母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書范本

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可（校驗(yàn)）申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位深的XX醫(yī)院（章）

法定代表人王又X（章）

登記號(hào)（岌位機(jī)關(guān)值與）

而□□□□□□□□□□□□□□□□□□

機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利俊醫(yī)點(diǎn)機(jī)構(gòu)（或好營(yíng)利性醫(yī)點(diǎn)機(jī)構(gòu)）

申請(qǐng)日期200X年12月X日

同意文號(hào)（）第號(hào)

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：深的XX醫(yī)院

申請(qǐng)單位地址：深附市羅湖eXX路XX#

機(jī)構(gòu)類別：信合俊醫(yī)院

所有制形式：彳GA

申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：(請(qǐng)劃表達(dá))

□終止妊娠手術(shù)

□結(jié)扎手術(shù)

0助產(chǎn)技術(shù)

□婚前醫(yī)學(xué)檢查

□產(chǎn)前診斷

□遺傳性疾病診斷

提交文獻(xiàn)目錄：

(1)申請(qǐng)書

(2)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；

(3)有關(guān)醫(yī)師(助產(chǎn)士)狀況表，附其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(護(hù)士)證、母

嬰保健技術(shù)考核合格證、畢業(yè)證、職稱證

申請(qǐng)單位：深的XX醫(yī)院（章）

X年X月X日

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

機(jī)構(gòu)名稱深的XX醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審?fù)獾燃?jí)：一級(jí)元等

登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）而因因因因因因因因因因因因?qū)?/p>

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）

從屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、

地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街頭道辦事處屬（7）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（2）

主管單位名稱深阿市2住局

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（4）

機(jī)構(gòu)地址深附市羅湖eXX路XX號(hào)

又X又又又又XXXXXX由郵政編碼518XXX

姓名王XX性別M男口女姓名專XX性別回男□女

法重

定出生年月XXXX專業(yè)醫(yī)而要出生年月XXXX專業(yè)法利

代負(fù)

職務(wù)量事長(zhǎng)職稱副主&醫(yī)師職務(wù)院長(zhǎng)職稱副主&醫(yī)師

表責(zé)

人最高學(xué)歷本科人最高學(xué)歷本科

服務(wù)方式□小區(qū)母嬰保健M門診M住院□家庭病床口巡診□其他

床位數(shù)3。施

備注

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置狀況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯癡”

代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注

□01婦女保健科006內(nèi)科

□01,01青春期保健007外科

□01.02圍產(chǎn)期保健□08眼科

□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科

□01.04婦女心理行為010口腔科

□01.05婦女營(yíng)養(yǎng)□11皮膚科

□01.06女職工職業(yè)俁健□12精神科

□01.07其他□13傳染科

□14麻醉科（手術(shù)室）

□02小朋友保健科015醫(yī)學(xué)檢查科

□02.01集體小朋友保健015.01常規(guī)檢查

□02.02小朋友生長(zhǎng)發(fā)育015.02生化檢查

□02.03小朋友營(yíng)養(yǎng)□15.03內(nèi)分泌檢查

□02.04小朋友心理行為□15.04臨床免疫

□02.05小朋友五官保健□15.05遺傳檢查：細(xì)胞檢查

□02.06小朋友康復(fù)分子檢查

□02.07其他□15.06其他

□03婚檢?？啤?6病理科

□03.01男性婚檢□17醫(yī)學(xué)影象科

□03.02女性婚檢Q17.01X線診斷專業(yè)

017.02超聲診斷專業(yè)

V04婦產(chǎn)科Q17.03心電診斷專業(yè)

□04.01婦科□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

□04.02產(chǎn)科□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)

□04.03計(jì)劃生育□17.06其他

□04.04內(nèi)分泌

□04.05生殖健康018中醫(yī)科

□04.06其他

V05兒科□19其他

□05.01新生兒急救

□05.02小兒傳染病

□05.03小兒消化

□05.04小兒呼吸

□05.05小兒心臟病

□05.06小兒腎病

□05.07小兒血液病

□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)

□05.09小兒內(nèi)分泌

□05.10小兒遺傳病

□05.11小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治

人員狀況

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)

婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

保健

科1

小朋主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

友保

健科

婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

科

專

女男女男女男女男女男

婦

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士

產(chǎn)

科

11356

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

兒

科

1

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

遺傳

科室

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

泌尿

專科

副主任

檢主任檢查師主管檢查師檢查師檢查員

檢查師

驗(yàn)

科11

主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員

醫(yī)技

科室

1

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員

護(hù)理

專業(yè)

1226

母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備狀況

婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))

(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)B型超聲診斷儀2

(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)一般雙目、三筒研究顯微鏡2

(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱2

設(shè)

(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)一般電冰箱、一般離心機(jī)2

備

(5)其他(5)自動(dòng)純水蒸俺器、負(fù)壓吸引器2

項(xiàng)

終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)

目

(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜各一叁(7)大容量一般、臺(tái)式高速離心機(jī)2

名

(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱

稱各一叁1

(3)照明燈、紫外線消毒燈一舉/向(9)低壓、高壓電泳儀

球優(yōu)

(4)常用消毒藥物或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器

戌二窿

(5)必備急救設(shè)施及物品X又又X(11)一般天平、分析天平1

(6)手術(shù)包X叁(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器

（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸循器

（8）供氧、急救監(jiān)護(hù)設(shè)備花（14）三用紫外分析儀

（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）花（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)

投花檜

（10）有關(guān)檢查等輔助設(shè)施

逋料（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀

醫(yī)院貂有

（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其他

救好專

注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)

提交文獻(xiàn)、證件和上級(jí)主管部門意見

1、《4整保健技術(shù)服務(wù)認(rèn)Q存可申請(qǐng)名》（唐?傳2%）；

2、《醫(yī)點(diǎn)機(jī)構(gòu)以Q許可位》2本及副本（龕印臺(tái)各1

申請(qǐng)母嬰傷）；

、〃事物聲披木服務(wù)摩篝名醫(yī)師彳?名

保健技術(shù)3AXX106

物產(chǎn)士位名、牛Q位名、明救3名、4纓保健

服務(wù)執(zhí)業(yè)

技木老核合格石名（袁印件各1傷），11名護(hù)士以Q

許可登記

疝名、牛Q位名、噩赦打名、（裒卬傳各1傷）；

提交日勺文4、聲料劣建同毒文獻(xiàn)（龕印件1%）。

件、證件

名稱

上級(jí)主管

部門簽訂

意見

簽字：年月日

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批

審查

人員

意見

簽字:年月日

領(lǐng)導(dǎo)

意見

簽字：年月日

局長(zhǎng)

核批

簽字：年月日

核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：MD□□□□□□□□□□□□□□□□□

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：

地址：：□□□□□□

法定代表人（重要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：

服務(wù)對(duì)象：

服務(wù)方式：

申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：

核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目:

核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告狀況

同意文號(hào)核準(zhǔn)日期:

領(lǐng)證人簽字:領(lǐng)證日期:

發(fā)證人簽字:發(fā)證日期:

登記文獻(xiàn)、

證件資料、

歸檔狀況

檔案管理人員簽字:年月日

醫(yī)療保健

機(jī)構(gòu)開展