顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房課件

顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房目錄病情介紹1護(hù)理評(píng)估2現(xiàn)在情況3現(xiàn)存的護(hù)理問題5潛在的護(hù)理問題已解決護(hù)理問題46思考題7顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房1、病情介紹39床患者，張冬梅，女，62歲，務(wù)農(nóng)，江西九江武寧縣人，文化程度為小學(xué)?；颊咭蜿嚢l(fā)頭暈伴精神不振半年余，突發(fā)右下肢乏力三天，于2012年06月25日第1次扶行入我院。顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房2、護(hù)理評(píng)估?？茩z查情況：一般情況好，顱骨大小形態(tài)正常，雙瞳孔等大等圓,直徑約2mm，對(duì)光反射存在，右下肢肌力4級(jí)。生理反射存在，病理反射未引出。一般資料：夫妻關(guān)系和睦，育有2子2女，均體健，否認(rèn)特殊遺傳史及家族史。顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房2、護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)方面：病人入院時(shí)較恐懼，對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)。家庭經(jīng)濟(jì)一般，為農(nóng)村合作醫(yī)療，家人較關(guān)心病人。顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房3、現(xiàn)在情況入院后顱腦MRI示左頂葉占位，完善各種檢查，7月2日在全麻下行左頂葉腦腫瘤切除術(shù),術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液3單位、血漿150毫升，手術(shù)順利。

7月4日血紅蛋白及血小板低于正常。蛋白指標(biāo)及鉀、鈣、磷均偏低，血糖偏高為9.5mmol∕L?；颊咝g(shù)后第4天，體溫脈搏呼吸血壓，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm,精神尚可，食欲較差，訴傷口有輕微疼痛，頭暈。有一根鎖骨下靜脈留置管，輸液通暢，穿刺處未見紅腫，脹痛。頭部切口未見紅腫，切口外敷料有少許滲血?；颊吣茏灾鞣恚蚁轮顒?dòng)稍差，肌力4級(jí)。

顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房4、已解決的護(hù)理問題恐懼：與擔(dān)心手術(shù)成功與否有關(guān)知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏顱內(nèi)腫瘤術(shù)前常規(guī)、飲食活動(dòng)方面的知識(shí)吞咽障礙：與手術(shù)當(dāng)天吞咽反射障礙有關(guān)

體溫過高：與手術(shù)創(chuàng)傷影響體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房提供良好的飲食環(huán)境改進(jìn)食物的色香味增進(jìn)食欲

鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食

遵醫(yī)囑進(jìn)行輸液治療，提供機(jī)體能量督促家屬準(zhǔn)備食物，做到多樣化護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間體重?zé)o明顯減輕

護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：病人體重未明顯減輕

5、現(xiàn)存的護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：與腫瘤引起機(jī)體消耗增多，食欲減退及營養(yǎng)缺乏有關(guān)

顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房提供安靜的休息環(huán)境，減少不良刺激

評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)及程度

鼓勵(lì)家屬多與病人聊天以轉(zhuǎn)移注意力遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物止痛并觀察用藥后反應(yīng)協(xié)助病人取舒適體位，緩解疼痛護(hù)理目標(biāo)：病人自感疼痛減輕或消失護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：病人自覺疼痛減輕5、現(xiàn)存的護(hù)理問題頭痛、頭暈：與腦腫瘤及手術(shù)有關(guān)顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房根據(jù)病人需要提供生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理根據(jù)自理能力制定病人自理活動(dòng)計(jì)劃

提供學(xué)習(xí)和活動(dòng)的機(jī)會(huì),指導(dǎo)病人選擇自理方法鼓勵(lì)病人完成自理活動(dòng)充分爭(zhēng)取家屬的配合護(hù)理目標(biāo)：病人能生活自理護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：病人能在協(xié)助下完成部分生活自理5、現(xiàn)存的護(hù)理問題自理能力部分缺陷:與右下肢肌力減退有關(guān)顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房5、現(xiàn)存的護(hù)理問題為病人提供表達(dá)情感機(jī)會(huì)，經(jīng)常巡視病房，責(zé)任護(hù)士陪伴病人，詳細(xì)了解病人的疑慮和需求。評(píng)估病人焦慮的程度，識(shí)別問題來源，積極協(xié)助解決。鼓勵(lì)家屬多與病人聊天以轉(zhuǎn)移注意力安排已康復(fù)病友，分享感受，增強(qiáng)治愈信心。鼓勵(lì)家屬要多關(guān)心病人，緩解緊張焦慮情緒。護(hù)理目標(biāo)：焦慮感減輕或消失護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：病人焦慮感減輕焦慮：與擔(dān)心手術(shù)住院費(fèi)用及預(yù)后有關(guān)顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房5、現(xiàn)存的護(hù)理問題評(píng)估病人對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知水平鼓勵(lì)病人及家屬討論有關(guān)疾病及手術(shù)疑慮，耐心解答

針對(duì)病人學(xué)習(xí)能力，采取有效方式向其講解有關(guān)知識(shí)責(zé)任護(hù)士反復(fù)多次示范講解語言及示范通俗易懂護(hù)理目標(biāo)：掌握知識(shí)，配合治療護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：病人了解顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)及活動(dòng)飲食方面知識(shí)。知識(shí)缺乏：缺乏顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)及飲食活動(dòng)方面的知識(shí)

顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房保持病房安靜，光線柔和護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，做到四輕睡前給予熱水泡腳控制白天睡眠時(shí)間，有效緩解疼痛藥物輔助睡眠護(hù)理目標(biāo)：病人能安靜入睡護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：病人有效睡眠時(shí)間延長，睡眠質(zhì)量提高5、現(xiàn)存的護(hù)理問題睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)

顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)耐受情況根據(jù)病情指導(dǎo)病人下床活動(dòng)活動(dòng)遵循循序漸進(jìn)的原則增加營養(yǎng)，提高身體耐受力遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)護(hù)理目標(biāo)：病人能參與所要求的身體活動(dòng)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：病人能在協(xié)助下下床活動(dòng)5、現(xiàn)存的護(hù)理問題活動(dòng)無耐力：與腫瘤消耗及手術(shù)、肌力減退有關(guān)

顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房6、潛在的護(hù)理問題有受傷的危險(xiǎn)：與病人頭暈及活動(dòng)無耐力有關(guān)病人住院期間不發(fā)生跌倒、受傷護(hù)理目標(biāo)指導(dǎo)病人起床遵循起床三部曲

病人上衛(wèi)生間及外出需有家屬陪同

向病人及家屬講解可能受傷的因素，地面避免濕滑，使用護(hù)欄床頭插防跌倒、防墜床標(biāo)識(shí)牌，手上戴黃色腕帶，并向病人講明目的

效果評(píng)價(jià)：病人目前未發(fā)生跌倒、受傷顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房6、潛在并發(fā)癥術(shù)后感染顱內(nèi)高壓術(shù)后出血護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理

顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房術(shù)后感染護(hù)理措施妥善固定并密切觀察鎖骨下靜脈留置針穿刺周圍皮膚有無紅腫、膿液，每周換藥2次，汗液多隨時(shí)更換

遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察體溫及病情變化保持傷口敷料清潔干燥，有滲液及時(shí)更換效果評(píng)價(jià)：病人目前未發(fā)生感染顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房顱內(nèi)高壓護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，低于或高于正常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

根據(jù)病情取合適的體位密切觀察病人的神志、瞳孔及生命特征變化密切觀察觀察傷口外敷料滲血滲液情況效果評(píng)價(jià)：病人目前未發(fā)生顱內(nèi)高壓顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房術(shù)后出血護(hù)理措施避免腹壓增高

保持心情舒暢，取舒適體位密切觀察病人的神志、瞳孔及生命特征變化密切觀察傷口敷料情況效果評(píng)價(jià)：病人目前未發(fā)生術(shù)后出血顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房思考題檢查瞳孔的目的、方法及注意事項(xiàng)？腦疝的臨床表現(xiàn)和處理？何謂嗜睡？何謂意識(shí)朦朧？顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房7、思考題

檢查瞳孔的目的、方法及注意事項(xiàng)？答：檢查瞳孔的目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝情況。早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，標(biāo)示瀕危狀態(tài)。瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有眼球斜時(shí)，表示中腦受損，若雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，并伴有中樞性高熱時(shí)為腦橋損傷。觀察瞳孔的方法與注意事項(xiàng)：將手電光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，然后用同樣的方法照射對(duì)側(cè)。顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房7、思考題腦疝的臨床表現(xiàn)和處理？答：臨床表現(xiàn)：意識(shí)加深、雙側(cè)瞳孔不等大、生命體征改變、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等。處理：腦疝的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理是關(guān)鍵。（1）立即靜脈快速輸入或靜脈推入脫水劑20%甘露醇、速尿、留置尿管，密切觀察尿量及脫水效果。（2）保持呼吸道通暢、吸氧，準(zhǔn)備好氣管插管、氣管切開用物或呼吸機(jī)。（3）密切觀察病情變化，每15-30分鐘一次。（4）緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查，部位性質(zhì)明確者，應(yīng)立即手術(shù)切除病變。（5）積極準(zhǔn)備腦室穿刺用具，腦積水者，立即進(jìn)行腦室穿刺外引流術(shù)。顱腦腫瘤術(shù)后護(hù)理查房7、思考題何謂嗜睡？何謂意識(shí)朦朧？答：嗜睡是指病人在足夠的睡眠時(shí)間之外，仍處于昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍事物反應(yīng)淡漠，對(duì)環(huán)境識(shí)別能力較差，各種生理反射存在，但較