兒科哮喘專題知識

兒科哮喘專題知識兒科哮喘專題知識第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)普通講解本病病因、發(fā)病機(jī)制、病理及試驗(yàn)室檢驗(yàn)。重點(diǎn)講解本病臨床表現(xiàn)、診療、判別診療、治療、哮喘連續(xù)狀態(tài)處理及預(yù)防復(fù)發(fā)。兒科哮喘專題知識第2頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第3頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第4頁英文Asthma起源于古希臘語,是“喘息”意思兒科哮喘專題知識第5頁1994年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA

哮喘是氣道慢性炎癥性疾病含有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主防治辦法以PEF為主自我管理方法兒科哮喘專題知識第6頁哮喘定義由各種炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥,使易感者對各種激發(fā)因子含有氣道高反應(yīng)性受刺激后引發(fā)氣道縮窄。兒科哮喘專題知識第7頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第8頁2ormorechildrenarelikelytohaveasthmaInaclassroomof30children兒科哮喘專題知識第9頁0~14歲兒童哮喘患病率:全國1988~1990年0.11~2.03%，0.12~3.34%；

重慶市90年代初1.65%,~達(dá)5.33%；首次發(fā)病：>80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1哮喘流行病學(xué)兒科哮喘專題知識第10頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第11頁病因尚不完全清楚兒科哮喘專題知識第12頁遺傳原因Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%~80%當(dāng)前研究較多是染色體5q31上IL-4，IL-13和IL-4受體基因突變或多態(tài)性兒科哮喘專題知識第13頁呼吸道感染

病毒感染：兒童30%~42%，嬰幼兒高達(dá)90%；肺炎支原體、肺炎衣原體感染：細(xì)菌感染：少數(shù)吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂其它：包含非特異性刺激物，如運(yùn)動、精神原因、氣候改變、食物、藥品等環(huán)境原因兒科哮喘專題知識第14頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第15頁哮喘主要是支氣管痙攣舒張支氣管平滑肌支氣管擴(kuò)張劑70年代和80年代初哮喘認(rèn)識

“痙攣學(xué)說”兒科哮喘專題知識第16頁80年代和90年代初哮喘認(rèn)識

“炎癥學(xué)說”哮喘是Th2驅(qū)動，以嗜酸細(xì)胞侵潤為主氣道炎癥，其它不主要。吸入糖皮質(zhì)激素兒科哮喘專題知識第17頁哮喘發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)整機(jī)制兒科哮喘專題知識第18頁危險原因慢性炎癥危險原因氣道慢性炎癥學(xué)說兒科哮喘專題知識第19頁哮喘發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)整機(jī)制兒科哮喘專題知識第20頁Th亞群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-

IL-4IL-5免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制兒科哮喘專題知識第21頁IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)兒科哮喘專題知識第22頁IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞IL-5嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性兒科哮喘專題知識第23頁哮喘發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)整機(jī)制兒科哮喘專題知識第24頁氣道神經(jīng)調(diào)整:膽堿能,腎上腺素能,非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)-腎上腺素能受體功效,迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)神經(jīng)調(diào)整機(jī)制兒科哮喘專題知識第25頁遺傳傾向環(huán)境原因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)調(diào)整機(jī)制呼吸道感染過敏原運(yùn)動精神兒科哮喘專題知識第26頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第27頁病理改變兒科哮喘專題知識第28頁兒科哮喘專題知識第29頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第30頁急性發(fā)作期（exacerbation)慢性連續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)：癥狀、體征消失,肺功效恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計值，維持４周以上）。臨床分期兒科哮喘專題知識第31頁咳嗽喘息胸悶呼吸困難呼氣相延長,呼氣相哮鳴音急性發(fā)作期表現(xiàn)兒科哮喘專題知識第32頁男，14歲，重復(fù)哮喘嚴(yán)重發(fā)作，桶狀胸，三凹征。兒科哮喘專題知識第33頁哮喘嚴(yán)重發(fā)作,經(jīng)合理使用擬交感神經(jīng)藥品和茶堿類藥品,呼吸困難不能緩解者。哮喘連續(xù)狀態(tài)兒科哮喘專題知識第34頁并發(fā)癥表現(xiàn)肺炎肺不張氣胸縱隔氣腫兒科哮喘專題知識第35頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第36頁嗜酸性細(xì)胞計數(shù)血清IgE皮膚過敏原試驗(yàn)肺功效檢驗(yàn)：1.舒張試驗(yàn)2.激發(fā)試驗(yàn)X線檢驗(yàn)血?dú)夥治鲚o助檢驗(yàn)兒科哮喘專題知識第37頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第38頁哮喘診療肺功效檢驗(yàn)診療哮喘哮喘評價氣流受阻造成

各種癥狀病史除外其它喘息性疾病兒科哮喘專題知識第39頁1.年紀(jì)<3歲，喘息發(fā)作3次2.發(fā)作時肺哮鳴音3.特應(yīng)性體質(zhì)4.雙親哮喘病等過敏史5.除外其它疾病引發(fā)喘息癥確診：符合1、2、5條可疑哮喘或哮支炎：喘息發(fā)作2次，并含有2、5條診療性治療：同時有3和/或4條者嬰幼兒哮喘兒科哮喘專題知識第40頁年紀(jì)3歲喘息重復(fù)發(fā)作發(fā)作時肺部可聞哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其它疾病致喘息、胸悶和咳嗽等癥舒張試驗(yàn)陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素多或FEV115%兒童哮喘兒科哮喘專題知識第41頁咳嗽連續(xù)或重復(fù)發(fā)作>1月；無感染癥或長久抗生素?zé)o效；支擴(kuò)劑（喘樂寧）咳嗽緩解（基礎(chǔ)診療條件）；輔診：個人或家庭過敏史，氣道高反應(yīng)性，皮膚變異原（+）；除外其它原因引發(fā)慢性咳嗽；咳嗽變異性哮喘兒科哮喘專題知識第42頁分期與分級一、分期

哮喘可分為三期：急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性連續(xù)期(chronicpersistent)和臨床緩解期(clinicalremission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性連續(xù)期是指近3個月內(nèi)不一樣頻度和(或)不一樣程度出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。兒科哮喘專題知識第43頁分期與分級二、分級哮喘分級包含病情嚴(yán)重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級。1，病情嚴(yán)重程度分級：病情嚴(yán)重程度分級主要用于首次診療和既往雖被診療但還未按哮喘規(guī)范治療患兒，作為制訂起始治療方案等級依據(jù)（表1）。2，控制水平分級：哮喘控制水平分級用于評定已規(guī)范治療哮喘患兒是否到達(dá)哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案調(diào)整以到達(dá)并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)哮喘長久治療方案可使患者得到更充分治療，使大多數(shù)哮喘患者到達(dá)臨床控制（表2）。3，哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，顧應(yīng)對病情作出正確評定，方便給予及時有效緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級見表3。兒科哮喘專題知識第44頁表1兒童哮喘嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥使用活動受限肺功效（≥5歲者適用）急性發(fā)作（需使用全身激素治療）＜5歲間歇狀態(tài)（第1級）≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀無≤2d/周無0-1次/年輕度連續(xù)（第2級）＞2d/周，但非每日有癥狀1-2次/月＞2d/周，但非天天使用輕微受限6個月內(nèi)≥2次，依據(jù)發(fā)作頻度和嚴(yán)重度分級中度連續(xù)（第3級）天天有癥狀3-4次/月天天使用個別受限重度持物（第4級）天天連續(xù)有癥狀＞1次/月天天屢次使用嚴(yán)重受限≥5歲間歇狀態(tài)（第1級）≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預(yù)計值80%，PEF或FEV1變異率＜20%0-1次/年輕度連續(xù)（第2級）＞2d/周，但非每日有癥狀3-4次/月＞2d/周，但非天天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預(yù)計值80%，PEF或FEV1變異率20%-30%≥2次/年，依據(jù)發(fā)作頻度和嚴(yán)重度分級中度連續(xù)（第3級）天天有癥狀＞1次/周，但非每晚有癥狀天天使用個別受限FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計值60%-70%，PEF或FEV1變異率＞

30%重度持物（第4級）天天連續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚都有癥狀天天屢次使用嚴(yán)重受限FEV1或PEF＜正常預(yù)計值60%，PEF或FEV1變異率＞

30%兒科哮喘專題知識第45頁表2兒童哮喘控制水平分級嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥使用活動受限肺功效（≥5歲者適用）定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作（需使用全身激素治療）控制無（或≤2d/周）無無（或≤2次/周）無≥正常預(yù)計值或本人最正確值80%滿足前述全部條件0-1次/年個別控制＞2d/周或≤2d/周但屢次出現(xiàn)有＞2次/周有＜正常預(yù)計值或本人最正確值80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“個別控制”中特征＞3次/年注：(1)評定過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；(2)出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案時候需要調(diào)整兒科哮喘專題知識第46頁表3

哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時說話時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式連續(xù)成句成短句單字不能講話精神意識可有焦慮，尚平靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識含糊呼吸頻率輕度增加增加顯著增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）略增加增加顯著增加脈率變慢或不規(guī)則奇脈不存在，＜1.33可有，1.33~3.33常有，2.67~5.33無，提醒呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最正確值%＞8060～80＜60或治療效應(yīng)維持＜2h＜33PaO2(吸空氣,kPa)正常＞8＜8，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)＜6＜6≥6，短時內(nèi)顯著上升呼吸衰竭SaO2（吸空氣）＞0.95≥0.92~0.950.90~0.92兒科哮喘專題知識第47頁治療一、治療目標(biāo)(1)到達(dá)并維持癥狀控制；(2)維持正?；顒?，包含運(yùn)動能力；(3)使肺功效水平盡可能靠近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)防止因哮喘藥品治療造成不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘造成死亡。二、預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅持長久、連續(xù)、規(guī)范、個體化治療標(biāo)準(zhǔn)。治療包含：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性連續(xù)期和臨床緩解期：預(yù)防癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如防止觸發(fā)原因、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、預(yù)防氣道重塑，并做好自我管理。重視藥品治療和非藥品治療相結(jié)合，不可忽略非藥品治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題處理、生命質(zhì)量提升、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長久管理中作用。兒科哮喘專題知識第48頁判別診療毛細(xì)支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核兒科哮喘專題知識第49頁提綱定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)診療與判別診療治療預(yù)防兒科哮喘專題知識第50頁治療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：堅持長久、連續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘連續(xù)期：長久控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、防止觸發(fā)原因、自我保健

兒科哮喘專題知識第51頁短效吸入型

2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥品短效茶堿快速緩解藥吸入型糖皮質(zhì)激素長期有效

2激動劑抗白三烯藥品緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素長久預(yù)防藥品哮喘藥品治療兒科哮喘專題知識第52頁吸入短效

2

受體激動劑：吸入長期有效

2

受體激動劑：連續(xù)8～12小時口服長期有效

2

受體激動劑：

2受體激動劑兒科哮喘專題知識第53頁

2激動劑作用原理松弛氣道平滑肌，擴(kuò)張支氣管穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜增加氣道粘液纖毛去除力改進(jìn)呼吸肌收縮力兒科哮喘專題知識第54頁糖皮質(zhì)激素口服：強(qiáng)地松，1~7日靜脈：琥珀酸氫化可松或甲基強(qiáng)松龍，2～3次／日兒科哮喘專題知識第55頁糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成降低微血管滲漏抑制細(xì)胞因子合成增加氣道平滑肌對

2激動劑敏感性降低氣道高反應(yīng)性兒科哮喘專題知識第56頁其它藥品氨茶堿3～5mg/kg/次＋GS