《藥理學》第14章局部麻醉藥

第十四章局部麻醉藥LocalAnaesthetics

內容提要構效關系局麻作用及作用機制常用局麻藥普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因臨床應用不良反響及防治教學根本要求掌握常用局部麻醉藥的藥理作用，臨床應用和不良反響。

熟悉局部麻醉藥的體內過程。以適當的濃度應用于局部神經末梢或神經干周圍，能暫時、完全和可逆性地阻斷神經沖動的產生和傳導，在意識清醒的條件下可使局部痛覺等感覺暫時消失，局麻作用消失后，神經功能可完全恢復，同時對各類組織無損傷性影響。構效關系

化學結構上由三局部組成，即芳香族環(huán)、中間鏈和胺基團，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據中間鏈的結構，可將常用局麻藥分為兩類：第一類為酯類，結構中具有－COO－基團，屬于這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，結構中具有－CONH－基團，屬于這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。局麻藥局麻作用在治療量(低濃度)時，能選擇性阻斷感覺神經的沖動和傳導，使感覺和痛覺均消失，產生麻醉作用。大劑量(高濃度)的局麻藥對各類神經纖維均有阻斷作用，如交感神經、副交感神經、運動神經及中柜神經系統(tǒng)；此外對心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。局麻作用3.局麻藥對神經纖維的作用是：提高神經纖維的興奮閾(或電剌激閾)，降低興奮性及動作電位幅度，延長不應期，直至動作電位、興奮性、傳導性、痛覺和感覺全部喪失而產生麻醉作用。

局麻作用4.神經纖維的種類對局麻藥作用的影響。局麻藥對不同種類的神經纖維有不同的選擇性和敏感性。粗的神經纖維或有髓鞘包裹的神經纖維，對局麻藥的敏感性低，所需的劑量大；細的神經纖維或無髓鞘包裹的神經纖維，對局麻藥的敏感性高，所需的劑量小。局麻作用因為細的神經纖維，外表積小，藥物易于飽和，產生作用快；有髓鞘包裹的神經纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。交感、副交感對局麻藥敏感性高，運動神經敏感性低。局麻作用在混合神經中，根據神經纖維粗細的作用順序是：痛覺→冷覺→溫覺→觸覺→壓覺→運動神經局麻藥作用機制穩(wěn)定細胞膜，降低細胞膜對Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內流，阻止神經細胞動作電位的產生而抑制沖動、傳導。局麻藥作用機制局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內流的？胺基在細胞膜內側與Na+通道閘門的磷脂結合形成橫橋關閉Na+通道。局麻藥作用機制局麻藥在體內以兩種形式存在，而兩種形式存在受pH的影響。

局麻藥作用機制常用局麻藥

普魯卡因〔procaine,奴佛卡因，Novocaine)特點：1.親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于外表麻醉。2.常用于浸潤麻醉、傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，只能維持30-45分鐘。3.本品毒性小，平安范圍大。因為普魯卡因進入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸〔PABA〕和二乙氨基乙醇。普魯卡因〔procaine,奴佛卡因，Novocaine)4.防止與磺胺藥物合并應用，因代謝物PABA能對抗磺胺藥物的抗菌作用。5.防止與琥珀膽堿合用，會增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經血漿AchE代謝，具有競爭血漿AchE作用。6.過敏反響，過敏時發(fā)生休克，用藥前皮試。常用局麻藥利多卡因〔lidocaine〕特點：1.與普魯卡因比，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強，局麻時間、效應及毒性與藥物濃度有關。2.全能麻醉藥，外表、浸潤、傳導、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性較小，平安范圍較大，對組織無刺激，無局部血管擴張作用。4.無過敏反響，對普魯卡因過敏者可選用此藥。5.具有抗心律失常作用。常用局麻藥丁卡因〔tetracaine〕特點：1.作用快、強、持久，用藥后1-3分鐘起作用，麻醉強度比普魯卡因強10倍，可維持2-3小時。2.粘膜穿透力強，常用于外表麻醉，也可用于傳導麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤麻醉。3.本品毒性大，平安范圍小，毒性比普魯卡因大2-4倍。因藥物穿透力強，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反響。常用局麻藥布比卡因〔bupivacaine〕特點：1.麻醉作用強，持續(xù)時間長，局麻作用比利多卡因強4-5倍，可維持5-10小時。2.主要用于浸潤麻醉、傳導麻醉和硬膜外麻醉，不用于外表麻醉和腰麻。3.嚴重心臟毒性。常用局麻藥左旋布比卡因〔levobupivacaine〕為新型長效局麻藥，作為布比卡因的異構體，在理論及動物試驗的證據證明具有相對較低的毒性，但現代小劑量應用局麻藥的觀點，很大程度上減少了局麻藥毒性反響的發(fā)生率，從而臨床證據略顯缺乏，但不應因此忽略其的優(yōu)越性，在患者對藥物的個體差異、臨床需要較大劑量局麻藥及局麻藥持續(xù)應用時，其優(yōu)越性顯得十分重要。常用局麻藥羅哌卡因〔ropivacaine〕化學結構類似布比卡因，其阻斷痛覺的作用較強而對運動的作用較弱，作用時間短，使患者能夠盡早離床活動并縮短住院時間，對心肌的毒性比布比卡因小，有明顯的收縮血管作用，使用時無需參加腎上腺素。適用于硬膜外、臂叢阻滯和局部浸潤麻醉。它對子宮和胎盤血流幾乎無影響，故適用于產科手術麻醉。臨床應用1．外表麻醉〔surfaceanaesthesia〕將穿透力強的局麻藥施用于粘膜外表，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經末梢，使粘膜產生麻醉現象，稱外表麻醉。眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或內鏡檢查常用此法。眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉氣管用噴霧法，尿道用灌入法。外表麻醉〔surfaceanaesthesia〕2．浸潤麻醉〔infiltrationanaesthesia〕將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內，阻滯神經末梢而到達麻醉作用，稱局部浸潤麻醉。用于表淺小手術。2．浸潤麻醉〔infiltrationanaesthesia〕3．傳導麻醉〔conductionanaesthesia〕又稱阻滯麻醉。是將藥液注射到神經干周圍，以阻斷神經干的傳導，使該神經干所支配的區(qū)域產生麻醉。常用于四肢、盆腔、會陰、牙手術。上頜節(jié)結及上頜傳導麻醉下牙槽神經阻滯麻醉4．蛛網膜下腔麻醉〔subarachnoidalanaesthesia〕又稱脊髓阻滯麻醉，簡稱腰麻。藥液注入脊髓蛛網膜下腔，以阻斷脊髓神經根的傳導，產生較大范圍的麻醉。適用于中下腹、下肢手術。5．硬膜外麻醉〔epiduralanaesthesia〕藥液注入硬膜外腔內，沿脊神經根擴散至椎間孔，以麻醉脊神經根。適用于上下腹、下肢手術。但因用量大，要防止誤入蛛網膜下腔。6．區(qū)域鎮(zhèn)痛〔regionalanalgesia〕準確的神經定位及穿刺是區(qū)域鎮(zhèn)痛能否取得良好效果的決定因素。通常與阿片類藥物聯用，可減少阿片類藥物的用量。不良反響及防治1．毒性反響：主要表現為中樞神經和心血管系統(tǒng)的毒性〔1〕中樞神經系統(tǒng)：局麻藥對中樞神經系統(tǒng)的作用是先興奮后抑制。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶向外周擴散所致?！?〕心血管系統(tǒng)：局麻藥對心肌細胞膜具有膜穩(wěn)定作用，吸收后可降低心肌興奮性，使心肌收縮力減弱，傳導減慢，不應期延長。

防治：應以預防為主，掌握藥物濃度和一次允許的極量，采用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、腎功能不全患者應適當減量。不良反響及防治2．變態(tài)反響