母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)申請書范本

母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可（校驗）申請書

申請單位深的XX醫(yī)院（章）

法定代表人王又X（章）

登記號（岌位機關值與）

而□□□□□□□□□□□□□□□□□□

機構性質(zhì)營利俊醫(yī)點機構（或好營利性醫(yī)點機構）

申請日期200X年12月X日

同意文號（）第號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

被申請機關：深的XX醫(yī)院

申請單位地址：深附市羅湖eXX路XX#

機構類別：信合俊醫(yī)院

所有制形式：彳GA

申請技術服務項目：(請劃表達)

□終止妊娠手術

□結扎手術

0助產(chǎn)技術

□婚前醫(yī)學檢查

□產(chǎn)前診斷

□遺傳性疾病診斷

提交文獻目錄：

(1)申請書

(2)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；

(3)有關醫(yī)師(助產(chǎn)士)狀況表，附其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(護士)證、母

嬰保健技術考核合格證、畢業(yè)證、職稱證

申請單位：深的XX醫(yī)院（章）

X年X月X日

醫(yī)療保健機構簡況

機構名稱深的XX醫(yī)院機構評審同意等級：一級元等

登記號（醫(yī)療機構代碼）而因因因因因因因因因因因因?qū)?/p>

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）

從屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、

地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街頭道辦事處屬（7）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（2）

主管單位名稱深阿市2住局

服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（4）

機構地址深附市羅湖eXX路XX號

又X又又又又XXXXXX由郵政編碼518XXX

姓名王XX性別M男口女姓名專XX性別回男□女

法重

定出生年月XXXX專業(yè)醫(yī)而要出生年月XXXX專業(yè)法利

代負

職務量事長職稱副主&醫(yī)師職務院長職稱副主&醫(yī)師

表責

人最高學歷本科人最高學歷本科

服務方式□小區(qū)母嬰保健M門診M住院□家庭病床口巡診□其他

床位數(shù)3。施

備注

醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置狀況表請在中劃“V”

代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注

□01婦女保健科006內(nèi)科

□01,01青春期保健007外科

□01.02圍產(chǎn)期保健□08眼科

□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科

□01.04婦女心理行為010口腔科

□01.05婦女營養(yǎng)□11皮膚科

□01.06女職工職業(yè)俁健□12精神科

□01.07其他□13傳染科

□14麻醉科（手術室）

□02小朋友保健科015醫(yī)學檢查科

□02.01集體小朋友保健015.01常規(guī)檢查

□02.02小朋友生長發(fā)育015.02生化檢查

□02.03小朋友營養(yǎng)□15.03內(nèi)分泌檢查

□02.04小朋友心理行為□15.04臨床免疫

□02.05小朋友五官保健□15.05遺傳檢查：細胞檢查

□02.06小朋友康復分子檢查

□02.07其他□15.06其他

□03婚檢專科□16病理科

□03.01男性婚檢□17醫(yī)學影象科

□03.02女性婚檢Q17.01X線診斷專業(yè)

017.02超聲診斷專業(yè)

V04婦產(chǎn)科Q17.03心電診斷專業(yè)

□04.01婦科□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

□04.02產(chǎn)科□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)

□04.03計劃生育□17.06其他

□04.04內(nèi)分泌

□04.05生殖健康018中醫(yī)科

□04.06其他

V05兒科□19其他

□05.01新生兒急救

□05.02小兒傳染病

□05.03小兒消化

□05.04小兒呼吸

□05.05小兒心臟病

□05.06小兒腎病

□05.07小兒血液病

□05.08小兒神經(jīng)病學

□05.09小兒內(nèi)分泌

□05.10小兒遺傳病

□05.11小兒營養(yǎng)不良性疾病防治

人員狀況

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)

婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

保健

科1

小朋主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

友保

健科

婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

科

專

女男女男女男女男女男

婦

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士

產(chǎn)

科

11356

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

兒

科

1

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

遺傳

科室

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

泌尿

?？?/p>

副主任

檢主任檢查師主管檢查師檢查師檢查員

檢查師

驗

科11

主任技師副主任技師主管技師技師技術員

醫(yī)技

科室

1

主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員

護理

專業(yè)

1226

母嬰保健技術服務儀器設備狀況

婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有(數(shù))

(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀2

(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)一般雙目、三筒研究顯微鏡2

(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱2

設

(4)化驗和X光機輔助設備(4)一般電冰箱、一般離心機2

備

(5)其他(5)自動純水蒸俺器、負壓吸引器2

項

終止妊娠、結扎手術設備有(數(shù))(6)超凈工作臺

目

(1)手術床、器械臺、柜各一叁(7)大容量一般、臺式高速離心機2

名

(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱

稱各一叁1

(3)照明燈、紫外線消毒燈一舉/向(9)低壓、高壓電泳儀

球優(yōu)

(4)常用消毒藥物或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器

戌二窿

(5)必備急救設施及物品X又又X(11)一般天平、分析天平1

(6)手術包X叁(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器

（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸循器

（8）供氧、急救監(jiān)護設備花（14）三用紫外分析儀

（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）花（15）紫外分光、熒光分光光度計

投花檜

（10）有關檢查等輔助設施

逋料（16）酶標儀、同位素檢測儀

醫(yī)院貂有

（11）轉送危、重病人設備（17）其他

救好專

注：欄目不夠請另附頁

提交文獻、證件和上級主管部門意見

1、《4整保健技術服務認Q存可申請名》（唐?傳2%）；

2、《醫(yī)點機構以Q許可位》2本及副本（龕印臺各1

申請母嬰傷）；

、〃事物聲披木服務摩篝名醫(yī)師彳?名

保健技術3AXX106

物產(chǎn)士位名、牛Q位名、明救3名、4纓保健

服務執(zhí)業(yè)

技木老核合格石名（袁印件各1傷），11名護士以Q

許可登記

疝名、牛Q位名、噩赦打名、（裒卬傳各1傷）；

提交日勺文4、聲料劣建同毒文獻（龕印件1%）。

件、證件

名稱

上級主管

部門簽訂

意見

簽字：年月日

審查、主管領導意見、局長核批

審查

人員

意見

簽字:年月日

領導

意見

簽字：年月日

局長

核批

簽字：年月日

核準登記事項

登記號（醫(yī)療機構）：MD□□□□□□□□□□□□□□□□□

醫(yī)療保健機構類別：名稱：

地址：：□□□□□□

法定代表人（重要負責人）：所有制形式：

服務對象：

服務方式：

申請技術服務審批項目：

核準技術服務許可項目:

核發(fā)《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告狀況

同意文號核準日期:

領證人簽字:領證日期:

發(fā)證人簽字:發(fā)證日期:

登記文獻、

證件資料、

歸檔狀況

檔案管理人員簽字:年月日

醫(yī)療保健

機構開展