醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座

一、醫(yī)療安全（不良）事件定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全原因和事件。2024/4/181醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第1頁二、醫(yī)療安全（不良）事件等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成病人機體與功效損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——即使發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——因為及時發(fā)覺錯誤，但未形成事實。2024/4/182醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第2頁二、醫(yī)療安全（不良）事件等級劃分依據(jù)：事件對患者影響程度決定Ⅰ級事件（警告事件）Ⅱ級事件（不良事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（隱患事件）2024/4/183醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第3頁

三、醫(yī)療安全（不良）事件匯報標準：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性匯報范圍，匯報標準應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全時間匯報暫行要求》執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件匯報含有自愿性、非處罰性標準進行上報和處理。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參加（或退出）權(quán)利，提供信息匯報是匯報人（部門）自愿行為。2、保密性：該制度對匯報人以及匯報中包括其它人和部門信息完全保密。用于醫(yī)院和科室質(zhì)量連續(xù)改進。3、非處罰性：匯報內(nèi)容不作為對匯報人或他人違章處罰依據(jù)，也不作為對所包括人員和部門處罰依據(jù)。4、公開性：公開內(nèi)容僅限于事例本身信息，不包括匯報人和被匯報人個人信息。2024/4/184醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第4頁四、醫(yī)療安全（不良）事件上報（一）發(fā)生或者發(fā)覺已造成或可能造成醫(yī)療事故醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了馬上采取有效辦法，預(yù)防損害擴大外，應(yīng)馬上向所在科室責任人匯報，科室責任人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部或質(zhì)量控制科匯報。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件匯報流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)覺Ⅰ、Ⅱ級事件時，應(yīng)在24h內(nèi)在醫(yī)院信息系統(tǒng)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》并打印，上報人員簽字后上報相關(guān)主管部門。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件匯報流程匯報人在3個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》，內(nèi)在醫(yī)院信息系統(tǒng)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》并打印，上報人員簽字后上報相關(guān)主管部門。2024/4/185醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第5頁2024/4/186醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第6頁五、職責（二）醫(yī)務(wù)科：1、指派專員負責搜集相關(guān)診療《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對相關(guān)診療醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進提議。3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每個月或數(shù)月發(fā)生一次）醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進提議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論。4、負責對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件匯報知識培訓(xùn)。2024/4/187醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第7頁五、職責（三）護理部：1、指派專員負責搜集相關(guān)護理《醫(yī)療安全（不良）事件匯報表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每季度將統(tǒng)計、分析結(jié)果匯總，由客主人簽字后上報醫(yī)務(wù)科。2、對全院上報護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進提議。3、負責對全院護理人員進行護理不良事件匯報知識培訓(xùn)。2024/4/188醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第8頁六、獎勵機制1.主動匯報III、IV級醫(yī)療安全（不良）事件，給予毎例80元獎勵，不主動上報毎例給予160元處罰。2.發(fā)生I級、II級醫(yī)療安全（不良）事件未主動匯報或遲報、瞞報個人，給予毎例360元處罰。2024/4/189醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第9頁七、醫(yī)療安全（不良）事件匯報制度意義及時發(fā)覺問題，防止糾紛發(fā)生有利醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量缺點管理，完善工作流程，促進醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制訂對應(yīng)規(guī)范2024/4/1810醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第10頁CT磁共振科工作特點影像科工作量大，檢驗設(shè)備和種類多，各類檢驗和匯報均限時完成，輕易忽略檢驗和診療細節(jié)，造成不一樣程度技術(shù)和診療缺點，甚至誤漏診。各種檢驗都有其適應(yīng)癥和禁忌癥，禁忌癥患者易因工作疏忽接收檢驗。各類造影、增強所使用碘劑可能引發(fā)不一樣程度過敏反應(yīng)。部分檢驗需要預(yù)約進行，有些檢驗預(yù)約時間較長，可能引發(fā)病人及家眷不了解。影像檢驗是整個診療工作一部分，與其它步驟相互影響。其它步驟問題也可能引發(fā)患者對影像檢驗不了解或不滿。2024/4/1811醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第11頁CT磁共振科工作中可能會發(fā)生不良安全事件2024/4/1812醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第12頁CT磁共振科常見爭議和不良事件

1.MR禁忌癥2.各類檢驗誤漏診。3.未能按限時要求檢驗或出匯報。4.同一病人前后匯報不一致。5.碘過敏反應(yīng)。6.發(fā)錯診療匯報或膠片。7.病人遺忘在MR檢驗室8.防跌倒、防墜床9.患者隱私權(quán)益10.孕婦、幼兒CT檢驗2024/4/1813醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第13頁1.MR禁忌癥病人及陪護人員體內(nèi)鐵磁樣物質(zhì)、隨身電子器械、金屬物品2024/4/1814醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第14頁1.MR禁忌癥2024/4/1815醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第15頁2024/4/1816醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第16頁2024/4/1817醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第17頁2024/4/1818醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第18頁2024/4/1819醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第19頁2024/4/1820醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第20頁CT檢驗前患者準備認真檢驗并除去檢驗部位金屬飾物和異物，如發(fā)卡、耳環(huán)等，預(yù)防產(chǎn)生偽影。2024/4/1821醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第21頁2.各類檢驗誤漏診。2024/4/1822醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第22頁2024/4/1823醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第23頁2024/4/1824醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第24頁3.未能按限時要求檢驗或出匯報。入院CT檢驗，出院送匯報2024/4/1825醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第25頁4.同一病人前后匯報不一致。2024/4/1826醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第26頁5.碘過敏反應(yīng)。2024/4/1827醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第27頁6.檢驗時點錯信息、發(fā)錯診療匯報或膠片。2024/4/1828醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第28頁7.病人遺忘在MR檢驗室2024/4/1829醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第29頁7.病人遺忘在MR檢驗室2024/4/1830醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第30頁8.防跌倒、防墜床2024/4/1831醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第31頁8.防跌倒、防墜床2024/4/1832醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第32頁8.防跌倒、防墜床2024/4/1833醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第33頁掃描時親密觀察

2024/4/1834醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第34頁9.患者隱私權(quán)益2024/4/1835醫(yī)療安全不良事件報告制度的通知專家講座第35頁10.孕婦、幼兒CT檢驗2024/4/1836醫(yī)療安全不良事