青紫色（股青腫）。如病程繼續(xù)進展，小腿和足背往往出現(xiàn)水皰，破裂后有持續(xù)的漿液性滲出。如不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天股白腫靜脈性壞疽第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血栓后綜合征DVT慢性期可發(fā)生PTS（血栓后綜合征）。主要指在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附于管壁,導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。靜脈曲張靜脈潰瘍第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500

μg/L(ELISA法)有重要參考價值。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法。螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成、靜脈造影。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。當全身癥狀和局部壓痛緩解后，即可進行輕便活動。（急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天（包括大小便均在床上），患肢抬高，高于心臟水平20~30cm。當肢體感覺疲勞時可更換體位，行足部輕微伸屈活動，幅度不宜大。

待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢。）起床活動時，應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。

第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。【但大量臨床實踐證實，如在單純抗凝后的DVT病人中33％～79％發(fā)生靜脈血栓后綜合征，33％發(fā)生靜脈瓣膜返流，23％發(fā)展為嚴重的慢性靜脈功能不全】普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天普通肝素：須監(jiān)測凝血功能（INR保持在

1.5～2.5之間）通肝素可引起血小板減少癥(hepain

induced

thrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。低分子肝素：臨床按體質(zhì)量給藥，每次100

U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：能進入血栓內(nèi)部，對血凝塊中的凝血酶的抑制明顯強于肝素及其他直接凝血酶抑制劑。尤其適用于腎功能不全及血液透析患者。在美國，阿加曲班已被批準用于HIT（血小板減少癥）及存在HIT危險的患者。維生素K拮抗劑(如華法林)：治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0

mg/d，2～3

d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24

h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。

第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：口服給藥，其藥效受藥物、食物的影響小，劑量相對固定，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達標且穩(wěn)定24

h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。

高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。

有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000

U/kg，30

min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72

h，必要時持續(xù)5～7

d。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用

溶栓藥物。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0

g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT):與系統(tǒng)溶栓相比，一方面減少藥物的灌注時間，同時可以提高藥物的溶栓效率，快速開通受阻的靜脈。近些年來CDT在國內(nèi)外對于DVT的臨床治療中得到了迅速發(fā)展。通過多組隨機臨床試驗，肯定了CDT較常規(guī)低分子肝素和華法林抗凝治療效果更加確切。故而，推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。缺點：單純CDT術(shù)后1年的血管通暢率并不高。其主要原因是髂靜脈受壓未予解除。故而CDT術(shù)后如合并髂靜脈病變，且造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，首選球囊擴張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7

d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;

(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;

(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天長期治療1)抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標準強度治療(INR

1.5～1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(INR

3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。

第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更

長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期

進行風(fēng)險效益評估。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天其他治療

靜脈血管活性藥物：如七葉皂甙類等。具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期天彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力