小兒感染性休克專家講座

小兒感染性休克研究進(jìn)展小兒感染性休克第1頁1963年重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前，明尼蘇達(dá)大學(xué)報道900例患革蘭陰性細(xì)菌感染性休克患兒中，死亡率高達(dá)97%。1996年，美國一機(jī)構(gòu)對100例敗血癥伴發(fā)多器官衰竭兒童研究表明總死亡率為15%。盡管感染性休克預(yù)后有了顯著改進(jìn)，但在新生兒及兒童中仍有較高發(fā)病率和病死率。小兒感染性休克第2頁1發(fā)病機(jī)制

感染性休克代表了宿主對全身性炎癥病理生理反應(yīng)，已知誘發(fā)全身性炎癥兩類誘導(dǎo)劑是內(nèi)毒素(革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁脂多糖成份)和超抗原〔包含革蘭陽性細(xì)菌肽聚糖/脂磷壁酸復(fù)合物、外毒素及與分支桿菌和病毒相關(guān)毒素〕。

小兒感染性休克第3頁循環(huán)中內(nèi)毒素與巨噬細(xì)胞膜上脂多糖蛋白和CD14受體結(jié)合造成炎性基因激活和表示。超抗原可不經(jīng)過通?？乖蔬f細(xì)胞(APC)和T細(xì)胞受體(TCR)識別過程而引發(fā)血循環(huán)中30%T淋巴細(xì)胞活化。小兒感染性休克第4頁活化炎性細(xì)胞開啟一系列生化級聯(lián)過程并激活磷脂酶A2、環(huán)氧合酶、補(bǔ)體及其它細(xì)胞因子，繼而造成前列腺素、血小板活化因子(PAF)、白細(xì)胞三烯和細(xì)胞因子升高。小兒感染性休克第5頁腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)協(xié)同作用促進(jìn)級聯(lián)反應(yīng)正反饋，并引發(fā)發(fā)燒、血管擴(kuò)張、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。這些細(xì)胞因子刺激炎性細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞釋放許多主要效應(yīng)分子包含炎性細(xì)胞因子(IL-6、IL-8和INF-γ)及一氧化氮(NO)。NO如與超氧自由基結(jié)合能形成毒性過氧亞硝酸(ONOO)。小兒感染性休克第6頁炎性細(xì)胞因子和NO與兒科感染性休克多器官衰竭發(fā)生發(fā)展親密相關(guān)。源于炎性細(xì)胞細(xì)胞因子增加內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子(包含內(nèi)皮選擇素)表示，內(nèi)皮選擇素能促進(jìn)白細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)和細(xì)胞間粘附分子、血管細(xì)胞粘附分子間相互作用，并引發(fā)白細(xì)胞粘附于內(nèi)皮細(xì)胞而滲出。小兒感染性休克第7頁內(nèi)毒素使抗血栓形成份子血栓調(diào)整素表示降低，促血栓形成份子(組織因子)及抗纖維蛋白溶解分子(纖溶酶原激活劑抑制劑-1，PAI-1)表示增加，PAI-1水平與兒童腦膜炎球菌敗血癥和感染性休克預(yù)后相關(guān)，敗血癥引發(fā)多器官衰竭也與細(xì)胞粘附分子、血管細(xì)胞粘附分子、組織因子和PAI-1相關(guān)聯(lián)。小兒感染性休克第8頁

2第1小時治療

2.1保持呼吸道通暢80%感染性休克患兒需要通氣治療。對于臨床診療有呼吸窘迫患兒應(yīng)行氣管插管，插管期間擴(kuò)容和作為誘導(dǎo)劑氯氨酮使用有利于預(yù)防正壓通氣相關(guān)聯(lián)低血壓。

小兒感染性休克第9頁2.2擴(kuò)容治療全部感染性休克患兒均需擴(kuò)容。感染性休克開始10min內(nèi)可給予20ml/kg甚或40-60ml/kg液體，此項(xiàng)治療可安全進(jìn)行而沒有增加肺水腫危險。假如肝臟增大或肺部聽到新濕羅音，應(yīng)考慮是否繼續(xù)擴(kuò)容。當(dāng)精神狀態(tài)、毛細(xì)血管再充盈、脈搏和尿量得到改進(jìn)，應(yīng)考慮停頓擴(kuò)容。然而，在一些兒童，第1小時擴(kuò)容可能需要更多液體。小兒感染性休克第10頁2.3腎上腺功效不全一些患兒盡管給予強(qiáng)有力擴(kuò)容和血管活性藥品，但血壓和灌流量仍不能恢復(fù)，可能存在腎上腺功效不全，尤其伴有暴發(fā)性紫癜(華-佛綜合征和腎上腺出血)或既往有長久使用皮質(zhì)類固醇史(腎上腺軸抑制)者，應(yīng)使用氫化可松(按休克劑量而不是應(yīng)急劑量)，首劑50mg/kg，然后每小時2.5mg/kg。2.4抗生素治療即使抗生素應(yīng)用不能代替感染性休克患兒擴(kuò)容及心血管治療，但敗血癥和感染性休克恢復(fù)取決于感染源根除。小兒感染性休克第11頁3感染性休克鞏固治療3.1心血管衰竭擴(kuò)容后血灌注依然低下、有代謝性酸中毒或少尿則需要血管內(nèi)監(jiān)測，方便確定低血容量、心血管功效紊亂對進(jìn)展中休克影響。保持肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)在0.078-0.156kPa間，以確保適當(dāng)心室充盈壓。小兒感染性休克第12頁不一樣時間不一樣情況下需要正性心肌藥、血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥也是改變。以心功效衰竭為主患兒經(jīng)常需要加用血管擴(kuò)張藥以降低全身血管阻力增加心輸出量。以血管衰竭為主患兒伴隨心功效紊亂發(fā)展經(jīng)常需要加用正性心肌收縮藥。小兒感染性休克第13頁心血管治療目標(biāo)是維持適當(dāng)氧運(yùn)輸和組織灌注。灌注壓伴隨中心靜脈壓(CVP)降低或MAP升高而升高。經(jīng)過維持適當(dāng)血紅蛋白濃度(>100g/L)和氧飽和度、增加心輸出量來完成適當(dāng)氧運(yùn)輸。到達(dá)上述目標(biāo)將使全身灌流改進(jìn)同時，伴有尿量增加及全身代謝性酸中毒改進(jìn)。小兒感染性休克第14頁3.2呼吸衰竭敗血癥期間可發(fā)生心源性肺水腫(CPE)或非CPE。采取利尿劑和血管擴(kuò)張藥減輕后負(fù)荷治療CPE。非CPE(成人呼吸窘迫綜合征，ARDS)是一個功效殘余腔(FRC)非均勻性降低性疾病，因?yàn)榉闻菔芾鄯绞讲灰粯?，要注意預(yù)防受累肺泡過分膨脹。壓力控制通氣是有效，允許限定壓通氣而保持平均通氣壓以利于FRC恢復(fù)及適當(dāng)氧合作用。小兒感染性休克第15頁3.3暴發(fā)性紫癜和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)暴發(fā)性紫癜和DIC與全身性微血管血栓形成相關(guān)。因?yàn)轲鲅龠M(jìn)血栓形成，因而DIC最正確治療是擴(kuò)容、減輕后負(fù)荷和正性心肌藥品應(yīng)用以改進(jìn)血供及氧運(yùn)輸。暴發(fā)性紫癜患者循環(huán)中抗血栓形成因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C和蛋白S低下，可用大劑量冷凍血漿或小劑量AT-Ⅲ和蛋白C濃縮物補(bǔ)充。小兒感染性休克第16頁成人研究顯示AT-Ⅲ在縮短DIC病程中是有效，但如與肝素適用則有增加出血危險。在不與肝素適用情況下，單獨(dú)使用AT-Ⅲ和蛋白C均不引發(fā)出血。有報道，使用組織纖溶酶原活化劑，能夠改進(jìn)組織灌流并減輕腦膜炎球菌敗血癥患兒暴發(fā)性紫癜，而沒有出血并發(fā)癥。用冷凍血漿補(bǔ)充抗血栓形成因子依然是DIC治療基礎(chǔ)。當(dāng)缺乏測定抗血栓形成因子試驗(yàn)條件時，可依據(jù)凝血酶原時間和部分促凝血酶原激酶時間指導(dǎo)治療。輸注血小板可降低出血危險。肝素在一些危重病房常規(guī)應(yīng)用，但要注意不能與AT-Ⅲ適用。不增加液體負(fù)荷糾正凝血因子水平血漿置換療法似乎也是一個選擇。小兒感染性休克第17頁4其它治療4.1電解質(zhì)紊亂和低鈣血癥應(yīng)糾正以保持良好心功效。低血糖應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)以排除腎上腺功效不全。高血糖應(yīng)使用胰島素。維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充也是主要，比如維生素A可降低感染兒童死亡率。4.2藥品劑量因感染、炎癥、膿毒血癥和多器官衰竭期間藥品代謝發(fā)生改變。多器官衰竭患兒藥品代謝能力降低約90%，在這種情況下尤其須注意藥品間相互作用。小兒感染性休克第18頁

4.3免疫增強(qiáng)劑免疫增強(qiáng)劑已安全用于兒科或新生兒敗血癥。粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)已用于敗血癥和白細(xì)胞減低癥患兒。對已證實(shí)革蘭氏陰性細(xì)菌感染并有白細(xì)胞減低患兒輸注白細(xì)胞是有效?；加袛⊙Y新生兒也可靜注丙種球蛋白。小兒感染性休克第19頁伴隨對敗血癥和感染性休克發(fā)病機(jī)制認(rèn)識，相繼出現(xiàn)了許多試驗(yàn)性治療方法