止痛藥物的合理應(yīng)用

關(guān)于止痛藥物的合理應(yīng)用五大生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天WHO癌癥三階梯止痛治療原則1235個體化給藥注意具體細節(jié)口服給藥按階梯給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三階梯治療原則之一：口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長期服藥第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三階梯治療原則二：按階梯給藥第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天原則二：按階梯給藥.第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物

第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng)注)的問題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧(酚咖片)、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛(吲哚美辛)、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。常用藥物有可待因、強痛定（布桂嗪）、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的—使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天按階梯給藥

根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始。第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案三階梯治療原則之三：按時給藥第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三階梯治療原則之四:個體化給藥

對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥。第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三階梯治療原則之五：注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（一）非甾體類抗炎藥物具有解熱鎮(zhèn)痛作用，只能暫時解除患者痛苦，不能消除病因，也不能縮短病程，因而是一種對癥治療藥物。這些藥物如應(yīng)用不當(dāng)可破壞機體的抗病能力，掩蓋病情，延誤診斷，導(dǎo)致不良后果。故對一般發(fā)熱患者不必急于使用解熱藥，應(yīng)盡快明確診斷。是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，只適用于輕、中度的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和月經(jīng)痛等。第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天常用于疼痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、塞來昔布、吲哚美辛。臨床選擇鎮(zhèn)痛藥仍以療效確切、不良反應(yīng)輕、價格便宜或適中的阿司匹林、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸為首選藥，吲哚美辛雖然抗炎作用強、但副作用亦大，為二線藥，作為重癥或其他藥物治療無效時的替代藥物。第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2肝腎功能損傷3血液系統(tǒng)：血小板功能障礙4心血管損害：如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應(yīng)。5封頂效應(yīng)ADR發(fā)生機制：與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天非甾體類抗炎藥的天花板效應(yīng)使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上是，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥用藥原則(1)非甾體抗炎藥治標(biāo)不治本,所以在應(yīng)用的同時還應(yīng)查明病因,明確診斷,進行病因治療,否則會延誤疾病。(2)在使用非甾體抗炎藥以前,應(yīng)詳細詢問病人有無過敏史,應(yīng)用時應(yīng)注意有無白細胞減少的現(xiàn)象,以便及時調(diào)整用藥。若病人患有胃病或潰瘍出血則不宜應(yīng)用阿司匹林及其復(fù)方制劑等,可選用對胃腸道刺激性較小的其他解熱鎮(zhèn)痛藥,如消炎痛、復(fù)方氨基比林等。此外,解熱鎮(zhèn)痛藥對肝臟和腎臟均有一定程度的損害作用,對懷孕早期（阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛易透過胎盤,誘發(fā)畸胎）或有嚴(yán)重肝、腎功能損害的病人要嚴(yán)禁使用或慎用。第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥用藥原則(3)非甾體抗炎藥藥用量不能太大。如果用量過大,可因大量出汗、體溫急劇下降等引起虛脫。年老體弱和不滿3個月的嬰兒在用藥時更應(yīng)慎重,對此類病人可先考慮物理降溫。(4)非甾體抗炎藥藥具有中等程度的止痛作用,對頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等有慢性鎮(zhèn)痛效果,而對創(chuàng)傷性劇烈疼痛幾乎無效。(5)老年人及身體虛弱者慎用。由于非甾體抗炎藥的退熱作用較強,老年人及身體虛弱者應(yīng)用后可因體溫驟降、大汗淋漓而引起虛脫。使用此類藥物要嚴(yán)格掌握劑量,避免大劑量服用引起體溫過度下降而發(fā)生虛脫。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天合理規(guī)范使用非甾體類抗炎藥

防范不良反應(yīng)

1.用藥劑量因人而異，使用最小有效劑量和最短療程對于特殊人群應(yīng)個體化給藥，如兒童因心血管比較脆弱，應(yīng)避免或減量使用;60歲以上老年人，其胃腸道耐受性差，肝腎功能減退，又是心血管疾病的人群，應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下使用。盡量避免大劑量、長期應(yīng)用NSAIDs，需長期用藥時，應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用，用藥過程中注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。在使用時，應(yīng)該仔細閱讀說明書，嚴(yán)格按照說明書用藥。第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2.下列情況應(yīng)禁用或慎用活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他NSAIDs過敏者，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭者，血細胞減少者，妊娠和哺乳期婦女。3.聯(lián)合用藥對于有消化性潰瘍，又必須使用消炎鎮(zhèn)痛藥的患者，可聯(lián)合使用胃黏膜保護劑（如思密達、硫糖鋁等）以減小對胃腸道的損害。用藥過程中如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時立即停藥，咨詢醫(yī)師或藥師后決定是否繼續(xù)用藥，必要時對不良反應(yīng)給予適當(dāng)處理。第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天4.用藥期間不宜飲酒，否則會加重對胃腸道黏膜的刺激。不宜與抗凝藥(如華法林)合用，否則可能增加出血風(fēng)險。5.不宜同時使用兩種或兩種以上NSAIDs藥物這會導(dǎo)致不良反應(yīng)的疊加。特別注意一藥多名，同一種化學(xué)成分的藥物可能以不同的商品名出現(xiàn)，應(yīng)避免重復(fù)用藥。如對乙酰氨基酚又稱撲熱息痛，商品名有百服寧、泰諾林、必理通等;雙氯芬酸又稱雙氯滅痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奧貝等。第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天6.不能盲目認(rèn)為NSAIDs中新藥、進口藥、價格高的品種就不存在安全隱患NSAIDs不斷有新品種上市，新品種往往是進口藥，而且價格昂貴，但同樣存在潛在危險。2004年10月全球市場萬絡(luò)(羅非昔布)的撤回就是一個實例。7.在充分了解NSAIDs藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，患者也不必過分擔(dān)心我國有關(guān)不良藥物反應(yīng)報告中，NSAIDs所占比例并不大。因此，并不是所有使用NSAIDs的患者，一定會發(fā)生上述不良反應(yīng)。第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片、長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑、有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天常用的阿片類藥物嗎啡是治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥，嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)。嗎啡止痛的最大優(yōu)點：鎮(zhèn)痛同時不影響意識和其他感覺，除鎮(zhèn)作用外，還可減輕因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)。嗎啡緩釋、控釋片的問世，增加了藥物的安全性，使血藥濃度持續(xù)穩(wěn)定，延長藥物有效作用時間，改善夜間睡眠。由于血藥濃度保持相對平穩(wěn)，從而減少了不良反應(yīng)和藥物依賴的發(fā)生，有利于長期服藥治療。緩釋、控釋和即釋嗎啡對中至重度疼痛患者的療效無差異，其副作用也可被接受，僅4％的患者因不能耐受其副作用而終止治療。因此，口服緩釋、控釋嗎啡更適合慢性癌痛長期治療。口服嗎啡在癌痛治療中有經(jīng)濟方便、療效確切、易于調(diào)整劑量的優(yōu)點。其初始劑量的選擇應(yīng)個體化，采用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，緩釋、控釋嗎啡治療基礎(chǔ)疼痛。劑量的選擇采用“滴定”的方式，從小劑量開始，逐漸加量，如有必要，每24小時調(diào)整劑量1次，應(yīng)盡可能提高單次劑量，而不是增加給藥次數(shù)。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羥考酮(oxycodone)作用機制與嗎啡相同，但效力是嗎啡的2倍?？诜锢枚雀哂趩岱?，可在l小時內(nèi)起效，半衰期短，用藥24～36小時即可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，止痛劑量無封頂效應(yīng)，長期用藥無蓄積，其代謝產(chǎn)物無明顯活性。對于有部分神經(jīng)病理學(xué)改變的疼痛患者，如由累及盆腔壁的官頸癌引起下肢疼痛的女性患者，羥考酮比嗎啡更有效。在上述情況下，可通過使用對乙酰氨基酚、羥考酮以及導(dǎo)瀉劑(可能還有小劑量腎上腺皮質(zhì)激素)而得良好的止痛效果。第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天芬太尼在癌痛的治療中常選用芬太尼透皮貼劑，其鎮(zhèn)痛效果較好，可經(jīng)黏膜或皮膚給藥，尤其是對于不能口服阿片類藥物的患者(如持續(xù)嘔吐)，可作為除嗎啡注射劑以外的備選藥物。雖然其用法簡單，但患者對該藥的反應(yīng)和代謝情況有很大差異，藥物的半衰期較短且耐藥率較高，臨床上經(jīng)常觀察到快速劑量升級現(xiàn)象，費用也因而相應(yīng)增高。鑒于芬太尼透皮貼劑近期有多例致死的嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報告，美國FDA也曾發(fā)出針對該藥的安全性通告，因此建議芬太尼透皮貼劑不作為一線強效阿片類藥物，且使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測。第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天美沙酮的優(yōu)點在于對神經(jīng)病理性疼痛有較強的作用，并且價格便宜。美沙酮的代謝產(chǎn)物無活性，且有多種排泄途徑，因此對于腎臟疾病患者而言，美沙酮可能是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥。需要注意的是美沙酮半衰期很長，藥代動力學(xué)的個體差異大，存在潛在的遲發(fā)性毒性反應(yīng)，而且用藥間隔、與其他阿片類的劑量轉(zhuǎn)換關(guān)系不很明確。因此，在何情況下開始美沙酮治療時一定要遵循個體化用藥的原則，逐步調(diào)整劑量，并嚴(yán)密觀察。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天其他阿片類藥物癌痛控制通常不使用哌替啶，因為該藥的鎮(zhèn)痛作用時問非常短，只有2～3小時，很容易快速成癮，并可以產(chǎn)生一種很危險的神經(jīng)興奮性代謝產(chǎn)物--去甲哌替啶，如果每日總劑量接近lg時，則可以引起抽搐。反復(fù)注射哌替啶會引起肌肉組織重度纖維化?；谏鲜鲈颍琖HO不推薦哌替啶注射劑長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛的治療，只宜用于急性疼痛的短期治療?？纱蜃鳛橐环N弱效阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用和成癮性均弱于嗎啡，可用作中度癌痛的鎮(zhèn)痛治療。此外，在三階梯治療中，阿片類藥物的輪替使用也得到各國專家的認(rèn)可，因為患者對阿片類藥物的反應(yīng)是不同的，藥物輪替可提高鎮(zhèn)痛療效，減少副作用。通常是用羥考酮或美沙酮等藥物替代嗎啡。第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物常見的不良反應(yīng)惡心、嘔吐便秘鎮(zhèn)靜呼吸抑制膽絞痛、尿潴留，精神錯亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物常見的不良反應(yīng)及處理1惡心和嘔吐在開始使用嗎啡時，有2/3的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐，持續(xù)時問大約為7天。因此所有用阿片制劑的患者都應(yīng)接受止吐劑治療，常用的治療方案：夜間使用氟哌啶醇1.5～3.0mg；或每隔8小時使用賽克力嗪50mg；或每隔6小時使用甲氧氯普胺l0～20mg。在阿片類藥物用量趨于穩(wěn)定后，由阿片類藥物引起的惡心、嘔吐幾乎消失，此時如果患者仍然存在惡心癥狀，則應(yīng)查找其他原因。第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2便秘阿片受體激動劑對受體的親和性和藥理作用呈劑量--效應(yīng)關(guān)系，即隨著劑量的增加，療效增加，但同時副反應(yīng)也增加。阿片類藥物在胃腸道的分布比例較高，而其作用主要為導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，所以長期口服阿片類藥物可引起嚴(yán)重的便秘。便秘是使用嗎啡后可以預(yù)知的一種副作用，在使用嗎啡的患者中有至少90%會出現(xiàn)便秘。但晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑。所以應(yīng)仔細分辨便秘的真正原因，逐一解決。通便藥物(主要是緩瀉劑)是合格的阿片類制劑止痛處方中的必要組成部分。必須在考慮使用緩瀉劑的同時，考慮選擇使用引起便秘風(fēng)險較小的藥物。芬太尼透皮貼劑受體選擇性高，其胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物分布比例遠遠低于口服嗎啡的比例，因而其便秘發(fā)生率遠遠低于口服緩釋嗎啡、口服緩釋羥考酮。因此，對發(fā)生便秘風(fēng)險較高的癌癥患者，可考慮選擇芬太尼透皮貼劑治療慢性癌痛。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3嗜睡和過度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則應(yīng)減少阿片類藥物的劑量。待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，此時應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。患者出現(xiàn)嗜睡及過度鎮(zhèn)靜時應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天4其他不良反應(yīng)及處理阿片類藥物的其他不良反應(yīng)主要有膽絞痛、尿潴留，精神錯亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴等。阿片類藥物用于膽絞痛患者的鎮(zhèn)痛，疼痛可能加重而不是緩解。舌下給予硝酸甘油可降低升高的膽內(nèi)壓。嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率<5％。但在同時使用鎮(zhèn)靜藥的患者中，尿潴留的發(fā)生率可能高達20％。處理尿潴留的方法：避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間；避免同時使用鎮(zhèn)靜藥；可以采取流水誘導(dǎo)法、熱水沖會陰部法和(或)膀胱區(qū)按摩法誘導(dǎo)自行排尿，效果不理想者可給予人工導(dǎo)尿。第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現(xiàn)于老年患者及腎功能不全的患者，使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，處理方法：合用輔助性藥物，以減低阿片類藥物劑量，可給予氟哌啶醇0.5~2.0mg口服，每4~6小時1次。腰椎管內(nèi)給藥時，可伍用氟哌利多或布比卡因等。應(yīng)避免使用哌替啶治療慢性癌痛。阿片類藥物過量和中毒時，可引起呼吸抑制。應(yīng)對癥處理并使用拮抗藥納洛酮，必要時采用氣管插管、機械通氣控制呼吸。癌性疼痛通常需要長時間高劑量的阿片類藥物的治療，會導(dǎo)致耐受和依賴。耐受和依賴的存在以及對于耐受和依賴可能發(fā)生的恐懼，都不應(yīng)該干擾阿片類藥物的正確應(yīng)用，一旦患者不需要鎮(zhèn)痛藥而又未發(fā)生撤藥癥狀，就可以停用阿片類藥物。第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天嗎啡制劑常見不良反應(yīng)處理方法如果確定是嗎啡引起的不良反應(yīng)，首先可以降低嗎啡劑量，降低嗎啡劑量通常可減輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)程度為輕中度，可將嗎啡劑量降低25％~50％。如果減少劑量后止痛效果不滿意，就需要在減少嗎啡劑量的同時加用其他協(xié)同方法，如：①加用非阿片類止痛劑；②加用適當(dāng)?shù)尼槍μ弁淳C合征和疼痛機制的輔助藥物，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、腎上腺皮質(zhì)激素、神經(jīng)安定類藥物等，需要注意的是，輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)視需要而定；③針對疼痛原因進行治療，如放療、化療等；④局部麻醉也可作為協(xié)同方法之一。如果仍有部分患者的不良反應(yīng)沒有得到滿意控制，可以考慮換用其他阿片類藥物或改變給藥途徑，如可以通過改用直腸或皮下注射嗎啡的方法，使惡心、嘔吐癥狀得到改善。第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢

止痛作用強阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)--大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞，從而獲得強鎮(zhèn)痛效果。長期用藥無器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機制提示，其強鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。

第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天無封頂效應(yīng)當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。不必擔(dān)心“過早”使用阿片類止痛藥，會導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮(zhèn)痛藥可選擇等。第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天輔助藥物類型這類藥物可單獨或與麻醉止痛藥一起用于治療癌癥病人的疼痛。其中有一些具有自己的止痛作用，有一些則可增加麻醉藥的止痛效果，還有一些可減輕麻醉藥物的不良反應(yīng)。這幾類藥包括：1)抗抑郁藥如丙咪嗪、阿咪替林等，常用于手術(shù)、放療、化療引起的疼痛，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠。2)中樞興備藥如右旋苯異丙胺等，除增加麻醉藥物的止痛效果外，并具有對抗困倦不良反應(yīng)的作用。第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3)抗組織按藥如苯海拉明、羥嗪、安他樂等，有緩解疼痛、止吐及安眠作用。4)抗驚厥藥如酰胺咪嗪等，可緩解由于刺激神經(jīng)所引起的疼痛,神經(jīng)病理性疼痛有效。5)類固醇激素如潑尼松、地塞米松等，對緩解急、慢性疼痛均有幫助,抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫。第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天WHO世界衛(wèi)生組織：

“一個國家的嗎啡消耗量能反應(yīng)該國癌癥疼痛控制的水平”第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天“成癮”恐懼問題嚴(yán)重全國癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供應(yīng)及管理人員對阿片類藥物“成癮恐懼”是影響我國癌痛治療的主要障礙因素歷史原因造成人們對阿片類藥物恐懼人們對阿片類藥物正確使用產(chǎn)生顧慮誤認(rèn)為阿片類藥物耐受是“成癮”誤認(rèn)為“軀體依賴性”是成癮誤將藥物濫用等同于“成癮”癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片類藥物或用完全拮抗劑后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物時出現(xiàn)正常的藥理學(xué)反應(yīng)。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物。第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因

大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物，“成癮”者極其罕見WHO1996,luturrist1989第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低1990年FriedmanDP.報告：24,000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例“成癮”，占0.029%1980年P(guān)orterJ.調(diào)查：12,000例使用阿片類藥物的中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴”，占0.033%第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛

哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時間可維持2.5-3.5小時，嗎啡為4-6小時，若要得到與每4小時注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100--150mg，每3小時1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。

第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū)第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行