肺結(jié)核專題知識講座

肺結(jié)核專題知識講座肺結(jié)核專題知識講座第1頁一，概述（一）定義：結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌引發(fā)慢性傳染病，可累及全身許多臟器，以肺結(jié)核最為常見。肺結(jié)核專題知識講座第2頁（二）流行病學(xué)：1，歷史：瘟疫。衛(wèi)生營養(yǎng)療法→標(biāo)準(zhǔn)化療→短程化療2，肺結(jié)核是傳染病第一殺手；3，當(dāng)前疫情：全世界（1/3）。我國疫情特點(diǎn)以下：（1）高感染率：0.72%，城市人群感染率高于農(nóng)村；（2）高結(jié)核患病率：活動性肺結(jié)核患病率為367/10萬，痰涂片陽性為122/10萬，痰培養(yǎng)陽性率為160/10萬。（3）死亡人數(shù)多：每年約13萬。（4）地域患病率差異大：西部地域高，東部地域低。

肺結(jié)核專題知識講座第3頁肺結(jié)核專題知識講座第4頁4，影響疫情原因： （1）大量耐藥菌株產(chǎn)生； （2）TB與HIV雙重感染； （3）大量人口流動； （4）政府投入降低。肺結(jié)核專題知識講座第5頁（三）臨床特征：多呈慢性經(jīng)過，表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、消瘦、夜間盜汗等），呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、咯血等）肺結(jié)核專題知識講座第6頁二，病因

結(jié)核分支桿菌：分四種：人型、牛型、鼠型、非洲型

MTB長1～4um，寬0.2～0.5um，無芽孢，無鞭毛及莢膜，經(jīng)染色后有抗酸性，無內(nèi)外毒素。其特點(diǎn)有：

1，多形性：經(jīng)典者呈細(xì)長稍彎曲兩端圓形桿菌，其它形態(tài)有T、Y、V、球形、絲狀

2，抗酸性：MTB可抵抗鹽酸酒精脫色作用。

3，生長遲緩：其增代時間為14～20h。肺結(jié)核專題知識講座第7頁肺結(jié)核專題知識講座第8頁4，抵抗力強(qiáng)：①抗干燥、抗潮濕、抗嚴(yán)寒、抗酸堿；②抗普通消毒劑及殺菌劑；③抗吞噬細(xì)胞消化，易產(chǎn)生耐藥性。不過:（a）怕熱：60℃30分鐘死亡；100℃５分鐘死亡；（b）怕陽光：陽光下暴曬２～３小時能殺死MTB;短紫外線10分鐘即可殺死之。肺結(jié)核專題知識講座第9頁

5，菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：主要為類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。其中蠟質(zhì)約占類質(zhì)脂總量50%，其作用于結(jié)核病組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。菌體蛋白是結(jié)核菌素主要成份，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)，多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答相關(guān)。肺結(jié)核專題知識講座第10頁肺結(jié)核專題知識講座第11頁6，有四種不一樣代謝群：

A群；生長繁殖旺盛群，此群致病力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，存在于細(xì)胞外。如空洞中。

B群：細(xì)胞內(nèi)群，存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境，氧含量少。

C群：偶然繁殖群，存在于包裹干酪壞死病灶內(nèi)，常處于休眠狀態(tài)中，偶可回蘇。

D群：完全休眠群，無致病力，無傳染性，任何藥品對其無作用。肺結(jié)核專題知識講座第12頁病灶中不一樣生長速度菌群肺結(jié)核專題知識講座第13頁三，結(jié)核病在人群中傳輸（一）傳染源：痰菌陽性患者才是傳染源。且其傳染性大小與痰內(nèi)菌量多少相關(guān)。直接涂片陽性者屬大量排菌。而涂陰培陽者屬微量排菌。（二）傳輸路徑：

1，呼吸道感染：飛沫；痰菌陽性患者是主要傳染源。

2，消化道感染：未消毒牛奶可引發(fā)腸道結(jié)核；

3，皮膚感染；

4，生殖道感染。肺結(jié)核專題知識講座第14頁傳染源和傳輸路徑肺結(jié)核專題知識講座第15頁（三）易感人群：嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山區(qū)及農(nóng)村居民等。（四）影響傳染性原因：取決于患者排出菌量(MTB)多少、空間含MTB微滴密度及通風(fēng)情況，接觸親密程度和時間長短以及個體免疫力情況。肺結(jié)核專題知識講座第16頁（五）化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性影響： 接觸化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰中結(jié)核分支桿菌呈對數(shù)降低，化療前痰涂片陽性者負(fù)荷為100萬～1000萬/ml,化療2周后降至原來5%，4周后降低至原來0.25%。肺結(jié)核專題知識講座第17頁四，結(jié)核病發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染：首次吸入含MTB微滴→肺泡巨嗜細(xì)胞內(nèi)繁殖形成肺泡炎（稱為原發(fā)灶）→肺門淋巴結(jié)形成原發(fā)綜合征。原發(fā)灶亦可直接或經(jīng)血流播散至鄰近組織。免疫反應(yīng)：人體含有先天性免疫和后天性免疫，增強(qiáng)免疫有利于病灶愈合，而免疫降低則輕易感染結(jié)核菌而發(fā)病，或原先穩(wěn)定病灶重新活躍。其免疫主要為細(xì)胞免疫。肺結(jié)核專題知識講座第18頁結(jié)核病灶播散肺結(jié)核專題知識講座第19頁（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：MTB→人巨嗜細(xì)胞分泌細(xì)胞因子如白介素-1、白介素-6和TNF-a→淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集于病灶→逐步形成結(jié)核肉芽腫。無反應(yīng)結(jié)核：初感染與再感染：Koch現(xiàn)象。肺結(jié)核專題知識講座第20頁肺結(jié)核專題知識講座第21頁（三）繼發(fā)性結(jié)核： 是指原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來潛在病灶中MTB重新活動而發(fā)生結(jié)核病。 分內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。

繼發(fā)性肺結(jié)核有兩種發(fā)生方式：

一個是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下區(qū)，痰涂片陰性，普通預(yù)后良好；

另一個是發(fā)病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多見于青年女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱及免疫力受損者。肺結(jié)核專題知識講座第22頁四，病理（一）基礎(chǔ)病理改變：以上三種病變可同時存在或相互轉(zhuǎn)化。肺結(jié)核專題知識講座第23頁1，滲出性病變：出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處于進(jìn)展期。表現(xiàn)為病灶充血、水腫、細(xì)胞浸潤。肺結(jié)核專題知識講座第24頁

2，增殖型病變：經(jīng)典表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個融合后肉眼能見到，有淋巴細(xì)胞、朗漢氏細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成。肺結(jié)核專題知識講座第25頁

3，干酪性壞死：特點(diǎn)：（1）極少吸引WBC，常沒有化膿性感染；（2）干酪壞死自溶作用受到抑制以致極難被吸收；（3）干酪壞死病灶呈酸性反應(yīng)，其PH值＜4.0，干酪壞死軟化時PH逐步上升向堿性轉(zhuǎn)化。肺結(jié)核專題知識講座第26頁（二）結(jié)核病變轉(zhuǎn)歸：1，好轉(zhuǎn)痊愈：（1）干酪壞死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2）增殖型病變可吸收變小，大多留有纖維瘢痕；（3）小干酪病灶可鈣化。2，進(jìn)展惡化：（1）病灶擴(kuò)充;（2）溶解播散，形成空洞或支氣管播散；（3）淋巴道、血行播散（菌血癥）。肺結(jié)核專題知識講座第27頁肺結(jié)核演變過程肺結(jié)核專題知識講座第28頁五，臨床表現(xiàn)（一）癥狀：１，全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀如午后潮熱、乏力、食欲下降、消瘦、盜汗；少數(shù)高熱。２,呼吸道癥狀：干咳，咳少許粘液痰，１／３,患者咯血，胸痛、呼吸困難等。肺結(jié)核專題知識講座第29頁（二）體征：

與病灶大小相關(guān)，如病灶小，其體征可正常；如病灶大，則可聞及呼吸音減弱，叩診呈濁音。尤其注意：鎖骨上下、肩胛區(qū)叩診稍濁，咳嗽后可聞及濕啰音，對診療有參考意義。少數(shù)病人能夠有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥，對見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)性紅斑，間歇出現(xiàn)。肺結(jié)核專題知識講座第30頁六，肺結(jié)核診療（一）診療方法1，病史和癥狀體征（1）癥狀體征情況：癥狀普通沒有特異性，體征對肺結(jié)核診療有限。（2）診療治療過程：確定是初發(fā)病例或是復(fù)發(fā)病例，以及治療史。（3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿舍等有沒有肺結(jié)核患者。肺結(jié)核專題知識講座第31頁2，影像學(xué)診療：有利于確定病變部位、形態(tài)、范圍、密度及與周圍組織關(guān)系、病變陰影伴隨像。 肺結(jié)核病影像學(xué)特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和改變較慢，易形成空洞和播散病灶。肺結(jié)核專題知識講座第32頁原發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座第33頁血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座第34頁繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識講座第35頁肺結(jié)核專題知識講座第36頁結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核專題知識講座第37頁3，痰結(jié)核分枝桿菌檢驗(yàn)（1）痰標(biāo)本搜集：初診患者要送三份標(biāo)本，包含清晨痰、夜間痰和即時痰，復(fù)診患者要送二分痰標(biāo)本。無痰患者可采取痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。（2）痰涂片檢驗(yàn)：常采取齊-尼氏法， MTB5000～1萬/ml痰標(biāo)本可呈陽性結(jié)果。（3）培養(yǎng)法：是診療肺結(jié)核金標(biāo)準(zhǔn)。常見有：改良羅氏法、小川法，近期采取測定細(xì)菌代謝產(chǎn)物BactecTB460或BactecTB960系統(tǒng)。肺結(jié)核專題知識講座第38頁（4）藥品敏感性測定：（5）其它技術(shù)：如PCR、核酸探針、色譜技術(shù)以及采取免疫學(xué)方法檢測特異性抗原和抗體等。4，纖維支氣管鏡檢驗(yàn)：常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺診療。5，結(jié)核菌素試驗(yàn)：方法、觀察結(jié)果、結(jié)果判斷、意義及影響原因。肺結(jié)核專題知識講座第39頁（二）肺結(jié)核診療程序：1，可疑患者篩選：如咳嗽2周以上伴中毒癥狀、呼吸道癥狀，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢驗(yàn)。2，是否肺結(jié)核：有金標(biāo)準(zhǔn)可確診，如一時難以確定，可經(jīng)2周短期抗炎觀察后復(fù)查再定。3，是否活動：滲出性病變、有中心溶解和空洞或出現(xiàn)播散病灶、痰涂片陽性者提醒活動性病灶。如胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)、纖維化，痰檢驗(yàn)不排菌，無任何癥狀，為非活動肺結(jié)核。4，是否排菌：痰涂片、痰培養(yǎng)肺結(jié)核專題知識講座第40頁（三）肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診療關(guān)鍵點(diǎn)1，結(jié)核病分類和診療關(guān)鍵點(diǎn)（1）原發(fā)型肺結(jié)核：（2）血行播散型肺結(jié)核：（3）繼發(fā)型肺結(jié)核： ①浸潤性肺結(jié)核 ②空洞性肺結(jié)核 ③結(jié)核球 ④干酪性肺炎 ⑤纖維空洞型肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎（5）肺外結(jié)核：肺結(jié)核專題知識講座第41頁（6）痰菌陰性肺結(jié)核：是指痰涂片三次陰性及一次培養(yǎng)陰性肺結(jié)核。2，痰菌檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或無痰等。3，治療情況統(tǒng)計(jì)：（1）初治：①還未開始治療患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程患者；③不規(guī)則化療未滿1個月者。（2）復(fù)治：①初治失敗者；②規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復(fù)陽性者；③不規(guī)則化療超出１個月者；④慢性排菌者。肺結(jié)核專題知識講座第42頁（四）肺結(jié)核紀(jì)錄方式：按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)可在化療史后書寫。 如：Ⅲ型肺結(jié)核右中涂（+），初治肺結(jié)核專題知識講座第43頁七，判別診療;：1，肺癌：中央型肺癌特點(diǎn)；周圍性肺癌特點(diǎn)；2，肺炎：干酪性肺結(jié)核同肺炎球菌性肺炎判別；3，慢阻肺；4，肺膿腫；5，支擴(kuò)；6，其它疾病。肺結(jié)核專題知識講座第44頁八.肺結(jié)核治療肺結(jié)核專題知識講座第45頁肺結(jié)核化學(xué)治療（一）化療標(biāo)準(zhǔn)：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥；（二）化學(xué)治療主要作用：1，殺菌作用：藥品與結(jié)核菌：全殺菌劑、半殺菌劑、抑菌劑。2，預(yù)防耐藥變異菌產(chǎn)生：3，滅菌：徹底殺滅結(jié)核病變中B群或C群結(jié)核分支桿菌是化學(xué)治療最終目標(biāo)。使完成要求療程后無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。肺結(jié)核專題知識講座第46頁（三）化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制1，藥品對不一樣代謝群和不一樣部位結(jié)核分支桿菌群作用：2，耐藥性：原發(fā)耐藥(18.6%)、繼發(fā)耐藥(46.5%)3，間歇化學(xué)治療：主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分支桿菌延緩生長久。4，頓服：其效果優(yōu)于分次口服。肺結(jié)核專題知識講座第47頁（四）常見抗結(jié)核藥品：1，藥名：INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS.。2，其作用機(jī)理；3，使用方法；4，藥品毒副作用。肺結(jié)核專題知識講座第48頁 ⑴INH：作用機(jī)制是抑制結(jié)核菌DNA合成，及細(xì)胞壁合成，口服吸收快，能透過血腦屏障，對活躍期及靜止期結(jié)核菌都有強(qiáng)大殺菌作用。常見劑量用劑量：成人300mg/d；兒童5～10mg/kg；其副作用有：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、肝毒性、胃腸道副作用等。 ⑵RFP:經(jīng)過抑制結(jié)核菌RNA聚合酶而殺菌。常規(guī)劑量：0.45～0.6g/d；其副作用有：胃腸道副作用、肝毒性、流感綜合癥、過敏反應(yīng)等。肺結(jié)核專題知識講座第49頁 ⑶SM:妨礙結(jié)核菌核蛋白體合成而殺菌，常規(guī)劑量：0.75～1g/d；其副作用有：腎毒性、耳毒性。 ⑷PZA:在酸性環(huán)境中起作用，常規(guī)劑量：0.5T.i.d；其副作用有：胃腸不適、肝毒性、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥等。肺結(jié)核專題知識講座第50頁⑸PAS:起抑菌作用，競爭PABA，影響結(jié)核菌核酸代謝，常規(guī)劑量為：8～12g/d;其副作用有：胃腸道副作用等。⑹EMB:劑量：0.75Qd；副作用有：球后視神經(jīng)炎。肺結(jié)核專題知識講座第51頁肺結(jié)核專題知識講座第52頁肺結(jié)核專題知識講座第53頁（五）化療方法及化療方案：1，化療方法（1）標(biāo)化與短化；（2）兩階段用藥；（3）督導(dǎo)用藥：DOTS。2，化療方案肺結(jié)核專題知識講座第54頁肺結(jié)核專題知識講座第55頁肺結(jié)核專題知識講座第56頁（1）初治方案：①初治涂陽方案：2HRZE(S)/4HR，2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3

2HRZE(S)/4H3R3，2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2S2②初治涂陰培陰方案：2HRZ/4HR，2H2R2Z2/4H2R2， 1HS/11HP(E).（2）復(fù)治方案：2HRZSE/4～6HRE，2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3肺結(jié)核專題知識講座第57頁（六）耐藥肺結(jié)核：尤其是MDR-TB和XDR-TB。治療藥品分五組。MDR-TB治療方案中強(qiáng)化期最好有5種藥品組成，鞏固期最少有3種藥品，普通在痰菌陰轉(zhuǎn)后，繼續(xù)用藥治療18～24個月。選取敏感二線藥品：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹諾酮類等，（七）板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥：如衛(wèi)菲特，衛(wèi)菲寧。肺結(jié)核專題知識講座第58頁利福平衍生物利福

噴丁(RPEDL473)

優(yōu)點(diǎn)：殺菌力強(qiáng)(高于RFP2—10倍)

半衰期長(16h)600mg，l／W～2／w

肝毒性小于RFP

價格<RFP利福布丁(LM427)以上兩藥都有顯著抗鳥復(fù)合分子桿菌作用KRM1648

優(yōu)點(diǎn)：比RFPMIC強(qiáng)16～32倍，殺菌力>RFP。肺結(jié)核專題知識講座第59頁喹諾酮類藥品：——新動向

氧氟沙星(OFLX，O)

環(huán)丙沙星(CPLX，C)

司怕沙星(SPFX．S)

左氟沙星(LVFX．L)對人體結(jié)核病治療作用還有待深入臨床應(yīng)用和評定肺結(jié)核專題知識講座第60頁丁胺卡那霉素和其它氨基甙類：丁胺卡那霉素在試管中對TB菌是一個高效殺菌劑。

AST介紹每日肌注和靜脈滴注劑量為15mg/kg

巴龍霉素——用于多耐藥(MDR)TB感染肺結(jié)核專題知識講座第61頁

靶向釋藥系統(tǒng)發(fā)展用脂質(zhì)體或單克隆抗體作載體，使藥品選擇性作用于靶位。增加病變局部或細(xì)胞內(nèi)藥品濃度，以提升療效。為難治性TB病治療提供了令人鼓舞前景。

肺結(jié)核專題知識講座第62頁（八）其它治療1，對癥治療：毒性癥狀：大多在有效治療1～2周可消失，少數(shù)可使用激素：如強(qiáng)松15～20mg/d.2，咯血：（1）小量咯血：休息，止咳，鎮(zhèn)靜，安絡(luò)血等，老年人慎用止咳劑。肺結(jié)核專題知識講座第63頁（2）中量或大量咯血：①胸部放置冰袋，配血備用。②患側(cè)臥位；③垂體后葉素10u加入0.9%鹽水20～30mli.v(15～20‘),接著以5%glcose500ml加垂體后葉素10～40u靜脈滴注（滴速：0.1U/kg·h)。注意其副作用：惡心，便