國家心力衰竭指南2023（精簡版）指南解讀

國家心力衰竭指南2023（精簡版）指南解讀指南指出，我國近年來心衰的診療水平雖有所提升，臨床實踐中仍然存在診療不足及治療不當(dāng)現(xiàn)象，不同等級醫(yī)院差距較大，與美國比較仍有一定差距。心衰患者總體住院結(jié)局指標(biāo)尚可，但地區(qū)和醫(yī)院間的差異仍較顯著，且仍面臨30天再住院率相對較高的問題。指南也指出，今后將建立健全國心衰醫(yī)療質(zhì)量控制組織體系，促進(jìn)心衰診療過程規(guī)范化，提高心衰及其相關(guān)疾病的臨床診療能力，提升區(qū)域間心衰診療同質(zhì)化水平。心衰定義和新分類指南指出，心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：（1）心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）和（或）射血能力（收縮功能）受損；（2）產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和（或）體征；（3）通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。指南介紹了不同的心衰分類。其中根據(jù)LVEF水平，可分為不同類型的心衰，增加了射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（heartfailurewithdecreasedejectionfraction，HFdecEF）、改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（improvedheartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpimpEF），具體定義見圖1。心衰分4期：控制危險因素和保持健康生活方式有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生指南將心衰的發(fā)生發(fā)展分為4期：A期為心衰風(fēng)險期，B期為心衰前期，C期為癥狀性心衰期，D期為晚期心衰。心力衰竭分期（階段）針對心衰患者的一級預(yù)防，指南建議，主要通過控制心衰的危險因素和保持健康的生活方式來減少或延緩心衰的發(fā)生。心衰的診斷和評估心衰的評估包括臨床評估、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、血液動力學(xué)監(jiān)測、遠(yuǎn)程監(jiān)測評估、運動耐量評估、生活質(zhì)量評估、容量狀態(tài)評估等方面。其中臨床評估除了考慮病史、臨床表現(xiàn)，還應(yīng)注中家族史，對于可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開展包括至少3代親屬的家族史采集。不同LVEF水平分型的心衰的治療關(guān)于HFrEF的治療，目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險的指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)（quadruple）”。指南推薦，患者在血液動力學(xué)穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯(lián)”藥物（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，可以根據(jù)患者個體情況和藥物特點個體化選擇1~2種藥物先啟動，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動“新四聯(lián)”藥物。啟動“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。表2.HFrEF患者藥物治療的推薦匯總HFmrEF的治療多與HFrEF患者類似。表3.HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總HFpEF患者，多合并有高血壓、肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、房顫及慢性腎臟病，常缺乏體力活動，缺血性心臟病比例相對較低，診斷流程、藥物治療推薦見下。表4HFpEF患者的藥物治療推薦意見匯總HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；芾硪庖娙缦?。表5.HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見匯總晚期心衰：心臟移植仍是無禁忌癥者治療金標(biāo)準(zhǔn)晚期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在優(yōu)化GDMT、器械或外科治療情況下，必須同時滿足4點：(1)存在嚴(yán)重的進(jìn)行性或持續(xù)性心力衰竭癥狀（NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級）；(2)存在嚴(yán)重心臟功能障礙，滿足以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)：①LVEF≤30%；②孤立性右心衰竭；③存在不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜性心臟病；④存在不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性心臟病；⑤LVEF≥40%，利鈉肽水平持續(xù)升高(或較前升高)，存在嚴(yán)重的心臟舒張功能不全或左心室結(jié)構(gòu)異常的證據(jù)。(3)過去1年內(nèi)發(fā)生>1次由于下列原因引起的計劃外門診或急診就診或住院：①肺循環(huán)或體循環(huán)淤血需要高劑量靜脈應(yīng)用利尿劑或利尿劑聯(lián)合治療；②心輸出量降低導(dǎo)致低血壓需要應(yīng)用(或依賴)正性肌力藥或血管活性藥；③惡性心律失常。(4)估計由心臟原因引起的活動耐量嚴(yán)重受損導(dǎo)致不能運動，或6分鐘步行距離<300m，或心肺運動試驗提示峰值耗氧量<12~14ml/（kg?min）或<50%預(yù)計值。對于晚期心衰患者，指南建議及時轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行更嚴(yán)格的治療。藥物治療方面首先優(yōu)化GDMT，其次應(yīng)考慮間斷應(yīng)用正性肌力藥。首選左西孟旦，也可以應(yīng)用米力農(nóng)。如果仍有持續(xù)性低血壓，也可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素。對于優(yōu)化藥物治療仍不能維持血液動力學(xué)穩(wěn)定或依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物的晚期心衰患者，考慮短期給予機械循環(huán)支持，對于依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物或短期機械循環(huán)支持者，如果不適合心臟移植或存在禁忌證，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心長期應(yīng)用機械循環(huán)支持。右心衰竭：優(yōu)化前負(fù)荷、降低負(fù)荷和增強心肌收縮力治療原則：積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負(fù)荷，增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性。同時，積極糾正導(dǎo)致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素。治療措施包括優(yōu)化前負(fù)荷、降低負(fù)荷和增強心肌收縮力。推薦靜脈應(yīng)用袢利尿劑，降低心臟前負(fù)荷；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯(lián)合托伐普坦治療。對于肺動脈高壓引起的右心衰竭，推薦應(yīng)用靶