麻醉前對病情的評估課件1

術(shù)前麻醉前對病情的評估宜章縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科周躍湘2014年3月麻醉前對病情的評估-1要求熟悉麻醉前病情評估的意義和麻醉前檢診的內(nèi)容。熟悉麻醉和手術(shù)的風險因素和麻醉前治療用藥的劑量。掌握麻醉前病情分類方法（ASA分級）。麻醉前對病情的評估-1掌握重要臟器如呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的評價方法及內(nèi)容。熟悉肝臟和腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、水和電解質(zhì)等的評價方法及內(nèi)容。麻醉前對病情的評估-1

重點：1.ASA分級。2.要臟器如呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的評價方法及內(nèi)容。

難點:

1.ASA分級的掌握并正確應(yīng)用。

2.麻醉前治療用藥的評估。麻醉前對病情的評估-1第一節(jié)麻醉前檢診（訪視）麻醉前對病情的評估-1麻醉前對病情的評估-1麻醉前檢診的重要性其他并存病或某些特殊情況；病人的精神狀態(tài)；應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)前檢診和評估；進行或完善術(shù)前準備和制定最適合于病人的麻醉方案。提高安全性、減少并發(fā)癥、加速病人康復(fù)、縮短住院日期、降低醫(yī)療費用。麻醉前對病情的評估-1獲得有關(guān)病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況制定合適的麻醉方案；指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任；和手術(shù)醫(yī)師溝通，取得共識。麻醉前檢診的目的麻醉前對病情的評估-1麻醉前檢診的基本內(nèi)容詢問病史；全面查體；復(fù)習病歷及輔助檢查結(jié)果；了解病人思想狀況，并取得病人合作和信任，交待禁食要求，并完成家屬簽字。麻醉前對病情的評估-1麻醉前檢診的基本內(nèi)容ASA評分（掌握）：

Ⅰ級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風險；

Ⅱ級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對—般麻醉和手術(shù)可以耐受，風險較??；

麻醉前對病情的評估-1Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風險；麻醉前對病情的評估-1Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風險很大；

Ⅴ級：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險。*如系急診，在每級數(shù)字前標注“急”（E）類：系急診手術(shù)

麻醉前對病情的評估-1第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診麻醉前對病情的評估-1

全身情況發(fā)育、體重、營養(yǎng)；Broca指數(shù)、體重指數(shù)（BMI）；

肥胖和體重過輕病人；對貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當糾正；急性炎癥；基礎(chǔ)代謝率。麻醉前對病情的評估-1呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染；慢性呼吸系統(tǒng)感染；慢性阻塞性肺病；肺結(jié)核(特別是空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴張癥；哮喘。麻醉前對病情的評估-1呼吸系統(tǒng)功能評定（掌握）肺功能：肺功能的評估可為術(shù)前準備及術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理提供可靠的依據(jù)。肺活量<60%、通氣儲量<70%、第1秒用力肺活量/用力肺活量（FEVl.0/FVC%）＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。麻醉前對病情的評估-1動脈血氣分析:可用以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。麻醉前對病情的評估-1麻醉醫(yī)師還應(yīng)熟悉一些簡易的床旁測試病人肺功能的方法：（1）屏氣試驗（憋氣試驗）（2）吹氣試驗（3）吹火柴試驗（4）呼吸困難程度

麻醉前對病情的評估-1體格檢查提示氣道處理困難的體征面罩通氣困難的體征面、頸、胸部損傷頭頸部情況Mallampati氣道分級氣道的評估（airwayevaluation）麻醉前對病情的評估-1呼吸困難程度分級分級依據(jù)

0無呼吸困難

Ⅰ能遠走，但易疲勞，不愿不行

Ⅱ

步行距離有限，走稍長距離后需停步休息

Ⅲ步行短距離即出現(xiàn)呼吸困難

Ⅳ靜息時也出現(xiàn)呼吸困難麻醉前對病情的評估-1麻醉前對病情的評估-1

心、血管系統(tǒng)一心功能測定（掌握）心血管功能正常或基本正常非紫紺或紫紺型先天性心臟病心臟瓣膜病冠心病麻醉前對病情的評估-1心肌病或大血管疾病有的需進行心臟、大血管手術(shù)有的需行非心臟手術(shù)同為心臟病，其嚴重程度不同，對麻醉和手術(shù)的耐受也各異。

麻醉前對病情的評估-1表2－2

心功能分級及其意義級別屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級＞30s

能耐受日常體力活動，活動后無心慌、氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ級20~30s

對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如正確處理、適宜，耐受較好Ⅲ級10~20s

輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全麻醉前應(yīng)充分準備，應(yīng)避免增加心臟負擔Ⅳ級＜10s

不能耐受如何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術(shù)麻醉前對病情的評估-1心血管病

有嚴重心律失常和心力衰竭的患者，經(jīng)內(nèi)科治療(洋地黃等)心律恢復(fù)正常.心力衰竭得到控制方能麻醉和手術(shù)。凡心力衰竭患者非急癥者禁忌手術(shù)。心衰Ⅳ級必須在心衰控制后一年方可考慮手術(shù)。近期有心肌梗死發(fā)作的非急癥患者，3個月內(nèi)禁止手術(shù)，6個月以后才能手術(shù)。術(shù)前長期用洋地黃藥物時，要注意低血鉀和洋地黃中毒。術(shù)中持續(xù)心電圖監(jiān)測。麻醉前對病情的評估-1Godman

等估計非心臟手術(shù)危險性因素和計分方法病人術(shù)前有充血性心衰體征（11分）6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死（10分）室性早搏＞5/分鐘（7分）非竇性心律或房性早搏（7分）麻醉前對病情的評估-1年齡＞70歲（5分）急癥手術(shù)（4分）主動脈瓣顯著狹窄（3分）胸腹腔或主動脈手術(shù)（3分）全身情況差（3分）麻醉前對病情的評估-1累計53分Ⅰ——0~5分Ⅱ——6~12分Ⅲ——13~25分，手術(shù)危險性較大Ⅳ——≥26分，手術(shù)危險性極大麻醉前對病情的評估-1二心律失常竇性心律不齊

多見于兒童，一般無臨床重要性老年人則可能與冠心病有關(guān)竇性心動過緩

迷走神經(jīng)張力過高病態(tài)竇房結(jié)藥物影響(如β-腎上腺素受體阻滯藥、強心苷類藥)

竇性心動過速

精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等麻醉前對病情的評估-1室上速

無器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物房早

一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意頻發(fā)：可能病理室早

一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RonT：病理、治療陳發(fā)性室性心動過速：病理房顫

風心、冠心、高心、肺心等，室律應(yīng)控制<100次/分麻醉前對病情的評估-1右束支傳導(dǎo)阻滯

多屬良性左束支傳導(dǎo)阻滯高心、冠心、風心等雙分支傳到阻滯

右束支+左前分支：多見右束支+左后分支：可能病變較重三分支或完全性房室：起博器準備麻醉前對病情的評估-1房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度不影響麻醉

Ⅱ度Ⅰ型多見，少癥狀

Ⅱ度Ⅱ型器質(zhì)性，如心率<50次/分，起博準備

Ⅲ度器質(zhì)性、血流動力學紊亂、阿斯綜合征，起博準備

Ⅳ度裝起博器或起博準備麻醉前對病情的評估-1

三高血壓

原發(fā)性高血壓(高血壓病)；繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)如：嗜鉻細胞瘤；麻醉危險性主要決定于重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴重程度；高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進行。麻醉前對病情的評估-1

四其他

心肌梗死心絞痛肥厚性心肌病近期（2個月）有心衰麻醉前對病情的評估-1肝臟手術(shù)對肝功能影響比麻醉更顯著；重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)；肝病急性期。除急癥外禁忌手術(shù)。

麻醉前對病情的評估-1肝功能檢查的重點為凝血機制和解毒功能。膽紅素濃度明顯增高→迷走神經(jīng)的張力↑→有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時的膽心反射，嚴重時可致心臟停搏；黃疽病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。麻醉前對病情的評估-1肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等）的降解和消除速率減慢，藥物時效延長。在血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有活性的部分增多，藥效增加，通常劑量甚或較小劑量可引起藥物逾量反應(yīng)或高敏反應(yīng)（hypersusceptibility）麻醉前對病情的評估-1肝儲備力評估項目異常記分

1分

2分

3分血清膽紅素(umol/L)

<25

25~40

>40血清白蛋白(g/L)

35

28~35

<28凝血酶原時間(秒)

1~4

4~6

>6肝性腦病分級無

1~2

3~4手術(shù)危險性小中大麻醉前對病情的評估-1腎臟一評估麻醉對腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害；間接影響：主要是血流動力學的影響。麻醉前對病情的評估-1二腎功能檢測：血漿肌酐：132.6μl／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球濾過率約降低一半血尿素氮（BUN）尿濃縮和尿稀釋試驗麻醉前對病情的評估-1三腎的排泄腎是最重要的排泄器官；有些藥物的降解產(chǎn)物仍然具有某種程度的生物活性；麻醉前對病情的評估-1麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認真的考慮，否則便有可能因為藥物或（和）其降解產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積或過度堆積，造成藥效顯著延長或出現(xiàn)某些嚴重副作用。麻醉前對病情的評估-1四腎功能衰竭的麻醉考慮對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，但血透后仍可手術(shù)；慢性腎功能衰竭已發(fā)展至尿毒癥時，盡量在局麻或部位麻醉下施行手術(shù)；腎移植手術(shù)后的病人需行其他手術(shù)時，應(yīng)重視其所用抗排異藥物的不利影響或副作用。麻醉前對病情的評估-1內(nèi)分泌系統(tǒng)一甲狀腺疾病（甲亢）

甲狀腺功能情況對氣道的影響二糖尿病類型和血糖水平血管（包括微小血管）病變其他并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴重感染麻醉前對病情的評估-1三胰島素瘤四腎上腺皮質(zhì)醇增多癥五嗜鉻細胞瘤六婦女經(jīng)期間麻醉前對病情的評估-1中樞神經(jīng)系統(tǒng)

神志狀態(tài)；顱內(nèi)高壓；

Glasgow昏迷標準；驚厥、錐體外系綜合征、神經(jīng)衰弱病史。麻醉前對病情的評估-1

胃腸道飽胃病人或胃腸脹滿；術(shù)前應(yīng)了解、治療、和糾正，營養(yǎng)不良和(或)水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)；胃腸外營養(yǎng)病人。麻醉前對病情的評估-1

水、電解質(zhì)和酸堿平衡了解水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)；分析原因或潛在病情；電解質(zhì)與電解質(zhì)、電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系；慢性的電解質(zhì)異常，不能操之過急。麻醉前對病情的評估-1

血液病異常出血有先天性、后天性。著重了解病人異常出血的情況、凝血機制檢查的結(jié)果，明確出血的原因及并存癥，以便在術(shù)前準備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法。麻醉前對病情的評估-1常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜肝功能不全維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏血友病（甲型）等麻醉前對病情的評估-1第三節(jié)麻醉和手術(shù)的風險因素麻醉前對病情的評估-1三者是辨證的消長關(guān)系病人病情方面手術(shù)因素麻醉因素麻醉前對病情的評估-1手術(shù)因素生命重要器官的手術(shù)急癥手術(shù)失血量大的手術(shù)對生理功能干擾劇烈的手術(shù)新開展的復(fù)雜手術(shù)臨時改變術(shù)式等

麻醉前對病情的評估-1麻醉因素麻醉前評估失誤臨時改變麻醉方式急癥手術(shù)的麻醉麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗和技術(shù)水平缺乏對必須的設(shè)備運轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障麻醉前對病情的評估-1第四節(jié)對麻醉前治療用藥的評估麻醉前對病情的評估-1

抗高血壓藥

弄清病人術(shù)前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無副作用；對于已使用抗高血壓藥的病人，目前一般不主張術(shù)前停用抗高血壓藥。麻醉前對病情的評估-1腎上腺素受體阻滯藥α1-腎上腺素受體阻滯藥

嗜鉻細胞瘤、高血壓危象β-腎上腺素受體阻滯藥

降低氧需、心率等一般均不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥麻醉前對病情的評估-1單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥服用單胺氧化酶抑制藥（MAOIS）者，必須于術(shù)前2～3周即行停藥。急癥手術(shù)只宜于部位麻醉下進行。用藥要很慎重。服用三