處方與處方書寫規(guī)范

處方與處方書寫規(guī)范2處方的概念處方的定義處方的意義第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3一、處方的定義處方是醫(yī)師為了某一患者預(yù)防、診斷、治療疾病需要，按一定格式書寫，指示藥房藥劑人員調(diào)配和發(fā)放有關(guān)藥物的書面文件。一般來講，醫(yī)師為患者治療或預(yù)防需要而開給藥劑科的有關(guān)制備和發(fā)出藥物制劑的書面文件，皆可稱為處方。包括醫(yī)囑單第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4二、處方的意義醫(yī)師處方直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果，它也具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟多方面的重要意義。法律：醫(yī)師書寫處方或藥劑人員調(diào)配處方如出現(xiàn)差錯造成醫(yī)療事故時，相關(guān)人員負有法律上的責任。技術(shù)：體現(xiàn)在明確了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用量用法。經(jīng)濟：統(tǒng)計工作量、報銷憑證、預(yù)算和采購的依據(jù)。醫(yī)師：體現(xiàn)了責任心、技術(shù)水平。管理：反應(yīng)了醫(yī)院整體業(yè)務(wù)素質(zhì)與管理水平。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5處方的分類按性質(zhì)分類按藥事管理法規(guī)按處方來源其他第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6一、按性質(zhì)分類醫(yī)師處方：包括麻醉藥品處方、精神藥品處方及一般藥品處方。協(xié)定處方：醫(yī)療單位內(nèi)部根據(jù)經(jīng)常性醫(yī)療需要協(xié)商制定的一些處方，經(jīng)藥事管理委員會審查和醫(yī)院批準并報當?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。目的是節(jié)省調(diào)配時間，提高工作效率。制劑處方：主要指藥典、部頒標準及地方標準收載的法定制劑處方及各種地區(qū)性制劑手冊中所載的處方。須經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準注冊。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7二、按藥事管理法規(guī)分類麻醉藥品處方：是寫麻醉藥品的特殊處方。精神藥品處方：是寫精神藥品的特殊處方。普通處方：是開寫除麻醉藥品、精神藥品以外其他藥品的處方。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8三、按處方來源分類在日常工作中，為了方便區(qū)分經(jīng)常將處方分為門診處方、急診處方、病房處方、中醫(yī)處方、西醫(yī)處方等。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天9四、其他單方：一般指用藥比較簡單處方。驗方：指民間簡單有效的經(jīng)驗方。秘方：指過去秘而不傳的驗方或單方。這些單方、驗方、秘方中一不少是人們在長期與疾病斗爭中所積累的經(jīng)驗，常具有特殊的療效，但須注意合法性。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天10處方格式標準處方組成格式處方顏色標準處方顏色的意義處方的制定與印制第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天11一、處方組成格式處方格式由三部分組成：前記：使用機構(gòu)的名稱；處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并添加?？埔蟮捻椖?。正文：以Rp或R表示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額已經(jīng)審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12二、處方顏色標準普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。麻醉科和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天13三、處方顏色的意義（一）淡紅色處方警示醫(yī)藥工作者，這是麻醉藥品和第一類精神藥品處方的專用處方。藥房接到該類處方須特別注意，應(yīng)嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》執(zhí)行，保證麻醉藥品的合法、安全、合理使用，防止麻醉藥品流入非法渠道。淡紅色處方第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天14處方顏色的意義（二）淡黃色處方警示醫(yī)藥工作者，這是急診病人進入醫(yī)療機構(gòu)藥品調(diào)劑“藥品綠色通道”的標志。藥房接到該處方要馬上調(diào)劑，不得延誤。其他處方應(yīng)為急診處方讓路。急診處方不得超過3天的用量。淡黃色處方第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天15處方顏色的意義（三）警示醫(yī)藥工作者這是兒科專業(yè)處方。為14歲一下的兒童使用。此年齡段的患兒從嬰到少年體重、體表面積差異巨大，其用藥往往需要折算用藥量，調(diào)劑時經(jīng)常需要拆零，甚至需要手工分切劑量。藥物劑量、藥物禁忌與有害影響關(guān)系密切，需要特別關(guān)注與交代。淡綠色處方第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天16處方顏色的意義（四）白色處方為普通處方，除了前面規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、急診、兒科以外的其他藥品的處方。普通處方按一般調(diào)劑操作規(guī)程調(diào)劑，同時需要注意一般用藥禁忌。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天17四、處方的制定與印制《處方管理辦法》第五條規(guī)定：處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天18處方書寫規(guī)范處方書寫規(guī)則處方前記書寫處方正文書寫處方后記書寫第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天19一、處方書寫規(guī)則《處方管理辦法》第六條處方書寫應(yīng)符合下列規(guī)則：（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯＃ㄈ┳舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天20處方書寫規(guī)則（四）藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天21處方書寫規(guī)則（五）患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方。（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天22處方書寫規(guī)則（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。與以前的要求基本沒有變

第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天23處方書寫規(guī)則（九）藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天24處方書寫規(guī)則（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢?，F(xiàn)在許多人不劃此斜線（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。有些醫(yī)生使用藝術(shù)字第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天25二、處方前記書寫包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天26處方前記---費別的書寫即收費類別。開具的時候在相應(yīng)的項目上打“√”。沒有單列的情況，如突發(fā)事件、公益用藥等可歸在“其他”項。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天27處方前記---年齡書寫格式年齡是醫(yī)師確定用藥劑量的依據(jù)之一，也是藥師審核用藥安全的依據(jù)。年齡必須寫實足年齡，應(yīng)用具體數(shù)據(jù)表示，不得以描述性文字（如“成”、“兒”等）。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天28處方前記---兒童年齡的書寫7歲以上的人群年齡以“歲”為單位。7歲以下兒童應(yīng)寫清“歲”齡和“月”齡。格式如：“2歲5月”。3個月內(nèi)嬰幼兒必須寫清“月”齡和“日”齡。格式如：“2月12天”。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天29處方前記---診斷的書寫除特殊情況外必須注明診斷。但……中醫(yī)處方原則上寫中醫(yī)診斷，也可用西醫(yī)診斷，或中西醫(yī)結(jié)合診斷。中西醫(yī)結(jié)合診斷有三種情況：中西診斷并列：急性支氣管炎（咳嗽）。與癥候并列：乙型病毒性肝炎（肝膽濕熱型）。病名相同直接診斷：感冒、中暑、痢疾。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天30三、處方正文書寫處方正文以Rp或R表示，飲片包括處方飲片名稱、劑量、劑數(shù)、用法；中成藥處方應(yīng)分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。正文第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天31處方正文---劑量與數(shù)量單位《處方管理辦法》第七條藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天32處方正文---規(guī)格與數(shù)量的表示規(guī)格數(shù)量表示格式：采用制劑規(guī)格時的格式：制劑規(guī)格×數(shù)量。例如：0.4g×18片，10ml×12支，0.4g/片×18片。采用包裝規(guī)格時的格式：包裝規(guī)格×數(shù)量。例如：0.4g/片×24×1盒，10ml×12支×2盒，此種方式多在電子處方上應(yīng)用。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天33處方正文---用量用法的表示可用中文書寫，也可用拉丁文書寫。另起一行，需要注明①每次用量；②每日使用次數(shù)；③口服、外用、肌注、靜脈滴注等。還可注明以下內(nèi)容：①用藥時間（如飯前、飯后、兩餐之間、晨起、睡前）；②服藥方式（如溫開水、冷開水等）；③用藥的次序（在同服幾種藥物的情況下）；④其他醫(yī)生認為應(yīng)該交代的事宜。用量用法要準確規(guī)范，不得用遵醫(yī)囑、自用。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天34處方正文---空白處的處理開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方書寫完畢。斜線的上端應(yīng)達到處方正文最后一行的空白位置，表明在此處截止，他人無法在該處方后加藥。一般情況下用形狀為“/”的大斜線。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天35處方正文---空白處的處理圖示第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天36處方正文---靜脈用藥處方示例一次量使用次數(shù)使用頻率第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天37處方正文---靜脈用藥處方示例單位量乘總量使用次數(shù)使用頻率第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天38四、處方后記的書寫包括醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名和/或加蓋專業(yè)簽章。臨床帶教、進修采用“冠簽”方式，即放在實習或進修或使用醫(yī)師的前面，以“/”分開。后記第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天39處方書寫評定標準中成西藥中藥處方第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天40一、評定標準---中成西藥處方項目必須填寫齊全，書寫正確，符合規(guī)范要求。無配伍禁忌，無超量給藥情況。特殊用藥方法應(yīng)注明。文字書寫清晰易認，書寫及簽名或印章無越格、越位及倒