病態(tài)竇房結(jié)綜合征

關(guān)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征

概念簡稱病竇綜合征(sicksinussyndrome,SSS),是竇房結(jié)（SAN）及其周圍組織的器質(zhì)性改變，導(dǎo)致起搏和(或)傳出功能障礙，引起各種緩慢心律失常，并伴有腦、心、腎等臟器供血不足的一組綜合征第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容

（1）SAN解剖生理特點（2）SSS的主要病因（3）SSS臨床特點（4）SSS類型（5）SSS的心電圖表現(xiàn)（6）SSS的診斷（7）SSS的治療原則第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（1）SAN解剖生理特點竇房結(jié)結(jié)間束房室束左、右束支蒲氏纖維房室結(jié)解剖位置：位于右房的上腔V入口處界嵴的上端正常傳導(dǎo)途徑：第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（1）SAN解剖生理特點

P細(xì)胞T細(xì)胞名稱起搏細(xì)胞移行細(xì)胞位置SAN中央邊緣纖維較少較多功能發(fā)放沖動傳遞沖動病變自律性降低、喪失傳出阻滯ECG竇緩、竇靜止竇房阻滯細(xì)胞組成和特點第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（1）SAN解剖生理特點血液供應(yīng)SAN動脈60%起源于RCA，40%起源于LCX;下壁MI伴急性竇緩，提示RCA阻塞，SAN動脈是右冠的第1分支，表明梗塞位置高，面積大;前側(cè)壁MI伴急性竇緩，表明LCX近端有阻塞.第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（1）SAN解剖生理特點神經(jīng)支配主要由右側(cè)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)SAN內(nèi)的兒茶酚胺含量很高，刺激交感神經(jīng)，心率加快，刺激迷走神經(jīng)，心率減慢第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（2）SSS的主要病因1、竇房結(jié)動脈供血減少；

2、竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌的病變；

3、迷走神經(jīng)張力過高；

4、某些抗心律失常藥抑制竇房結(jié)功能；5、淀粉變性、甲減、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性損傷竇房結(jié)；第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（3）SSS臨床特點病程長，發(fā)展緩慢，一般在10年以上;早期SAN受損少，無癥狀/或癥狀輕/間歇出現(xiàn)癥狀;隨著SAN細(xì)胞不斷↓，纖維組織不斷↑，出現(xiàn)竇緩、SAB、竇靜止老年人SAN膠原彈力纖維隨年齡而增多，Thery報告：年齡<60歲組，纖維組織<40%

年齡>60歲組，纖維組織>60%Rubenstein提出，有臨床癥狀的SSS平均年齡在65歲

第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（3）SSS臨床特點癥狀腦：頭暈、反應(yīng)遲鈍、瞬間記憶障礙黑蒙、眩暈（6-11%）暈厥（40-60%）阿斯綜合征心：心悸、心絞痛、心力衰竭腎：尿少,嚴(yán)重可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥胃腸道：食欲不振、胃腸道不適骨骼?。?/p>

肌肉酸痛無力第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（4）SSS分型單純SAN病變（A型）

（1）嚴(yán)重而持久的竇性心動過緩，HR

50bpm；

（2）較長的竇性靜止，長間歇一般>1.5s；（3）頻發(fā)的竇房阻滯。

第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（4）SSS分型慢-快綜合征（B型）（1）在上述各種過緩型心律失常的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列心律失常之一：

陣發(fā)性房顫

陣發(fā)性房撲

陣發(fā)性室上性心動過速（2）快速型心律失常：當(dāng)陣發(fā)性心動過速發(fā)作終止時，在恢復(fù)竇性心律之前，出現(xiàn)長間歇；（3）慢性房顫之前，有明確竇性心動過緩史。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（4）SSS分型雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型（C型）（1）交界逸搏間期>2.0s；（2）交界心律<35bpm；（3）交界心律伴AVB；（4）出現(xiàn)室性逸搏心律。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（5）SSS的心電圖表現(xiàn)1、持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）2、竇性停搏和竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、慢-快綜合征第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過緩

顯著竇性心動過緩，心率23次/分診斷要點：HR多數(shù)<50bpm，尤其<40bpm，心律為竇性;

竇性心動過緩為SSS最早、最常見表現(xiàn),占SSS的60-80%,往往伴有黑蒙、暈厥;第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏長間歇達(dá)2.6s，長P-P不是基本P-P的倍數(shù)診斷要點：（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期，長間歇>2s（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天房室交界區(qū)性逸搏心律QRS波頻率54次/分，P波緊鄰QRS波群后，而且倒置，RP＇時限小于120ms；第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天竇緩、竇停搏、交界逸搏心律女性，60歲圖1、2、3是連續(xù)記錄竇性心動過緩后出現(xiàn)長間歇,長P-P不是基本P-P的倍數(shù)，為全心停搏,后段出現(xiàn)交界性逸搏心律，心率34bpm。提示雙結(jié)病變。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心臟傳導(dǎo)阻滯第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天竇房傳導(dǎo)阻滯(SAB)頻發(fā)SAB約占SSS的20%,以Ⅱ°-Ⅱ型多見，Ⅱ°-Ⅰ型少見,往往伴有交界逸搏，逸搏心律，逸搏-奪獲心律心電圖：二度Ⅱ型表現(xiàn)時長PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍;第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天竇房傳導(dǎo)阻滯(SAB)PP間隔不等，P1-P6間期逐漸縮短，分別為1680、1280、1040、1020、1000ms，P6-P7突然延長為1480ms，又逐漸縮短，符合Ⅱ度I型特點心電圖：二度Ⅰ型表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短直至出現(xiàn)一次長PP間期，長PP間期短于基本PP間期兩倍;第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天慢-快綜合征（BTS）病變部位不僅發(fā)生于竇房結(jié)，心房或結(jié)周區(qū)也受累(主要為纖維化或變性)。其發(fā)生是由于竇房結(jié)功能減退，而竇房結(jié)以外的心房組織甚至心室組織由于疾病引起電生理特性改變，興奮性相對增高。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天慢-快綜合征（BTS）以竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢心律失常為基礎(chǔ)；伴有以陣發(fā)性房顫為最常見的房性快速心律失常，在快速心律失常終止時，可伴有緩慢心律失常(如竇緩或竇停)的發(fā)生。注意與快慢綜合征鑒別。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天慢-快綜合征心房纖顫被長間歇所中段,后又出現(xiàn)快速心房纖顫第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天慢-快綜合征房顫自動終止后停搏4.88sec,恢復(fù)竇緩第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天慢-快綜合征第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天慢-快綜合征快——慢慢——快第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（6）SSS的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、藥物試驗和電生理檢查的異常發(fā)現(xiàn)而定在診斷時特別強(qiáng)調(diào)臨床癥狀與心電圖異常的相關(guān)性第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

（6）SSS的診斷-ECG診斷

1竇性心動過緩≤40次／分，持續(xù)≥1min；2二度Ⅱ型竇房阻滯；3竇性停搏>3.0s；4竇性心動過緩伴短暫心房顫動、心房撲動、室上

性心動過速，發(fā)作終止時竇性搏動恢復(fù)時間>2s。其中符合1-3中任何一項，診斷為A型；符合1-3中任何一項+第4項，診斷為B型；符合1-4中任何一項并伴房室或房內(nèi)或束支阻滯，診斷為c型。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天具有以下心電圖表現(xiàn)之一者為可疑:(1)竇性心動過緩≤50次／分，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn);(2)竇性心動過緩≤60次／分，在運(yùn)動、發(fā)熱、劇痛時心率明顯少于正常反應(yīng);(3)間歇或持續(xù)出現(xiàn)二度I型竇房阻滯、交界性逸搏心律;(4)顯著竇性心律不齊PP間期差多次超過2s。

（6）SSS的診斷-ECG診斷

第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（6）SSS的診斷對于可疑病例，需行以下檢查，結(jié)果陽性可確診：動態(tài)心電圖阿托品試驗電生理檢查(竇房結(jié)恢復(fù)時間測定)第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（6）SSS的診斷-動態(tài)心電圖(DCG)陽性標(biāo)準(zhǔn)：24h總心搏<8萬次，平均<50次／分；心率變化小，夜間最低<35次／分，最高<90次／分，持續(xù)時間>1min；頻發(fā)竇停，頻發(fā)二度以上房室阻滯；過緩的交界性逸搏心律，室性逸搏心律。如24h總心搏<8萬次，但活動后>90次／分，考慮與迷走神經(jīng)張力有關(guān)。診斷SSS時，其24h總心搏、平均心率標(biāo)準(zhǔn)不適宜慢快綜合征患者。第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（6）SSS的診斷-阿托品試驗原理：阿托品能解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制，從而加快心率。正常的竇房結(jié)心率加快。若竇房結(jié)功能異常，則無此反應(yīng)；陽性標(biāo)準(zhǔn)：全部觀察時間內(nèi)心率<90次／分；

出現(xiàn)竇?；蚋]房阻滯；

出現(xiàn)交界性逸搏心律，或原為交界性心律持續(xù)存在；

出現(xiàn)室上性快速心律失常(如房顫等)。第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（6）SSS的診斷-電生理檢查原理：以明顯高于自身竇性節(jié)律的頻率快速起搏心房，超速抑制竇房結(jié)，當(dāng)快速起搏突然停止時，正常的竇房結(jié)能較快的從抑制中溫醒過來，恢復(fù)正常起搏。若竇房結(jié)功能異常，則需較長時間才能恢