頭痛的診斷與鑒別診斷

關(guān)于頭痛的診斷與鑒別診斷主要內(nèi)容頭痛疾患的國際分類常見的幾種頭痛頭痛的危險信號第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天頭痛定義社會哲學(xué)性的頭痛醫(yī)學(xué)概念的頭痛頭痛是指顱外或顱內(nèi)疾病刺激疼痛的敏感結(jié)構(gòu)，造成頭顱上半部（眉毛、耳輪上部、枕外隆突聯(lián)線以上）的疼痛。而以下部分的疼痛為顏面部痛。第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天頭痛疾患的國際分類原發(fā)性頭痛：偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)頭痛其他原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛：頭頸部外傷引起的頭痛頭頸部血管性病變引起的頭痛非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷引起的頭痛感染引起的頭痛內(nèi)環(huán)境紊亂引起的頭痛頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒口或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變引起的頭面痛精神疾病引起的頭痛腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性面痛和其他頭痛第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛概述偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，是原發(fā)性頭痛特征：反復(fù)發(fā)作的一側(cè)搏動性頭痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐少數(shù)在發(fā)作前或頭痛時伴有視覺、體覺、運動和情緒紊亂第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天問題偏頭痛是否叫血管性頭痛？第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天我國現(xiàn)狀2006年“偏頭痛診治專家共識”發(fā)表偏頭痛的概念更加普及；偏頭痛對健康的影響更受關(guān)注；加入國際頭痛協(xié)會（IHS）；首次準確地調(diào)查了全國各地的偏頭痛患病情況；成立中國國際頭痛臨床中心和30家全國頭痛中心。第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛以往曾叫血管性頭痛、血管神經(jīng)性頭痛1988年后，國際頭痛學(xué)會(IHS)不再推薦使用2004年HIS的第二版頭痛疾病國際分類將偏頭痛歸為原發(fā)性頭痛第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛概述女性約為男性的３～４倍常在青春期起病，發(fā)作年齡多在２５～３４歲少數(shù)病例發(fā)生在兒童期或中年以后常有家族史第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛的臨床表現(xiàn)前驅(qū)期頭痛發(fā)作前，患者可有激惹、疲乏、活動少、食欲改變、反復(fù)哈欠及頸部發(fā)硬等不適癥狀，但常被患者忽略，應(yīng)仔細問詢。先兆期先兆指頭痛發(fā)作之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功能異常癥狀，可為視覺性、感覺性或語言性。視覺先兆最常見，典型的表現(xiàn)為閃光性暗點，如注視點附近出現(xiàn)“之”字形閃光，并逐漸向邊上擴展，隨后出現(xiàn)“鋸齒形”暗點。某些病例可能僅有暗點，而無閃光。其次是感覺先兆，表現(xiàn)為面部和上肢的針刺感、麻木感或蟻行感，先兆也可表現(xiàn)為言語障礙，但不常發(fā)生。先兆通常持續(xù)5-30分鐘，不超過60分鐘。第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛的臨床表現(xiàn)頭痛期約60%的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40％為雙側(cè)頭痛。頭痛多位于顳部，也可位于前額、枕部或枕下部。偏頭痛的頭痛有一定的特征，程度多為中至重度，性質(zhì)多樣但以搏動性最具特點。頭痛常影響患者的生活和工作，行走、登樓、彎腰、咳嗽或打噴嚏等簡單活動均可加重頭痛，故患者多喜臥床休息。偏頭痛發(fā)作時，常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，重者嘔吐。頭痛發(fā)作時尚可伴有感知覺增強，表現(xiàn)為對光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。頭暈、直立性低血壓、易怒、言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中等。部分患者在發(fā)作期會出現(xiàn)由正常的非致痛性刺激所產(chǎn)生的疼痛（allodynia）?；謴?fù)期疲乏、筋疲力盡、易怒、不安、注意力不集中、頭皮觸痛、欣快、抑郁、不適等情況。第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天常見誘發(fā)因素第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天分類（ICHD-II,2004)第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛的診斷流程詳細詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助檢查判斷有無引起頭痛的疾病有無預(yù)警信號繼發(fā)性頭痛有有有不典型之處無無是否為該頭痛的病因否是偏頭痛其他原發(fā)性頭痛第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血液檢查對50歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細胞動脈炎，則應(yīng)進行ESR和CRP檢查。腦電圖

15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可見棘波活動，但明確的異常腦電活動發(fā)生率不高，與正常人相當(dāng)。推薦：腦電圖無助于頭痛的日常評估，但是可用于頭痛伴有意識障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況。經(jīng)顱多普勒超聲推薦：經(jīng)顱多普勒超聲檢查不能幫助偏頭痛的診斷。腰椎穿刺腰椎穿刺主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓所導(dǎo)致的頭痛。第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天CT和MRI檢查對1876例連續(xù)到神經(jīng)科就診的病程超過4周的非急性患者進行CT或MRI檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者的“有意義”的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)的患者僅為0.4%。系統(tǒng)分析11項研究，發(fā)現(xiàn)偏頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者的“有意義”的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國一項研究回顧性調(diào)查338例無神經(jīng)功能異常、病程超過3月的患者，MRI發(fā)現(xiàn)重要異常僅7例(2.1%)，而在偏頭痛及合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者MRI上出現(xiàn)白質(zhì)異常信號的風(fēng)險高，但其臨床意義有待進一步研究。凡具有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進行CT或核磁共振檢查。第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.1無先兆偏頭痛的診斷標準A.至少5次發(fā)作符合標準B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側(cè)2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成、避免日常體力活動（如散步或爬樓梯）第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.1無先兆偏頭痛的診斷標準D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：

1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲

E.不歸因于其他疾患

第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.2有先兆偏頭痛的診斷標準A.至少2次發(fā)作符合標準BB.偏頭痛先兆符合標準B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一條C.不歸因于其他疾患

第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛A.至少2次發(fā)作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛E.不歸因于其他疾患

第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛A.

符合1.1無先兆偏頭痛診斷標準C-D的頭痛，每月發(fā)作超過15天，3個月以上B.不能歸于其它疾病

第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時 間外與以前典型發(fā)作相同。B.頭痛有以下兩個特點:1.持續(xù)>72小時2.程度劇烈C.不能歸于其它疾病

第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷叢集性頭痛痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt綜合征）其他血管性頭痛：腦出血、動脈瘤等緊張型頭痛第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天防治原則第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天急性期藥物治療目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；（3）緩解其他癥狀，恢復(fù)功能；（4）減少醫(yī)療資源浪費。治療應(yīng)盡可能減少和減輕不良作用，沒有嚴重不良反應(yīng)，具有較高的效價比。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天藥物及評價非特異性藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）解熱鎮(zhèn)痛藥及其咖啡因復(fù)合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,故對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，為一線藥物首選第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天藥物及評價非特異性藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）使用注意：1聯(lián)合治療有效，特別是與咖啡因聯(lián)合；可與曲坦類聯(lián)合。2應(yīng)盡早使用。3為避免發(fā)生MOH，應(yīng)每月使用日少于15，聯(lián)合用藥少于10天。使用頻率遠較使用劑量重要。第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天藥物及評價非特異性藥物止吐和促胃動力藥：治療伴發(fā)的惡心、嘔吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不僅治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療；肌注/靜推單用可緩解頭痛。應(yīng)盡早使用，但不宜頻繁使用第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天藥物及評價非特異性藥物苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴重患者。阿片類藥物有成癮性，可導(dǎo)致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效。靜脈注射丙戊酸無效。靜脈用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)。甘露醇缺乏RCT證據(jù)。第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天藥物及評價特異性藥物治療1曲坦類藥物為5-HT1B/1D受體激動劑，治療偏頭痛的特異藥物。有舒馬曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。各藥物的療效均經(jīng)大樣本RCT證實。本類藥物在多數(shù)偏頭痛發(fā)作期的任何時間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好；不主張在偏頭痛先兆期應(yīng)用。與麥角胺類相比，用藥24小時內(nèi)頭痛消失后復(fù)發(fā)率高（15%-40%），但如第一次有效，復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用仍會有效，而如果第一次無效，改變劑型、劑量也可能有效，另外，不同個體對一種無效，對其他仍可能有效第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天藥物及評價特異性藥物治療2麥角胺類麥角胺類藥物用于治療偏頭痛急性發(fā)作已經(jīng)很長時間，但對其療效的隨機雙盲安慰劑對照研究不多。對照研究多使用麥角胺2mg與咖啡因200mg合劑口服，也有麥角胺1mg與咖啡因100mg合劑口服的研究，但無兩種劑量對比研究的報告。至少有一項研究表明，與乙酰水楊酸聯(lián)合甲氧氯普胺口服對比，對頭痛及伴隨的惡心、嘔吐癥狀的緩解不及后者。與曲坦的對比觀察不及曲坦類的療效。麥角胺在某些患者的優(yōu)勢在于藥物的半衰期長，偏頭痛的復(fù)發(fā)率低，故建議用于偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間長的患者。極小量的麥角胺類即可以迅速導(dǎo)致MOH，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用療效不及曲坦類，安全性差，不推薦作為一線治療。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天藥物及評價特異性藥物治療3降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑（Gepants類）有證據(jù)表明可通過將擴張的腦膜動脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，而這一過程并不導(dǎo)致血管收縮。部分對曲普坦類無效或者對曲普坦類不能耐受的病人可能對Gepants有良好的反應(yīng)。BIBN4096是第一個通過臨床試驗證實有效。telcagepant(MK-0974)有2項大規(guī)模RCT和一項與利扎曲坦對照研究顯示有良好效果，不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于安慰劑組。目前國內(nèi)缺乏大規(guī)模用藥經(jīng)驗第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛特異性治療推薦第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天急性期治療藥物的選擇和使用原則

根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定?！半A梯法”，即發(fā)作時均首選NSAIDs類藥物，若治療失敗再加用特異性藥物?！胺謱臃ā?，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應(yīng)，若為嚴重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用NSAIDs類藥物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價指標對療效進行評估。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物。特異性治療頻率應(yīng)不超過每周2天第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛的

預(yù)防性治療預(yù)防發(fā)作：避免誘發(fā)因素如精神緊張、睡眠不足、心理壓力、喧鬧嘈雜、強烈氣味和某些食品及飲品如奶酪、巧克力、紅酒等，戒煙戒酒，不服用血管擴張劑或利血平類藥物

第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性藥物治療第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性藥物治療預(yù)防性治療的指證：

總的來說，何時開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴重程度來決定。

通常，存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴重受損（根據(jù)患者的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療藥物評價β受體阻滯劑β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項隨機對照研究結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性阻滯劑美托洛爾。另外，比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證據(jù)強度不高。β受體阻滯劑的禁忌癥包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運動員，可發(fā)生運動耐量減低。有情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療藥物評價鈣離子通道阻滯劑非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足,劑量為每日5-10mg，女性的所需的有效劑量低于男性。

多項尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不推薦。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療藥物評價抗癲癇藥物丙戊酸（至少600mg）的隨機對照研究結(jié)果證實其對偏頭痛預(yù)防有效。與用于抗癲癇治療相同，需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，對于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常（如多囊卵巢綜合癥）。托吡酯（每日25-100mg）有研究證據(jù)支持的抗癲癇藥物。對慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過度使用性頭痛有效。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率。加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照的研究中顯示了有效性。開放性非對照研究結(jié)果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率。奧卡西平試驗證明無效第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療藥物評價抗抑郁藥被多種RCT證實有效的藥物是阿米替林。使用劑量為每日10-150mg。但這些研究的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對于偏頭痛預(yù)防治療作用有限，但推薦用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜作用。大劑量使用時需要進行心電圖檢查。兩項小樣本對照試驗顯示非莫西汀有效。3項氟西汀的研究顯示有效，1項則顯示無效。氯米帕明及舍曲林的對照研究結(jié)果顯示無效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照研究結(jié)果證實效果相當(dāng)，另有2項開放性研究陽性，因此可作為B級推薦。第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天常見的幾種頭痛緊張型頭痛顳動脈炎叢集性頭痛第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天緊張型頭痛的一般表現(xiàn)任何年齡，20歲以后逐漸增多（10歲兒童約占10%）女性多于男性（100:75）雙側(cè)或單側(cè)額顳部或枕頸部脹痛、抽痛、壓迫感或全頭頂痛，緊縮感或壓住感第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天緊張型頭痛的一般表現(xiàn)發(fā)生在壓抑、工作繁忙、不順利；在某一體位時間長久后易發(fā)生（如打牌、打字、閱讀等坐位）所以常伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀。急性發(fā)作者部分數(shù)天可緩解。有些持續(xù)很久成為慢性。日常生活不受影響放松休息可緩解頭痛。止痛片有效頭痛沒有先兆和惡心等自主神經(jīng)癥狀。第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天緊張型頭痛的一般表現(xiàn)有顱周肌肉疾病者疼痛處肌肉有按痛或壓痛（顳部、枕下、乳突下等處）推拿后有舒服感頭頸、肩背部肌肉僵硬感第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天緊張型頭痛的治療藥物治療：止痛劑，肌肉松弛劑，抗焦慮劑，抗抑郁劑理療：推拿、按摩、針灸、洗浴、體操、運動心理治療：解決社會問題和壓力第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顳動脈炎的臨床特點頭痛是顳動脈炎的主要癥狀之一顳動脈炎的臨床特點是第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顳動脈炎的臨床特點多發(fā)于中老年人，亞急性起病頭痛位于頭皮表淺部位，多為單側(cè)或雙側(cè)顳部與眼眶周圍，也可彌漫到額部與枕部為一種劇烈的搏動性或持續(xù)性疼痛，并且伴有其他血管性頭痛所沒有的灼熱感，常于夜間加重患者咀嚼時可出現(xiàn)疼痛，并可以此為首發(fā)癥狀。常見的發(fā)病癥狀是視覺障礙第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顳動脈炎的臨床特點全身癥狀：發(fā)熱、怠倦不適，食欲不振、肌肉疼痛、肢體無力、焦慮、抑郁檢查：頭部淺表動脈擴張，顳動脈搏動消失，顳動脈硬而粗大，并有壓痛血沉增快病理檢查有助于確診，顳動脈壁上可找到巨噬細胞。身體其他部位的血管也可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性動脈周圍炎的改變第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天