孤立性肺結節(jié)的鑒別診斷

關于孤立性肺結節(jié)的鑒別診斷定義兩側肺實質內發(fā)現(xiàn)單個圓形或卵圓形致密影不伴有肺門或縱隔淋巴結腫大、肺不張或肺炎長徑不大于3厘米有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣病變內可有鈣化或空洞（不包括幾乎占整個病變的空洞者）肺內可見到其它病變（纖維化等等）第2頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肺結節(jié)的CT檢查方法：

包括薄層掃描、HRCT掃描、動態(tài)增強掃描、靶CT螺旋掃描及各種后處理技術等。第8頁,共141頁，2024年2月25日，星期天薄層全容積靶成像全容積采集具有更豐富的信息量：圖像連續(xù)多層面顯示薄層：準直1mm，接近各向同性成像，具有更高的空間分辨率靶：視野(FOV)縮小(約200mm)，進一步提高空間分辨率50%以上的重疊重建，提供最佳后處理重建作形態(tài)學分析第9頁,共141頁，2024年2月25日，星期天視窗調節(jié)（窗技術）：病灶的多成分性決定了單一視窗不能滿足需要，常需要多視窗顯示。常規(guī)肺窗：W:1200-1600,C:-450-600.可兼顧大多數(shù)病變的顯示。淺淡病變如磨玻璃影、粟粒結節(jié)，窗寬、窗位應下調。顯示空泡征或支氣管氣像時，窗寬應稍寬。結節(jié)密度測定用縱隔窗，窗寬350Hu左右，窗位設定以結節(jié)平均密度為佳（45-60Hu）第10頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共141頁，2024年2月25日，星期天Diameter8.4mmMPRMIP第17頁,共141頁，2024年2月25日，星期天

螺旋掃描HRCT第18頁,共141頁，2024年2月25日，星期天MPR第19頁,共141頁，2024年2月25日，星期天臨床因素年齡因素<30歲：通常為良性但需連續(xù)追隨，觀察兩年30～39歲：大多數(shù)良性，惡性不罕見>40歲：惡性相當常見吸煙史第20頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)的CT分析形態(tài)學表現(xiàn)密度改變增大速度第21頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)的形態(tài)學表現(xiàn)大小位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣征和空泡征血管集中征空洞第22頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)的大小≤2cm：大多數(shù)被證明是良性的有人在三組肺結節(jié)的CT評價（共1000個結節(jié)）0.5～1.0cm（246）67.5%良性1～2cm（481）良惡性發(fā)生率相等大于2cm85%為惡性結節(jié)結果與病例選擇的標準有關第23頁,共141頁，2024年2月25日，星期天位置原發(fā)性肺癌：上葉常見，尤其是右肺70％前段比后段常見65％轉移瘤：更傾向于在兩下葉的胸膜下60％直接貼胸膜或胸膜下25％外1/3帶肺內淋巴結：邊緣光滑的外圍結節(jié)中占17％第24頁,共141頁，2024年2月25日，星期天邊緣惡性結節(jié)的邊緣：不規(guī)則、分葉狀、毛刺狀良性結節(jié)：邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結節(jié)第25頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共141頁，2024年2月25日，星期天病理基礎分葉狀邊緣：由于腫瘤的結節(jié)狀過度增生所致毛刺影：結節(jié)中的促結締組織增生反應引起的向周圍肺野內放射的纖維性線條腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內浸潤或局部淋巴管擴張所致第29頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)邊緣的CT分類1型邊緣銳利、光滑78.8%（52/66)良性結節(jié)2型中度光滑伴有一些分葉狀57.7%(202/350)良性結節(jié)3型不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀4型明顯的不規(guī)則和毛刺狀88.5%(193/218)3、4型惡性結節(jié)第30頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共141頁，2024年2月25日，星期天2.5mm層厚圖像MIP圖像第33頁,共141頁，2024年2月25日，星期天1mm層厚的MPR圖像第34頁,共141頁，2024年2月25日，星期天1mm準直螺旋掃描HRCT-1mm第35頁,共141頁，2024年2月25日，星期天MPR第36頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共141頁，2024年2月25日，星期天胸膜皺縮征定義：位于肺周圍的孤立性肺結節(jié)，胸膜之間可從結節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影也稱兔耳征或胸膜尾征第40頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共141頁，2024年2月25日，星期天3D-SSD顯示結節(jié)表面分葉狀和胸膜凹陷征第43頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共141頁，2024年2月25日，星期天病理結節(jié)的一種促結締組織反應而形成的結締組織帶牽扯胸膜向內炎癥纖維化肺腫瘤對胸膜的侵犯第46頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共141頁，2024年2月25日，星期天胸膜皺縮征絕大多數(shù)見于腺癌和細支氣管肺泡癌,少數(shù)見于鱗癌和類癌，從未見于轉移瘤見于63.3～78.6%的肺癌結節(jié)良性結節(jié)占27%包括結核球和機化性炎癥第49頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共141頁，2024年2月25日，星期天支氣管充氣征定義：支氣管影直接進入結節(jié)或在結節(jié)內包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分支狀小透亮影惡性結節(jié)發(fā)生率不同28.7%~65%腺癌為主良性結節(jié)局限性機化性肺炎常見第51頁,共141頁，2024年2月25日，星期天MPR第52頁,共141頁，2024年2月25日，星期天冠狀MPR-窄窗第53頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共141頁，2024年2月25日，星期天空泡征結節(jié)內1～2mm的點狀低密度透亮影病理上：小的未閉合的含氣支氣管細支氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結構的小含氣囊樣間隙見于50%的細支氣管肺泡癌病例中偶可見于良性結節(jié)中第57頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共141頁，2024年2月25日，星期天血管集中征（滋養(yǎng)血管征）定義：與結節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結節(jié)方向集中腫瘤多見，三維重建時能更好顯示與滋養(yǎng)血管有比較直接關系：轉移瘤、肺梗死和動靜脈畸形第61頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共141頁，2024年2月25日，星期天空洞定義：結節(jié)內有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影直徑大于5mm大于結節(jié)所在位置相應支氣管管徑的2倍與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影第64頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共141頁，2024年2月25日，星期天空洞病理：為結節(jié)內有壞死液化并已排出薄壁且內壁光滑的幾乎都是良性的厚壁時則不一定，即使呈內壁不光滑也不是惡性結節(jié)的特征性改變第68頁,共141頁，2024年2月25日，星期天空洞壁厚≤4mm傾向于良性≥15mm傾向于惡性HRCT上見到明顯的空洞者中，腺癌要較鱗狀細胞癌為多第69頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)的密度鈣化日暈征和磨玻璃結節(jié)脂肪液體增強表現(xiàn)第72頁,共141頁，2024年2月25日，星期天鈣化普通胸片中孤立肺結節(jié)內出現(xiàn)鈣化是診斷良性結節(jié)的比較可靠的征象少數(shù)肺癌結節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%CT上惡性結節(jié)鈣化檢出率可達7～13.4%是胸片上的10倍第73頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共141頁，2024年2月25日，星期天

第79頁,共141頁，2024年2月25日，星期天惡性結節(jié)鈣化的原因腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變）退行性鈣化（腫瘤壞死區(qū)）原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌第80頁,共141頁，2024年2月25日，星期天鈣化的形態(tài)良性結節(jié)的形態(tài)同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化惡性結節(jié)的鈣化針尖狀或偏心位置結核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%第81頁,共141頁，2024年2月25日，星期天良性鈣化的形態(tài)特點第82頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第83頁,共141頁，2024年2月25日，星期天CT值的測量結節(jié)內的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，但CT值普遍增高，這時很難用肉眼檢出鈣化在薄層掃描上可見到鈣化時其CT值約在400HU以上含有200HUCT值的密度認為有鈣化結節(jié)的CT密度測量對小結節(jié)較有效第84頁,共141頁，2024年2月25日，星期天日暈征在軟組織密度的結節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是診斷早期侵入性曲霉菌有價值的征象也可見于伴有咳血的結核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結節(jié)等認為是結節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn)第85頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第86頁,共141頁，2024年2月25日，星期天磨玻璃結節(jié)定義：肺內邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影病理上：可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于細支氣管肺泡細胞癌第87頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第88頁,共141頁，2024年2月25日，星期天磨玻璃結節(jié)細支氣管肺泡癌的磨玻璃結節(jié)生長速度較慢，可以是幾年才看出變化如結節(jié)內出現(xiàn)軟組織影（部分實性）時增大的速度可以加快第89頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第90頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第91頁,共141頁，2024年2月25日，星期天脂肪結節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價值僅見于良性疾病如錯構瘤及類脂質肺炎中未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中脂肪CT值為－40～－120HU，小空洞為－200HU或更低第92頁,共141頁，2024年2月25日，星期天注意事項CT測出的脂肪影應采用1～1.5mm（或更?。┍訏呙鑼雍裥∮谥静≡钪睆降?/2為宜厚層掃描可能由于容積效應把結節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影第93頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第94頁,共141頁，2024年2月25日，星期天液體薄層CT發(fā)現(xiàn)小結節(jié)中的液性成分是另一具有相對特征的征象常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內支氣管囊腫肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊第95頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第96頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)的增強掃描Swensen報告中（163例）111例惡性結節(jié)注藥后CT值較平掃時增加20~108HU，中位數(shù)為40HU43例肉芽腫和9例良性腫瘤增加4~58HU，中位數(shù)為12HU結論：增加20HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100％，特異性76.9%，準確性是92.6%第97頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第98頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第99頁,共141頁，2024年2月25日，星期天多中心研究增強在16~24HU時應視為不定性結節(jié)若≥25HU時則可診斷為惡性結節(jié)，此時應進一步有創(chuàng)性檢查經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查增加≤15HU：定期X線復查第100頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)強化的價值≤15HU良性可能>20HU提示惡性<20HU高度提示良性20～60HU提示惡性>60HU炎性結節(jié)可能大第101頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第102頁,共141頁，2024年2月25日，星期天平掃+C30秒+C60秒+C90秒DynamicMSCTscanning第103頁,共141頁，2024年2月25日，星期天錯構瘤：光滑、無強化第104頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第105頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第106頁,共141頁，2024年2月25日，星期天M72-右上葉小結節(jié)，分葉、毛刺，強化顯著，快進慢出第107頁,共141頁，2024年2月25日，星期天容積重建顯示結節(jié)明顯呈分葉狀，手術為腺癌第108頁,共141頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)增強掃描特異性更高增強后的時間-密度曲線：惡性結節(jié)的曲線上升速率較快，達到峰值后曲線維持在較高值炎性結節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達峰值后下降較快良性結節(jié)的曲線低平或無升高第109頁,共141頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)增強的形式惡性和炎性的峰值均超40HU，增強不同惡性結節(jié)：均勻一致的顯著增強，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強炎性結節(jié)：外周為主的非均勻性增強（環(huán)狀強化）第110頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第111頁,共141頁，2024年2月25日，星期天增強后的密度形態(tài)學改變Yamashita分型：中央增強型增強位于占結節(jié)60%的中央部周圍增強型完全增強型囊狀增強型注射后早期表現(xiàn)無增強，延遲掃描中出現(xiàn)囊狀增強第112頁,共141頁，2024年2月25日，星期天Yamashita分型的意義完全增強型：多提示為肺癌周圍增強型和囊狀增強型：見于結核瘤及大的錯構瘤肺癌有大面積壞死時也可呈周圍增強型其CT值增強可<20HU第113頁,共141頁，2024年2月25日，星期天增大速度（倍增時間）倍增時間在鑒別良惡性有很大的意義孤立性（軟組織）肺結節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結節(jié)一個可靠的證據(jù)惡性結節(jié)的倍增時間是1.8～10個月直徑增大26%，容積增大一倍第114頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第115頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第116頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第117頁,共141頁，2024年2月25日，星期天球形肺炎不少見,臨床癥狀常不典型平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍性肺癌）相鑒別ＣＴ:球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影第118頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第119頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第120頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)的測量小結節(jié)，尤其是直徑5毫米左右的結節(jié)，倍增時間的測量比較困難人為測量差異比較顯著多層CT的薄層掃描并運用內在軟件進行體積測量將更加客觀準確第121頁,共141頁，2024年2月25日，星期天初次篩查0.68359mm,層厚:1mm第122頁,共141頁，2024年2月25日，星期天三個月后復查第123頁,共141頁，2024年2月25日，星期天初次和復查的三維圖像初次復查第124頁,共141頁，2024年2月25日，星期天各種檢查的價值胸片發(fā)現(xiàn)病變，追隨觀察結節(jié)的動態(tài)變化CT篩查、診斷和鑒別診斷的主要方法‘、MRI運用有限PET-CTCT檢查的補充手段第125頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結節(jié)的診斷策略典型良性結節(jié)時，可每年定期復查典型惡性結節(jié)時，爭取外科手術不典型結節(jié)大于1cm，建議穿刺活檢小于1cm，可采用3、6、12個月復查小于5mm，可采用6、12個月復查第126頁,共141頁，2024年2月25日，星期天SPN的疾病分類（一）肺良性腫瘤

1、肺錯構瘤：鈣化（爆玉米花樣）及局灶性脂肪密度具特征

2、肺內畸胎瘤：腫瘤（或囊性腫塊）內脂肪、鈣化、骨骼或牙齒具特征

3、肺脂肪瘤：脂肪密度，CT值－50以下

4、肺平滑肌瘤：直徑大于5cm或短期內明顯增大者提示惡性平滑肌肉瘤

5、肺纖維組織腫瘤

6、肺內軟骨瘤第127頁,共141頁，2024年2月25日，星期天（二）肺低度惡性腫瘤

1、支氣管腺瘤（腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌）

2、類癌：10％出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)為間歇性面部潮紅、發(fā)紺、腹瀉、面部及上臂水腫等（三)原發(fā)性肺惡性腫瘤

1、肺癌

2、非上皮性惡性腫瘤（原發(fā)性肺肉瘤、原發(fā)性肺惡性纖維組織細胞瘤、原發(fā)性肺淋巴瘤）

3、肺混合性惡性腫瘤（肺母細胞瘤、肺癌肉瘤）（四）肺轉移瘤

占SPN的2～5％。與原發(fā)性肺癌不同的是：1、男女比率接近，癥狀少，咯血少見；2、多位于肺周邊部或葉間裂下，邊緣銳利，較少有毛刺、分葉、胸膜凹陷征等第128頁,共141頁，2024年2月25日，星期天（五）肺血管性疾病

1、肺血管瘤

2、肺硬化性血管瘤

3、肺動脈瘤

4、肺動靜脈瘺

5、肺靜脈曲張

6、肺內血腫

7、肺梗死第129頁,共141頁，2024年2月25日，星期天（六）肺先天性疾病

1、肺隔離癥：部分肺組織發(fā)育不全，無呼吸功能，并與相鄰的正常肺組織相隔離，體循環(huán)供血。根據(jù)有無獨立的臟層胸膜分為葉內型和葉外型病理上分為囊性型和實質型

2、肺子宮內膜異位癥

3、肺含液囊腫

4、肺動靜脈瘺第130頁,共141頁，2024年2月25