溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

關(guān)于溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血定義各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時(shí)所發(fā)生的一類(lèi)貧血叫溶血性貧血。指骨髓代償能力足以補(bǔ)償紅細(xì)胞的損耗而不出現(xiàn)貧血時(shí)稱(chēng)溶血性疾患。第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶血性貧血的分類(lèi)按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)1.RBC內(nèi)在因素（遺傳性/獲得性）RBC膜缺陷：遺傳球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏癥珠蛋白異常（肽鏈不平衡）：海洋性貧血、異常血紅蛋白病2.RBC外在因素（獲得性）免疫性溶貧:AIHA、新生兒溶血癥、藥物誘發(fā)紅細(xì)胞相關(guān)抗體機(jī)械損傷性：DIC、TTP、人造瓣膜感染：瘧疾物理因素：灼傷毒素：蛇毒脾亢:單核巨噬細(xì)胞功能亢進(jìn)第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶血性貧血的分類(lèi)按溶血發(fā)生部位分類(lèi)（RBC破壞場(chǎng)所）血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞見(jiàn)于DIC、機(jī)械性微血管病變、燒傷、輸血、PNH血管外溶血：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞AIHA，遺傳性球形細(xì)胞增多癥第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶血性貧血第一步確定是否有溶血（篩查檢測(cè)）1.紅細(xì)胞破壞增加2.紅細(xì)胞代償性增生第二步哪一類(lèi)溶貧（病因檢測(cè)）第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、溶血性貧血的篩查檢測(cè)第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）、紅細(xì)胞破壞增加RBC壽命測(cè)定51Cr同位素標(biāo)記參考值：25~32天半衰期<15天，說(shuō)明有溶血存在第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.血漿游離血紅蛋白測(cè)定

（plasmafreehemoglobin）【參考值】：<50mg/L

【意義】：血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增高

血管外溶血時(shí)正?；蜉p度升高第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.血清結(jié)合珠蛋白（haptoglobin，Hp）

【參考值】：0.7～1.5g/L【臨床意義】：

Hp減少，提示溶血存在，血管內(nèi)溶血時(shí)顯著減低

Hp增加，提示急慢性感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等鑒別肝內(nèi)外阻塞性黃疸肝內(nèi)阻塞性黃疸顯著減少或缺乏肝外阻塞性黃疸正?；蛟龈叩?頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.尿含鐵血黃素試驗(yàn)

（Roustest）腎小管上皮細(xì)胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當(dāng)細(xì)胞脫落至尿中，鐵離子在酸化的低鐵氰化鉀溶液中生成藍(lán)色的鐵氰化鐵，顯微鏡下尿沉渣可有深藍(lán)色物質(zhì)出現(xiàn)，即為陽(yáng)性?！窘Y(jié)果判定】陰性【臨床意義】見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.血紅蛋白尿測(cè)定（hemoglobinuria）血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過(guò)1000mg/L時(shí)出現(xiàn)醬油色尿【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】溶血時(shí)陽(yáng)性第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)

（methemalbumintest）血漿中游離血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，接著分解為高鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素白蛋白【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】見(jiàn)于各種原因所致的嚴(yán)重血管內(nèi)溶血第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.外周血紅細(xì)胞形態(tài)改變第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天裂細(xì)胞schistocyte（紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis）系指紅細(xì)胞發(fā)生各種明顯的形態(tài)學(xué)異常改變而言。紅細(xì)胞可呈梨形、淚滴性、新月形、長(zhǎng)圓形、啞鈴型、逗點(diǎn)性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。

見(jiàn)于紅細(xì)胞因機(jī)械或物理因素所致的破壞，如微血管病性溶血性貧血如彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征等。也可見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻∪?。?4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.血清膽紅素（TBIL）增高，已非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主【參考值】TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)【臨床意義】提示溶血第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.血清乳酸脫氫酶

【參考值】80～220U/L【臨床意義】提示溶血第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、

紅細(xì)胞代償增生紅細(xì)胞大小不均

網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

外周血見(jiàn)有核RBC

骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，形態(tài)異常細(xì)胞嗜多色性出現(xiàn)嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞出現(xiàn)豪－喬小體出現(xiàn)卡波環(huán)第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞大小不均anisocytosis

紅細(xì)胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上。

反映骨髓中紅細(xì)胞增生明顯旺盛。見(jiàn)于增生性貧血，而在巨幼細(xì)胞貧血中尤為明顯。MDS中也可見(jiàn)。第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜多色性

紅細(xì)胞呈淡灰藍(lán)或紫灰色，是未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較正常紅細(xì)胞稍大，胞質(zhì)呈嗜堿性著色的物質(zhì)為少量殘留的核糖體、線粒體等成分。其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細(xì)胞系增生旺盛。見(jiàn)于增生性貧血，尤以急性溶血性貧血時(shí)為最多見(jiàn)。第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜堿性點(diǎn)彩細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)到散在的大小和數(shù)量不一深藍(lán)色顆粒。點(diǎn)彩紅細(xì)胞屬于未完全成熟的紅細(xì)胞，有時(shí)與嗜多性并存。多見(jiàn)于鉛中毒及骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧。第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天染色質(zhì)小體又稱(chēng)豪－喬小體，為紫紅色圓形小體，是核染色質(zhì)的殘留部分。常見(jiàn)于骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧等第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天卡波環(huán)（Cabot)一種紫紅色成圓形或8字形細(xì)線狀環(huán)。可能是紡錘體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。常與染色質(zhì)小體同時(shí)出現(xiàn)，見(jiàn)于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鉛中毒及白血病等。第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天有核紅細(xì)胞

有核紅細(xì)胞即幼稚紅細(xì)胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能見(jiàn)到，在出生一周之內(nèi)的新生兒外周血中可見(jiàn)到少量。見(jiàn)于：①各種溶血性貧血②紅白血病③髓外造血④骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、哪一類(lèi)溶血性貧血？第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)酸溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)蛇毒溶血試驗(yàn)CD55,CD59檢測(cè)第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)【原理】是測(cè)定紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細(xì)胞表面積與體積之比。表面積大而體積小，對(duì)低滲鹽水抵抗力大（即脆性較?。７粗?，抵抗力較小（即脆性較大）。

【參考值】開(kāi)始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【臨床意義】

（1）脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（開(kāi)始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開(kāi)始溶血）（2）脆性減低小細(xì)胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)【原理】37℃孵育24小時(shí)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細(xì)胞膨脹脆性增高【參考值】未孵育50%溶血4.0~4.45g/L 孵育50%溶血4.65~5.9g/L【意義】

脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脆性減低缺鐵性貧血珠蛋白生成障礙性貧血第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)一種后天獲得性血細(xì)胞膜缺陷的克隆性疾病，臨床上可表現(xiàn)血管內(nèi)溶血、栓塞、全血細(xì)胞減少等，有時(shí)可出現(xiàn)骨髓衰竭。大多數(shù)PNH患者異?？寺∨c正常造血并存，使本病的診斷和發(fā)病機(jī)制的研究受到限制。PNH患者紅細(xì)胞膜表面缺乏加速衰變因子（DAF，CD55）反應(yīng)性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感而溶血。上述3種蛋白都經(jīng)糖基化磷脂酰肌醇(GPI)連接在細(xì)胞膜上，稱(chēng)為GPI錨連蛋白。GPI錨連蛋白缺失是由于體細(xì)胞發(fā)生X連鎖的PIG-A基因突變?cè)斐傻?。?8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))

【原理】膜蛋白缺陷的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，經(jīng)37℃孵育后紅細(xì)胞發(fā)生溶血?！九R床意義】正常人陰性，陽(yáng)性見(jiàn)于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較高。特異性高。第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.蔗糖水溶血試驗(yàn)【原理】

蔗糖離子濃度低，增強(qiáng)補(bǔ)體與紅細(xì)胞結(jié)合，使紅細(xì)胞膜上形成小孔，蔗糖進(jìn)入紅細(xì)胞而致溶血?！九R床意義】正常陰性。PNH本試驗(yàn)常為陽(yáng)性。可作為PNH篩選試驗(yàn)，陰性可排除，陽(yáng)性應(yīng)作Ham試驗(yàn)。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷的檢驗(yàn)1.自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)【原理】細(xì)胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障礙，不能提供足量ATP，紅細(xì)胞在自身血漿中溫育48小時(shí)，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作能量來(lái)源，ATP減少，不能維持紅細(xì)胞內(nèi)鈉泵作用，導(dǎo)致溶血增加。在溫育過(guò)程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【參考值】正常人輕微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血度<1%?！九R床意義】

1）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6PD）缺乏癥、蠶豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。2）丙酮酸激酶缺乏癥加葡萄糖不能糾正，加入ATP能糾正。第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）異常血紅蛋白的檢測(cè)

血紅蛋白電泳檢測(cè)【參考值】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA,少量HbA2，再后為兩條兩更少的紅細(xì)胞內(nèi)的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）?！九R床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見(jiàn)于海洋性貧血、異常血紅蛋白病第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)自身免疫性溶血的檢驗(yàn)1.抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs’test)

【原理】紅細(xì)胞的膜電位使兩個(gè)紅細(xì)胞間保持一定距離。不完全抗體IgG分子較小，無(wú)法連接兩個(gè)鄰近的紅細(xì)胞而只能和一個(gè)紅細(xì)胞抗原相結(jié)合。用正常人血清免疫家兔，獲得抗人球蛋白血清?？谷饲虻鞍资峭耆贵w，可與多個(gè)紅細(xì)胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細(xì)胞相互連接起來(lái)出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，稱(chēng)為抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。

直接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢測(cè)紅細(xì)胞表面結(jié)合有不完全抗體。

間接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢查血清中有無(wú)游離的不完全抗體。第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天