慢性心力衰竭的診治

關于慢性心力衰竭的診治心力衰竭概況診斷依據(jù)及方法治療方案（藥物治療）第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流行病學-中國第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天流行病學-美國第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天定義心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天分類-時間第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天分類—依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)中國心力衰竭診斷和治療指南2014第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天分類—依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)2016年歐洲心臟病協(xié)會（ESC)急性與慢性心衰診治指南第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天分期第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床特點就診原因：運動耐量降低、

液體潴留

其他心源性或非心源性疾病典型癥狀：休息或運動時呼吸困難或乏力第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床特點典型體征：心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大?？陀^證據(jù)：心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、腦鈉肽水平增高第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)檢查?(l)二維超聲心動圖及多普勒超聲可用于:?①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，確定LVEF。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標。第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)檢查(2)心電圖可提供：既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運動不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)檢查(3)實驗室檢查:?全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等，對某些特定心衰患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)檢查(4)生物學標志物:①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后。②心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對心衰患者作進一步的危險分層。③其他生物學標志物纖維化、炎癥、氧化應激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級)及半乳糖凝集素-3等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理指南第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)檢查(5)?X線胸片?可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查(1)心臟核磁共振(CMR)(2)冠狀動脈造影(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像(4)負荷超聲心動圖(5)經(jīng)食管超聲心動圖(6)心肌活檢第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心衰程度的判定第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心衰程度的判定

六分鐘步行實驗6min步行距離<150m為重度心衰150-450m為中度心衰>450m為輕度心衰第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一般治療去除誘發(fā)因素感染心律失常電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡貧血、腎功能損害過量攝鹽、過度靜脈補液第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一般治療監(jiān)測體質(zhì)量3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上考慮隱性水腫，需要調(diào)整利尿劑治療方案第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一般治療調(diào)整生活方式限鈉：Ⅲ-Ⅳ級心衰患者，心衰急性發(fā)作伴容量負荷過重患者，鈉攝入＜2g/d限水：血鈉＜130mmol/l，液體攝入應＜2l/d；嚴重心衰應限制1.5-2.0l/d營養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減肥，營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持休息和適度運動：防止肌肉“去適應狀態(tài)”---心臟運動康復第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一般治療心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能，必要時應用抗焦慮或抑郁藥物，嚴重者可轉(zhuǎn)專科診治。氧氣治療可用于急性心衰無肺水腫心衰患者，給氧治療可導致血液動力學惡化，伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用ARNI中醫(yī)中藥第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-利尿劑適應證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑小劑量開始，逐漸增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜癥狀緩解，逐漸調(diào)整以最小劑量長期維持第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-利尿劑第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-利尿劑不良反應電解質(zhì)紊亂：特例--托伐普坦可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)低血壓和腎功能惡化第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-ACEI基石和首選適應癥：所有LVEF下降的心衰患者必須終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受，階段A為心衰高發(fā)危險人群，應考慮使用預防心衰。第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-ACEI禁忌癥：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>?265.2?mmol/L(3?mg/dl)，血鉀>5.5?mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓<?90?mmHg，1?mmHg=0.133?kPa），左心室流出道粳阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌?。┑鹊?1頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-ACEI第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-ACEI不良反應：(1)與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關的，如咳嗽和血管性水腫。第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-β受體阻滯劑適應證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。禁忌癥：伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-β受體阻滯劑第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-β受體阻滯劑不良反應(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~?48?h內(nèi)，如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。?(2)液體潴留和心衰惡化：與β受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應用無關，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。(3)心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-醛固酮受體拮抗劑適應證：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者應用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始12.5?mg、1次/d，目標劑量25—50?mg、1次／d；螺內(nèi)酯，初始10~?20?mg、1次/d，目標劑量20?mg、1次/d。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-醛固酮受體拮抗劑注意事項：血鉀>5．O?mmol/L、腎功能受損者[肌酐>221?μmol/L(2.5?mg/dl)，或eGFR<?30?ml·min-1·1.?73m-2]不宜應用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀>5.5?mmol/L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見。第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-ARB適應證：基本與ACEI相同推薦用于不能耐受ACEI的患者。應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量注意事項：與ACEI相似，與ACEI相比，不良反應（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-ARB第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-地高辛適應證：適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合，已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA?I級患者不宜應用地高辛。應用方法：用維持量0.?125~0.25?mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.?375~0.50m/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-伊伐布雷定適應證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-伊伐布雷定應用方法：起始劑量2.5?mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5?mg、2次／d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”慢性HF-REF的基本治療方案第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-中醫(yī)中藥逐漸重視尚缺少循證醫(yī)學證據(jù)第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-他汀類目前不推薦此類藥用于治療心衰。慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物，仍是可以的第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-鈣通道阻滯劑(CCB)應避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡類心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平第47頁,共56頁