護理文件書寫培訓

護理文件書寫培訓護理文件書寫培訓第1頁教學目標1、了解護理文件書寫意義2、了解護理文件書寫種類3、熟悉護理文件書寫要求4、掌握生命體征統(tǒng)計單書寫護理文件書寫培訓第2頁什么是護理文件書寫

指護理人員從事護理工作中取得相關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成護理活動統(tǒng)計行為。護理文件書寫培訓第3頁護理文件書寫意義1、溝通2、評定患者3、調(diào)查研究4、教學資料5、考評6、法律依據(jù)護理文件書寫培訓第4頁護理文件書寫種類

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、護理統(tǒng)計單

4、手術(shù)護理統(tǒng)計單5、入院護理評定單6、轉(zhuǎn)運交接單7、翻身卡8、交班本護理文件書寫培訓第5頁1、護理文件書寫一律使用藍黑水筆。2、護理文件書寫必須按照客觀、真實、及時、準確、完整標準，內(nèi)容簡明扼要，應用醫(yī)學術(shù)語確切，不得強加主觀評判。書寫要求護理文件書寫培訓第6頁書寫要求3、護理文件書寫應該文字工整、字跡清楚，表示準確，語句通順，標點正確。4、護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用同色筆雙線劃在錯字上，不得采取刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。護理文件書寫培訓第7頁書寫要求

5、護士長或高年制護士有審查修改下級護士書寫護理文件責任。修改時應用反色筆，注明修改日期并署名，要求保持原統(tǒng)計清楚可辨。6、護理文件標準上由含有執(zhí)業(yè)資格護士書寫。實習、試用期、進修護士、未取得執(zhí)業(yè)資格護士書寫護理文件，應該經(jīng)過本院執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并署名。護理文件書寫培訓第8頁書寫要求

7、護理人員應依據(jù)病情改變，對住院病人按病情需要書寫護理統(tǒng)計單。8、手術(shù)室巡回護士依據(jù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料情況，書寫手術(shù)護理統(tǒng)計單。護理文件書寫培訓第9頁書寫要求7、護理人員應依據(jù)病情改變，對住院病人按病情需要書寫護理統(tǒng)計單。8、手術(shù)室巡回護士依據(jù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料情況，書寫手術(shù)護理統(tǒng)計單。護理文件書寫培訓第10頁書寫要求

9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理統(tǒng)計單，相關(guān)護士應該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。10、全部護理文件都應妥善保留，不得遺失。護理文件書寫培訓第11頁一、生命體征統(tǒng)計單楣欄、普通項目欄、特殊項目欄，均使用藍色水筆書寫使用阿拉伯數(shù)字表述護理文件書寫培訓第12頁一、生命體征統(tǒng)計單楣欄項目包含：

姓名、年紀、性別、科別、床號入院日期、住院病歷號。

護理文件書寫培訓第13頁一、生命體征統(tǒng)計單普通項目包含：

日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

護理文件書寫培訓第14頁一、生命體征統(tǒng)計單日期：第一日應填寫年、月、日，如在同一頁中碰到新月份或年度，則應填寫月、日或年、月、日。護理文件書寫培訓第15頁一、生命體征統(tǒng)計單住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。護理文件書寫培訓第16頁一、生命體征統(tǒng)計單手術(shù)日期或分娩日期：以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)(分娩)后第一日如在同一張體溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。自手術(shù)或分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。護理文件書寫培訓第17頁一、生命體征統(tǒng)計單40℃－42℃之間統(tǒng)計：用紅色筆縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫詳細時間外，其余均按24小時制，準確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，護理文件書寫培訓第18頁一、生命體征統(tǒng)計單體溫測量與繪制時間同時，為2—6一10—14—18—22口腔體溫以藍色實心圓表示“●”，藍色圓珠筆連線腋溫用藍色圓圈內(nèi)加叉表示，“

〇

”藍色圓珠筆連線肛溫用藍色圓圈內(nèi)加點表示，“⊙”藍色圓珠筆連線×護理文件書寫培訓第19頁一、生命體征統(tǒng)計單物理降溫用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連，體溫不升，用藍色在35℃以下敲上“不升”圖章，體溫繪制不連線。脈搏：以紅點“●”表示，紅圓珠筆直線連線。護理文件書寫培訓第20頁一、生命體征統(tǒng)計單使專心臟起搏器患者，心率應以“○”表示。脈搏短絀時，應兩人同時測量，心率以紅色空心圓圈表示,“О”,脈率以紅色實心圓表示，“●”，心率與脈率用紅色直線相連。假如患者“外出”，則體溫繪線不連。H護理文件書寫培訓第21頁一、生命體征統(tǒng)計單呼吸統(tǒng)計區(qū)

用藍色水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)如每日統(tǒng)計呼吸2次以上，應該在對應欄目內(nèi)上下交織統(tǒng)計，第1次呼吸應該統(tǒng)計在上方。護理文件書寫培訓第22頁一、生命體征統(tǒng)計單使用呼吸機患者，呼吸應以藍色“?”表示。在體溫單對應時間內(nèi)呼吸次數(shù)下敲“?”圖章護理文件書寫培訓第23頁一、生命體征統(tǒng)計單測量頻次：1、普通住院患者每日下午2點測量體溫1次2、患者體溫37.5℃及以上時，每日測量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后測體溫每曰1次。護理文件書寫培訓第24頁一、生命體征統(tǒng)計單3、如患者體溫39。C以上時，每4h測量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后按每日測量4次，直至正常一天后測體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測量時間例外。護理文件書寫培訓第25頁一、生命體征統(tǒng)計單5、病危及I級護理病人：每日測體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，天天測量體溫4次，以后為每日測1次7、術(shù)前一天測14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測體溫，術(shù)后起每日測量體溫4次最少連續(xù)三天(手術(shù)日不包含)至體溫正常改為每日測1次，護理文件書寫培訓第26頁一、生命體征統(tǒng)計單

出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應重新測量，確定無誤后應及時與醫(yī)師聯(lián)絡護理文件書寫培訓第27頁一、生命體征統(tǒng)計單特殊項目欄包含：

血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高、藥品過敏等內(nèi)容。護理文件書寫培訓第28頁一、生命體征統(tǒng)計單1、血壓：統(tǒng)計頻次：新入院患者當日測量并統(tǒng)計血壓依據(jù)醫(yī)囑血壓測量頻次，如qd血壓量、bid血壓測量均在體溫單上表達統(tǒng)計，特殊血壓測量頻次在護理統(tǒng)計單上表達。每七天有一次血壓統(tǒng)計。護理文件書寫培訓第29頁一、生命體征統(tǒng)計單2、大便：統(tǒng)計頻次：應該將24小時大便次數(shù)統(tǒng)計在對應日期欄內(nèi)。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子統(tǒng)計大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“※”表示，人工肛門“☆”表示。護理文件書寫培訓第30頁一、生命體征統(tǒng)計單3、小便：統(tǒng)計頻次：應該將24小時小便次數(shù)統(tǒng)計在對應日期欄內(nèi)。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導尿不計量以“C”表示，統(tǒng)計尿量在出量以ml為單位統(tǒng)計。護理文件書寫培訓第31頁一、生命體征統(tǒng)計單4、入量：統(tǒng)計頻次：應該將前一日24小時總?cè)肓拷y(tǒng)計在對應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。5、出量： 統(tǒng)計頻次：應該將前一日24小時總出量統(tǒng)計在對應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在對應欄內(nèi)統(tǒng)計。護理文件書寫培訓第32頁一、生命體征統(tǒng)計單6、體重：統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應該測量體重并統(tǒng)計，依據(jù)患者醫(yī)囑測量并統(tǒng)計，每七天有一次體重統(tǒng)計。病情重不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。7、身高：統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應該測量并統(tǒng)計。護理文件書寫培訓第33頁一、生命體征統(tǒng)計單8、藥品過敏：統(tǒng)計患者藥品敏感試驗結(jié)果青霉素過敏：每頁體溫單都應有統(tǒng)計其它藥品過敏：第一頁體溫單只統(tǒng)計一次。護理文件書寫培訓第34頁一、生命體征統(tǒng)計單9、其它欄：可作為需觀察內(nèi)容和項目，如統(tǒng)計腹圍、各種引流液等。護理文件書寫培訓第35頁醫(yī)囑種類1、長久醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上2、暫時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有需馬上執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次護理文件書寫培訓第36頁醫(yī)囑種類3、備用醫(yī)囑:依據(jù)病情需要分為(1)長久備用醫(yī)囑（prn)：有效時間在24小時以上，必要時用,醫(yī)生注明停頓后失效(2)暫時備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時內(nèi)有效，必要時用,過期未執(zhí)行則失效護理文件書寫培訓第37頁二、

醫(yī)囑單填全楣欄。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上（長久醫(yī)囑和暫時醫(yī)囑），并簽全名。護理文件書寫培訓第38頁二、

醫(yī)囑單長久醫(yī)囑或暫時醫(yī)囑輸入電腦后在執(zhí)行轉(zhuǎn)錄欄簽全名，查對者在查對欄簽全名。暫時醫(yī)囑執(zhí)行后在執(zhí)行時間欄填日期、時間，并簽全名。護理文件書寫培訓第39頁二、

醫(yī)囑單在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，分別在長久醫(yī)囑和暫時醫(yī)囑最終一行下用紅筆劃兩條紅線，并在紅線中注明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。重整醫(yī)囑時，在長久醫(yī)囑最終一行下用紅筆劃兩條紅線，并在紅線中注明“重整醫(yī)囑”，若有空格應用紅筆從左上到右下頂格劃一斜線。護理文件書寫培訓第40頁三、入院護理評定單

統(tǒng)計方式：劃線處須填寫詳細文字內(nèi)容，小方格內(nèi)用打鉤表示必定。入院護理評定單日班由責任護士負責填寫,中、夜班由當班護士填寫，要求在病人入院8小時之內(nèi)完成評定和填寫。護理文件書寫培訓第41頁四、護理統(tǒng)計單——

普通護理統(tǒng)計單要求：1、首次統(tǒng)計應與入院護理評定單同時完成2、后續(xù)統(tǒng)計頻次為：護理文件書寫培訓第42頁Ⅰ級護理每日3班連續(xù)統(tǒng)計3天，病情穩(wěn)定后每日統(tǒng)計1次大手術(shù)病人每日3班連續(xù)統(tǒng)計3天中手術(shù)病人每日3班連續(xù)統(tǒng)計2天小手術(shù)病人每日3班連續(xù)統(tǒng)計1天病情有改變時應隨時統(tǒng)計，出院前統(tǒng)計出院健康教育情況四、護理統(tǒng)計單——

普通護理統(tǒng)計單護理文件書寫培訓第43頁四、護理統(tǒng)計單——

普通護理統(tǒng)計單1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明，蓋交接章、雙署名。2、凡有病情改變通知醫(yī)生后用藥情況及時統(tǒng)計，并統(tǒng)計效果。3、當患者使用止痛辦法后，應做好疼痛緩解情況統(tǒng)計，疼痛再次評定分值繪制在體溫單上4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢驗，當班者統(tǒng)計一次，有病情改變及時統(tǒng)計。5、介入治療、輸血統(tǒng)計三班，有病情改變及時統(tǒng)計。護理文件書寫培訓第44頁四、護理統(tǒng)計單——重危護理統(tǒng)計單

醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級護理病情危重，隨時需要搶救患者各種復雜或新開展大手術(shù)患者等護理文件書寫培訓第45頁四、護理統(tǒng)計單——重危護理統(tǒng)計單入量包含：食物含水量鼻飼量和飲水量對應時間內(nèi)靜脈液體入量出量包含：尿量嘔吐量大便各種引流液、滲出液、穿刺液

護理文件書寫培訓第46頁四、護理統(tǒng)計單——重危護理統(tǒng)計單

除統(tǒng)計量，還需將其

顏色、性質(zhì)、統(tǒng)計于病情欄內(nèi)日班、中班小結(jié)后以藍筆劃雙線，夜班小結(jié)后以紅筆劃雙線。每班總結(jié)出入量。天天總結(jié)24小時（7：00—次日7：00）出入量。護理文件書寫培訓第47頁四、護理統(tǒng)計單——重危護理統(tǒng)計單詳細、準確統(tǒng)計生命體征統(tǒng)計時間應詳細到小時,分鐘每小時統(tǒng)計一次，有病情改變及時客觀統(tǒng)計，病情、護理辦法及效果應與實際相符。護理文件書寫培訓第48頁四、護理統(tǒng)計單——重危護理統(tǒng)計單患者意識病情改變儀器設定參數(shù)或模式管道及引流性質(zhì)疾病觀察關(guān)鍵點護理辦法效果觀察皮膚情況護理文件書寫培訓第49頁五、翻身卡統(tǒng)計要求

1、三班交接班做到交、接雙署名。2、翻身卡只統(tǒng)計體位改變情況，不統(tǒng)計皮膚請況，但應做到統(tǒng)計與實際相符。3、轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出科室必須在翻身卡上劃雙紅線，在紅線中寫轉(zhuǎn)科。4、轉(zhuǎn)科交接時做到書面、床旁交班，并雙署名，如有疑問當場提出。護理文件書寫培訓第50頁六、交班匯報書寫要求1、各班護士掌握本班內(nèi)病區(qū)動態(tài)和病情，正確統(tǒng)計病區(qū)內(nèi)動