養(yǎng)老院健康檔案模板

老年人健康檔案姓名：建檔日期：基本信息基本信息姓名：性別：□男□女出生日期：年月日年齡：歲國籍：出生地：省（區(qū)、市）市區(qū)籍貫：?。▍^(qū)、市）市民族：身份證號(hào)：婚姻：□未婚□已婚□喪偶□離婚□其他現(xiàn)住址：省（區(qū)、市）市區(qū)（縣）電話：郵編：戶口地址：?。▍^(qū)、市）市區(qū)（縣）郵編：原工作單位：職業(yè)：監(jiān)護(hù)人姓名：關(guān)系：電話：單位：付費(fèi)方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他社會(huì)保險(xiǎn)□其他入住機(jī)構(gòu)時(shí)間：年月日離開機(jī)構(gòu)時(shí)間：年月日住機(jī)構(gòu)天入住機(jī)構(gòu)時(shí)身體狀況離開機(jī)構(gòu)時(shí)身體狀況離開機(jī)構(gòu)原因：□回家□轉(zhuǎn)其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□轉(zhuǎn)院就醫(yī)□死亡□其他簽名：年月日備注：如已經(jīng)完成首次建檔，后續(xù)年度不必填寫本表信息。健康體檢記錄姓名：性別：□男□女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行□輪椅其他：□拐杖□助行器□假肢□費(fèi)用支出方式：□職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！醮蟛〗y(tǒng)籌□商業(yè)保險(xiǎn)□公費(fèi)□自費(fèi)平時(shí)就醫(yī)情況：醫(yī)院門診醫(yī)院住院社區(qū)醫(yī)院癥狀：□無癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困難□多飲□多尿□體重下降□乏力□關(guān)節(jié)腫痛□視力模糊□手腳麻木□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐□眼花□耳鳴□乳房脹痛□其他：病史既往史：□無□有：家族史：□無□有：過敏史：□無□有：一般狀況及生活方式生活自理能力□可自理□輕度依賴□中度依賴□不能自理認(rèn)知功能□粗篩陰性□粗篩陽性情感狀態(tài)□粗篩陰性□粗篩陽性飲食□普食□軟食□吞咽困難□飲水嗆咳□鼻飼□其他：二便□正?！醣忝亍跖拍蚶щy□留置尿管□其他：睡眠□正?！跛呃щy□早醒□夜間吵鬧□其他：體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg意識(shí)：□清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷皮膚□正?！醭奔t□蒼白□發(fā)紺□色素沉著□其他鞏膜□正?！觞S染□充血□其他淋巴結(jié)□未觸及□鎖骨上□腋窩□其他眼部□正?！醍惓６俊跽！醍惓？谘士诖剑骸跫t潤□蒼白□發(fā)干□皸裂□皰疹齒列：□正?！跞饼X□齲齒□義齒咽部：□無充血□充血□淋巴濾泡增生口咽部病情：胸廓桶狀胸：□否□是乳房□未見異常□切除□包塊□其他肺臟呼吸音：□正?！醍惓Ａ_音：□無□干羅音□濕羅音□其他心臟心率次/分心律:□齊□不齊□絕對不齊雜音：□無□有腹部壓痛：□無□有包塊：□無□有肝大：□無□有脾大：□無□有移動(dòng)性濁音：□無□有脊柱畸形：□無□有四肢畸形：□無□有神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：□存在□無病理反射：□無□有輔助檢查檢查報(bào)告：（已做檢查打√）□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)□生化全項(xiàng)□腹部超聲□胸片檢查□心電圖感染篩查：（已做篩查打√）□新冠病毒核酸檢測□乙肝五項(xiàng)□丙肝抗體□梅毒抗體□艾滋病抗體主要異常結(jié)果記錄：用藥情況藥品名稱用法用量其他需說明情況健康評價(jià)與指導(dǎo)健康評價(jià)□體檢無異常□有異常健康指導(dǎo)□建議復(fù)查□建議轉(zhuǎn)診□其他醫(yī)師簽字：日期：年月日時(shí)健康體檢記錄姓名：性別：□男□女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行□輪椅其他：□拐杖□助行器□假肢□費(fèi)用支出方式：□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！醮蟛〗y(tǒng)籌□商業(yè)保險(xiǎn)□公費(fèi)□自費(fèi)平時(shí)就醫(yī)情況：醫(yī)院門診醫(yī)院住院社區(qū)醫(yī)院癥狀：□無癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困難□多飲□多尿□體重下降□乏力□關(guān)節(jié)腫痛□視力模糊□手腳麻木□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐□眼花□耳鳴□乳房脹痛□其他：病史既往史：□無□有：家族史：□無□有：過敏史：□無□有：一般狀況及生活方式生活自理能力□可自理□輕度依賴□中度依賴□不能自理認(rèn)知功能□粗篩陰性□粗篩陽性情感狀態(tài)□粗篩陰性□粗篩陽性飲食□普食□軟食□吞咽困難□飲水嗆咳□鼻飼□其他：二便□正?！醣忝亍跖拍蚶щy□留置尿管□其他：睡眠□正常□睡眠困難□早醒□夜間吵鬧□其他：體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg意識(shí)：□清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷皮膚□正?！醭奔t□蒼白□發(fā)紺□色素沉著□其他鞏膜□正?！觞S染□充血□其他淋巴結(jié)□未觸及□鎖骨上□腋窩□其他眼部□正?！醍惓６俊跽！醍惓？谘士诖剑骸跫t潤□蒼白□發(fā)干□皸裂□皰疹齒列：□正?！跞饼X□齲齒□義齒咽部：□無充血□充血□淋巴濾泡增生口咽部病情：胸廓桶狀胸：□否□是乳房□未見異?！跚谐醢鼔K□其他肺臟呼吸音：□正?！醍惓Ａ_音：□無□干羅音□濕羅音□其他心臟心率次/分心律:□齊□不齊□絕對不齊雜音：□無□有腹部壓痛：□無□有包塊：□無□有肝大：□無□有脾大：□無□有移動(dòng)性濁音：□無□有脊柱畸形：□無□有四肢畸形：□無□有神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：□存在□無病理反射：□無□有輔助檢查檢查報(bào)告：（已做檢查打√）□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)□生化全項(xiàng)□腹部超聲□胸片檢查□心電圖感染篩查：（已做篩查打√）□新冠病毒核酸檢測□乙肝五項(xiàng)□丙肝抗體□梅毒抗體□艾滋病抗體主要異常結(jié)果記錄：用藥情況藥品名稱用法用量其他需說明情況健康評價(jià)與指導(dǎo)健康評價(jià)□體檢無異常□有異常健康指導(dǎo)□建議復(fù)查□建議轉(zhuǎn)診□其他醫(yī)師簽字：日期：年月日時(shí)健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時(shí)評估健康狀況：評估結(jié)果：評估人：評估日期：健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時(shí)評估健康狀況：評估結(jié)果：評估人：評估日期：健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時(shí)評估健康狀況：評估結(jié)果：評估人：評估日期：健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時(shí)評估健康狀況：評估結(jié)果：評估人：評估日期：老年人日常健康記錄姓名：性別：年齡：入住日期：年月日日期/時(shí)間意識(shí)基本生命體征皮膚情況管路情況病情變化及處理措施簽字體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）老年人日常健康記錄姓名：性別：年齡：入住日期：年月日日期/時(shí)間意識(shí)基本生命體征皮膚情況管路情況病情變化及處理措施簽字體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（m