中心靜脈壓監(jiān)測與護(hù)理

關(guān)于中心靜脈壓監(jiān)測與護(hù)理概述中心靜脈壓(CVP)是指右心房或靠近右心房的上下腔靜脈的壓力?？煞从丑w內(nèi)血容量、靜脈回血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對補(bǔ)血補(bǔ)液的速度，防止心臟過度負(fù)荷及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等，具有重要的指導(dǎo)參考意義。第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓(CVP)的測定中心靜脈壓(CVP)測定是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈或右心房;或經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈或右心房，測量中心靜脈內(nèi)的壓力;也可經(jīng)該管路抽取靜脈血或放血，輸注高滲或有刺激性的液體，如靜脈高價(jià)營養(yǎng)液、高濃度氯化鉀等。第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓的組成①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細(xì)血管壓第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CVP的正常值CVP的正常值為5~~12cmH2O.如果CVP＜2~~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP＞15~~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。但不能孤立地觀察CVP的變化，必須結(jié)合血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈壓、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克還是心功能不全；搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)；心力衰竭和低心排血量綜合征者；

當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。

第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥1、絕對禁忌癥：局部破損、感染、有出血傾向者。2、相對禁忌癥：凝血功能障礙者第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天測量CVP的裝置

儀器測量法使用多功能有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀和一次性壓力傳感器測壓裝置進(jìn)行測壓。首先進(jìn)行中心靜脈置管；經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈或右心房;或經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈或右心房。第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士的職責(zé)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能安全使用監(jiān)測儀器第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士的配合做好用物的準(zhǔn)備調(diào)試好有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)密觀察病情變化做好患者及家屬的心理護(hù)理正確進(jìn)行CVP測量第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天用物準(zhǔn)備有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀壓力傳感線中心靜脈導(dǎo)管一次性使用傳感器三通無菌貼膜一次性無菌用物等第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)測壓線

有創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一次性使用傳感器中心靜脈導(dǎo)管第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天三通第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈由于距離腔靜脈比較近，且穿刺的成功率高、并發(fā)癥少，因此是許多操作者常常選擇的部位.鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，因此建議經(jīng)驗(yàn)不多者不要選此部位

第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天股靜脈測壓的缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天選擇一通暢良好的管腔作為監(jiān)測中心靜脈壓專用通路，用配制好的肝素液將傳感器測壓裝置排盡氣后分別與中心靜脈留置管和多功能監(jiān)護(hù)儀連接；患者取平臥位，將傳感器定于右心房水平(相當(dāng)于腋中線第四肋間)處；轉(zhuǎn)動(dòng)傳感器測壓裝置上的三通管，使傳感器與大氣相通與中心靜脈不相通進(jìn)行校準(zhǔn)“0”點(diǎn)，然后再轉(zhuǎn)動(dòng)三通管使傳感器與中心靜脈相通第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)行持續(xù)CVP監(jiān)測，此時(shí)CVP值及波形就連續(xù)、動(dòng)態(tài)、直觀地顯示在顯示屏幕上；按要求記錄CVP值。監(jiān)護(hù)儀上顯示的CVP值單位是“mmHg”，教課書上CVP單位是“CmH20”。換算方法為1mmHg=1．36CmH2O。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時(shí)可作輸液用。第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天如何保證監(jiān)測的準(zhǔn)確？換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準(zhǔn)確監(jiān)測管道與導(dǎo)管的護(hù)理測量時(shí)的體位正確的分析第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天換能器歸零（Zeroing）將整個(gè)監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)，以除去大氣壓力對病人壓力造成的讀數(shù)影響關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護(hù)儀上的自動(dòng)調(diào)零鍵，將監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字調(diào)整至零點(diǎn)，然后轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使與大氣隔絕。監(jiān)測導(dǎo)管與機(jī)器連接后獲得第一次數(shù)據(jù)前進(jìn)行歸零第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天換能器歸零（Zeroing）換能器歸零第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天換能器的位置（Leveling）將壓力傳感器沿肢體長軸固定好，換能器位置與病人右心房在同一水平處當(dāng)病人體位抬高時(shí)，換能器位置應(yīng)以零點(diǎn)水平提高，重新校正零點(diǎn)第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天壓力換能器位置換能器對齊腋中線第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天測壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使中心靜脈導(dǎo)管與測壓管相通，保持管道通暢，不扭曲、不打折，獲得準(zhǔn)確的CVP值。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果需持續(xù)儀器測壓，隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值?？啥〞r(shí)用肝素液沖洗管路以保持其通暢。第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天影響波形傳輸?shù)囊蛩毓艿蓝氯?/p>

*血栓

*管道中有血或氣泡

*管道扭曲管道太長太多連接處連接不緊密換能器損壞第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CVP各波形意義A波：由右心房收縮產(chǎn)生，EKGP波之后C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血X波：右心房舒張時(shí)容量減少V波：心室收縮射血時(shí)房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空A與V應(yīng)幾乎相同第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CVP異常波形意義A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺動(dòng)脈高壓V波抬高：三尖瓣病變，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞（X波明顯），縮窄性心包炎（X，Y波均明顯），右室衰竭，容量過多A波缺失：房顫心律A，V相疊（大A）：房早，室早，房室分離，室上速，心室起搏第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管因素對CVP的影響

正確掌握留置中心靜脈導(dǎo)管長度是保證監(jiān)測CVP值準(zhǔn)確的前提，若導(dǎo)管插入過深，插入心房或心室，則CVP值下降；若導(dǎo)管插入過淺，則CVP值增高。長期置管，輸注高營養(yǎng)液或封管不正確導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞、附壁血栓形成，可致CVP值偏高，測定CVP的液體粘稠度大，會(huì)影響壓力傳導(dǎo)，致CVP值偏高。管道不暢與漏液，管道打折、管道內(nèi)有血栓、雜質(zhì)會(huì)加大管道壓力，使CVP測量值升高，若管道銜接不牢造成漏液，則CVP測量值偏低。第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓的臨床意義CVP是反映或右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，有助于調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和估計(jì)血容量。CVP升高常見的原因CVP降低常見的原因第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

CVP升高常見的原因

右心泵功能低下，如心力衰竭，心源性休克肺循環(huán)阻力升高，如肺水腫，肺梗死，支氣管痙攣，肺動(dòng)脈高壓；右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄。補(bǔ)液補(bǔ)血過量，速度過快。藥物影響，如使用強(qiáng)烈的收縮血管藥物時(shí)，小靜脈收縮，回心血量相對增加，導(dǎo)致CVP升高.第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天胸內(nèi)壓升高時(shí)，如張力性氣胸，血胸，或使用呼吸機(jī)呼氣末正壓呼吸時(shí)，氣管內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽，掙扎和躁動(dòng)時(shí)。致腹內(nèi)壓增高的各種疾??；一部分先天性或后天性心臟病，術(shù)后即使血容量不足，CVP也高于正常，此類病人術(shù)后CVP應(yīng)維持在較高水平。心包壓塞，縮窄性心包炎。第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CVP降低常見的原因

血容量不足，包括大量出血，大量利尿而血液及液體未及時(shí)補(bǔ)充時(shí)。用擴(kuò)血管藥或心功能不全病人用洋地黃等強(qiáng)心藥物后，血管張力降低，血容量相對不足，CVP下降。應(yīng)用嗎啡或地西泮等鎮(zhèn)靜藥物后。第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天藥物因素測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。每30～60分鐘測CVP一次，并根據(jù)病情隨時(shí)測定，同時(shí)做好記錄。不同病情術(shù)后可有不同的CVP。不可讓靜脈血回入測壓管來測壓，以免影響測量值。

第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓連接管路每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。

以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)零點(diǎn)。管道系統(tǒng)應(yīng)連接緊密不漏氣。使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，如病情允許測壓時(shí)可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)。

第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天必須熟悉三通使用方法，確保連接管牢固可靠，防止管道脫開造成出血咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測量。CVP管道應(yīng)避開血管活性藥物的通路，以防引起血壓變化。心臟手術(shù)后發(fā)生低心排的患者經(jīng)常輸入多巴胺、硝普鈉等血管活性藥物，若這些藥物的輸入與CVP的測量使用同一條靜脈通路，容易在測壓時(shí)使藥物進(jìn)入不均而引起病情變化。第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天體位改變對CVP影響的新理論體位改變對健康人的CVP無明顯影響。健康人無論在仰臥位、俯臥位還是直立位．其CVP測值相差均在l-2cmH20，體位改變對機(jī)械通氣的危重病患者CVP有多大？經(jīng)分析其產(chǎn)生機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①體位改變后測量CVP時(shí)重新測量零點(diǎn)數(shù)值，零點(diǎn)均在第4肋間與腋中線交點(diǎn)，減少了因空間位置的改變引起的零點(diǎn)定位誤差對CVP的影響；②半臥位可以使膈肌下降。胸腔容積相對增大，患者肺活量增加，減少回心血量，CVP降低，但半臥位時(shí)因靜脈管薄，壓力低，易受重力的影響，CVP增高；③平臥位時(shí)靜脈回心血量相對增多，膈肌上抬，胸腔容積相對減小，胸腔內(nèi)壓力增高、呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)等因素，間接影響心臟的舒張和收縮功能，而使心臟射血能力相對減弱．CVP升高．但平臥位時(shí)受重力的影響相對較小，CVP降低，雙重因素共同作用，導(dǎo)致體位改變對CVP無太明顯影響。第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及防治

第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天感染感染在美國每年大約使用500萬個(gè)中心靜脈導(dǎo)管，有850000例發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的感染，國內(nèi)研究認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性感染有以下4種原因：皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)(腔外途徑)；細(xì)菌通過污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液(腔內(nèi)途徑)；其他感染灶的血行性播散和靜脈輸液的污染?。中心靜脈置管感染發(fā)生率為2％一10％，有報(bào)道導(dǎo)管放置超過72h后，每增加1d感染率增加1％一2％，5—7d為高峰期，因此時(shí)皮膚細(xì)菌較開始時(shí)增加10倍，感染發(fā)生率增加50％.第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天因此在導(dǎo)管的插入和置留過程中，穿刺局部的皮膚消毒是非常重要的。在穿刺過程中導(dǎo)管很容易被污染，所以操作者和護(hù)理者必須進(jìn)行徹底的洗手，最好穿戴無菌隔離衣帽。有回顧性研究表明操作者帶帽子、口罩及穿無菌衣，用布單覆蓋患者的身體和頭部可以使與導(dǎo)管有關(guān)的感染減少近60%。在導(dǎo)管留置期間要注意觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎性反應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。此外，對于術(shù)后高熱患者，如沒有確定的致熱源，也應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素。第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞是留置導(dǎo)管后治療過程中又一常見并發(fā)癥，置管時(shí)間越長，堵塞的可能性越大。在治療中發(fā)現(xiàn)輸液管道不通暢時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：

(1)導(dǎo)管內(nèi)通路堵塞；

(2)導(dǎo)管開關(guān)未打開；

(3)三通轉(zhuǎn)錯(cuò)方向；

(4)可疑管道脫出。一般認(rèn)為導(dǎo)管堵塞主要由于導(dǎo)管扭曲或封管方法不正確；沒有定期沖管導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積；血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致。當(dāng)對液體滴速有限制時(shí)應(yīng)選用輸液泵輸液，此外在輸血制品或高營養(yǎng)液體時(shí)最好使用外周通路，這樣可延長中心靜脈置管的使用時(shí)間。第62頁,共68頁，2024年2月25日，星期天心律失常心律失常導(dǎo)管插入過深時(shí)，其頂端會(huì)進(jìn)入右房或右室，對心肌造成機(jī)械性刺激而誘發(fā)心律失常。為確保導(dǎo)管頂端位于合適的位置，減少心律失常的發(fā)生，在操作過程的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血管內(nèi)心電圖，當(dāng)p波出現(xiàn)時(shí)，表明導(dǎo)管尖端已進(jìn)入右房，應(yīng)后撤3—5cm，保證導(dǎo)管插入不致過深。最好進(jìn)行床邊拍片保證導(dǎo)管處于上腔靜脈內(nèi)接近右心房。