產(chǎn)科失血性休克的常見急救法

關(guān)于產(chǎn)科失血性休克的常見急救法

產(chǎn)科失血性休克的急救第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病案1：甘XX31歲,四川人,2004年6月10日入院,住院號102937

入院診斷：孕3產(chǎn)1宮內(nèi)孕40+3周右枕前，單活胎，臨產(chǎn)

血常規(guī)：WBC10.72×109，Hb94g/L，RBC3.0×1012/L，

BP80/50mmHg。

（1）7:00Am

在會陰側(cè)切下順娩一活男嬰，胎盤胎膜自娩完整，胎盤娩出后陰道流血多，色鮮紅，量約500ml。治療立即給縮宮素20u肌注，口服米索前列醇200ug，肛門塞入400ug

（2）7:20Am體征病人出現(xiàn)煩躁，無呼吸困難，面色蒼白，無紫紺，測BP80/50mmHg，陰道繼續(xù)流血，無血塊，量約1500ml。診斷產(chǎn)后大出血，失血性休克，DIC。治療迅速開通雙通道靜脈輸液；輸液：生理鹽水500ml，林格氏液500ml，血定安500ml，706代血漿500ml，立止血1Ku。

（3）7:50AmBP65/40mmHg，P125次/分，患者全身多處出血不止，尤其陰道內(nèi)血流如注。產(chǎn)后1時查血：Hb41g/l，PT四項明顯異常，血氣呈嚴(yán)重酸中毒。治療輸“O”型全血200ml，另配紅懸液1U。

（4）9:00Am因多器官功能衰竭心臟死亡。產(chǎn)婦累計失血約4000ml第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場討論1、從輸血角度分析在搶救過程中存在的問題。2、如果您參加了現(xiàn)場搶救的全過程，您怎樣開輸血處方（注意標(biāo)明時間）？第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天單選題：產(chǎn)科大出血應(yīng)優(yōu)先考慮：A識別出血原因B去除出血誘因C輸注新鮮全血D恢復(fù)血容量第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科失血性休克的特點1、為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因2、血液動力學(xué)特點：低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細胞數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓擠低于正常。3、估計出血常不足，目測往往只有真正出血量的50%-70%。4、急，且兇險，經(jīng)子宮血液10分鐘流盡。足月妊娠時子宮血流量為450-650ml/min，比非孕時增加4-6倍，5%供用肌層，10%-15%供蛻膜，80%-85%供胎盤。5、易發(fā)DIC。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、產(chǎn)科失血量的估計1、根據(jù)實際測量2、根據(jù)臨床報告3、產(chǎn)婦失血性休克的臨床表現(xiàn)4、休克指數(shù)第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1、根據(jù)實際測量

血紗塊稱重+已丟失的估計血量=總失血量總失血量容易被低估！第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、根據(jù)臨床報告

(1)血紅蛋白：每下降1g=止血失血量400～450ml(2)紅細胞計數(shù)：每下降1.0×1012/L，Hb下降約3～4g第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、產(chǎn)婦失血性休克的臨床表現(xiàn)第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4、休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常SI=0.5，如SI=1.0，丟失血容量20%-30%，失血量達1000-1200ml。

SI〉1.0，丟失血容量30%-50%，失血量達1800-2000ml。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天甘XX產(chǎn)后20分鐘出血性休克的診斷及失血量評估

產(chǎn)前查體：

BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常規(guī)：WBC

10.72×109，Hb94g/L，RBC3.0×1012/L。

搶救中輸液：1000ml

評估方法依據(jù)結(jié)果失血量估計表現(xiàn)煩躁，面色蒼白，出冷汗中度失血性休克1000～2000ml查體BP80/50mmHg，心率120ml，尿量15ml/小時中度失血性休克1500ml稱重血紗塊1000g+估計丟失200ml血量1200ml血常規(guī)Hb55g/L，RBC1.8×1012/LHb↓3.9g，RBC↓1.2×1012/L1560ml1620ml第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天甘XX產(chǎn)后50分鐘出血性休克的診斷及失血量評估

產(chǎn)前查體：BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常規(guī)：WBC

10.72×109，Hb94g/L，RBC3.0×1012/L。

搶救中輸液：1000ml，輸血2u（300ml）

評估方法依據(jù)結(jié)果失血量估計表現(xiàn)神智淡漠，多處出血不止重度失血性休克＞2000ml查體BP65/40mmHg，P125次/分，尿量無重度失血性休克＞2000ml稱重血紗塊2200g+估計丟失200ml血量2400ml血常規(guī)Hb41g/l，PT四項明顯異常Hb↓5.3g，2800ml第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、產(chǎn)科大出血的搶救1、復(fù)蘇措施判斷失血量：≥400ml時，立即開通２條以上靜脈通道（適配14或16G）恢復(fù)血容量：晶體液（不少于2000ml）改善氧供：輸氧、頭部后仰、抬高雙腿、保暖啟動緊急輸血預(yù)案第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、產(chǎn)科大出血的搶救2、監(jiān)護和診斷送血樣到血庫，通知血庫備血進行血細胞分析（持續(xù)，含Hb、Hct、PLT）進行凝血因子分析（凝血四項）進行脈搏和血壓檢測（持續(xù)）進行每小時尿量檢測檢測中央靜脈壓（CVP）第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、產(chǎn)科大出血的搶救3、采取止血措施去除出血誘因識別出血原因第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天從輸血角度分析案例存在的問題：沒有在第一時間開通雙靜脈通道迅速恢復(fù)血容量；

總輸血量嚴(yán)重不足，僅為應(yīng)輸量的1/5；

總輸液量嚴(yán)重不足，僅是應(yīng)輸量的1/5；

診斷為DIC后，沒有補充任何凝血因子；中度失血性休克時，沒有實施緊急輸血；沒有糾正酸中毒的措施。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天重大失誤：血容量未能有效恢復(fù)！輸液（7:20Am）：生理鹽水500ml、林格氏液500ml、血定安500ml、代血漿500ml、輸血（

7:50Am

）：

O型全血200ml、紅懸液1U

輸血（液）量

1300ml?失血量4000ml第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、休克的監(jiān)測1、意識和表情：反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。嗜睡（最輕的意識障礙），意識模糊，昏睡，昏迷（輕、中、重）。2、脈搏與血壓：10-30分鐘監(jiān)測一次，休克早期血壓可正常，脈搏加快；血壓下降提示休克進入中期。心電監(jiān)護。3、呼吸4、膚色、溫度：外周循環(huán)灌注情況，輕度休克時，一般手足發(fā)涼。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨與衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5、尿量：尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)?！?5毫升/小時為少尿，提示腎灌注不足。6、中心靜脈壓測定正常值6-12cmH2O。7、動脈血氣分析8、凝血功能的測定9、血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積動態(tài)監(jiān)測，判斷有無血液濃縮及動向。10、轉(zhuǎn)氨酶（ALS）乳酸脫氫酶及血鉀：若測定數(shù)值顯著升高，說明內(nèi)臟細胞壞死，一度升高后又下降，說明細胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。11、血清乳酸的測定第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、失血性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴充血容量及制止出血。爭取在發(fā)生的最短時間內(nèi)改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。（一）一般處理體位保暖（二）保持呼吸有效通氣量（三）確保輸液通暢產(chǎn)后出血〉500ml開兩路靜脈，為套管針。出血嚴(yán)重時行深靜脈穿刺（ICU或麻醉科）、靜脈切開。

第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（四）補充血容量“先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀?！?、快速足量輸注2000ml晶體液，前15-20分鐘輸入量不少于1000ml，前40-60分鐘內(nèi)輸完，鹽平衡液恢復(fù)血容量，可以降低血液的粘稠度、擴張毛細血管，預(yù)防DIC的發(fā)展。觀察低血容量休克反應(yīng)，如果通過各種手段能控制出血，應(yīng)避免其他凝血因子的應(yīng)用，如冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和血小板，已防止加劇DIC的進程。如果低血容量休克反應(yīng)沒有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)通過輸血增加產(chǎn)婦氧灌注。不能輸葡萄糖。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、緊急輸血啟動應(yīng)急輸血程序，直接從血庫領(lǐng)取O型紅細胞預(yù)溫后立即輸注，必要時加壓輸注繼續(xù)補充血容量，補充的血容量應(yīng)是估計失血量的三倍。根據(jù)先晶后膠的原則其比例計算公式為：晶體：膠體：血液=3：1：1第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、常用的鹽平衡液有Hartmann，s液和乳酸林格液，緊急情況下也可以用生理鹽水代替，不能輸葡萄糖。林格氏液也是常用的替代液，為了增強產(chǎn)婦抗酸中毒，可以在每1000ml林格氏液中加入5%NaHCO3100ml，即可獲得乳酸林格液效果，又可以減少乳酸中毒。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4、對各種凝血因子的監(jiān)測第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（五）、產(chǎn)科大出血時的成分輸血多數(shù)的急性大出血，只要及時補充血容量即可防止DIC的發(fā)生。如果出血無法控制、凝血功能測定顯示各種凝血因子低下，應(yīng)考慮緊急輸注成分血以糾正出血現(xiàn)象。1、糾正貧血每輸注4-6單位RBC，輸注一單位FFP。2、患者持續(xù)出血伴有PT或APTT延長，以及纖維蛋白原《1g/L時，必須立即輸注冷沉淀至少16-20個單位（8-10個包裝）。每包裝（由200mlFFP制備的）冷沉淀含凝血因子Ⅷ80-100IU，纖維蛋白原150mg。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、患者持續(xù)出血伴有PT或APTT延長，以及纖維蛋白原《1g/L時，如果冷沉淀供應(yīng)不上時，可以用FFP代替。FFP輸注原則是足量輸注，即：一次性輸注不少于800-1000mlFFP/每50公斤體重。根據(jù)臨床反應(yīng)，且心臟負荷允許，可重復(fù)該劑量的輸入。每100mlFFP含凝血因子Ⅷ》70IU，含纖維蛋白原200-400mg。4、患者外周血小板計數(shù)《50*109/L伴有出血癥狀，輸注1個治療量的血小板，最多可輸注3個治療量的血小板。（1個治療量的血小板=10U，相當(dāng)于2000ml全血中的血小板。5、纖維蛋白原2-4g。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6、判斷DIC的簡易方法取2-3ml的靜脈血與平底玻璃試管，握與手掌之中使之加溫，4分鐘后，將試管底微微抬起，觀察是否凝血。然后每分鐘重復(fù)一次觀察，直到血液凝固、試管可以上下顛倒。正常情況下，血液在4-11分鐘內(nèi)凝固。如果血液在15-20分鐘還未凝固，可以初步判定為DIC。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（六）糾正酸中毒（七）血管活性物質(zhì)的應(yīng)用20-40mg多巴胺加入液體中靜滴。（八）預(yù)防心衰、腎衰（九）止血第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天問題一：

產(chǎn)科大出血是首先擴容，還是考慮輸新鮮全血？第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天妊娠期血液學(xué)的改變懷孕到第32周，血漿容量達到最大，增加40～50%；紅細胞雖然比血漿容量的增加慢，但總?cè)莘e增加18-25%；血小板活性增加，凝血因子水平增加，尤其是纖維蛋白原和Ⅷ、Ⅸ因子增加；纖溶（fibrinolytic）系統(tǒng)受到超抑制；血栓形成變得容易第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)先恢復(fù)血容量對預(yù)防DIC進程

的意義

通過鹽平衡液恢復(fù)血容量，可以降低血液的粘稠度、擴張毛細血管，緩解高凝狀態(tài)；休克早期通過低血容量的糾正，有力心輸出量的提高，提高組織的氧供；第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天不首先考慮輸血的理由

休克早期輸注新鮮全血或濃縮血小板、FFP或等凝血因子，會加重血液的凝血功能，誘發(fā)DIC，應(yīng)當(dāng)避免！

答案：產(chǎn)科大出血首先輸注晶體液擴容，通過恢復(fù)血容量來糾正患者休克，多數(shù)情況下可以預(yù)防DIC發(fā)展。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天問題二：

失血性休克產(chǎn)婦如何擴容？

第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天模擬搶救中的輸血治療7:00Am開通雙靜脈通道，補充晶體液≮2000ml7:10Am

緊急輸血：5單位RBC+晶體液2000ml7:20Am

補充凝血因子（FFP1000ml，或冷沉淀

6-8單位），繼續(xù)輸血5單位（RBC或全血）7:40Am

交替使用晶體液和膠體液維持血容量，繼續(xù)輸血5單位（RBC或全血）。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天答案：第一時間：1000～2000ml晶體液緊急輸血：“RBC+晶體液”第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天問題三：重度失血性休克，此時應(yīng)如何實施緊急輸血？第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天緊急輸血重度失血性休克的應(yīng)急方案：在交叉配型報告發(fā)出之前，可輸O型或同型紅細胞；必要時，實施加壓輸血。第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天問題四：

產(chǎn)婦大出血后需要輸血，是選擇全血還是RBC？大量輸入晶體液不考慮患者凝血因子被稀釋嗎？第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血液庫存期間多種成份發(fā)生質(zhì)量改變2-8

C貯存期ACD-B\CPD保存21天,CPDA-1保存35天WBC5days(粒細胞-淋巴細胞-單核細胞)血小板24小時50%功能丟失，72小時100%功能丟失FactorVIII

活性不≯５天24小時50%活性丟失FactorV3-5天50%活性丟失第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科出血的輸注指南只要維護產(chǎn)婦血容量正常，Hb≥70g/L，貧血不會影響組織氧合。只要纖維蛋白原濃度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。患者血液置換達全身血液的總量，實際上仍保留有1/3的自體成分，可維持足夠的凝血功能。但是，如果休克沒能得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天RBC比全血更安全全血的保存液僅針對RBC成分，因此在保存過程中WBC、血小板和血漿中多種凝血因子活性迅速喪失，并釋放細胞因子。相同的保存期，RBC保持?jǐn)y氧功能優(yōu)于全血，用于糾正貧血病人的缺氧有很強針對性。RBC去除血漿后，避免被動輸入同種抗體和過敏物質(zhì)，顯著減少了輸血反應(yīng)的發(fā)生。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天答案：除非是（3天內(nèi)的）新鮮全血，否則RBC是首選（可以實施緊急輸注）；通過輸注FFP補充凝血因子好與全血輸注；第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天問題五：

DIC發(fā)生后，如何補充凝血因子？第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天通過輸注成分血補充凝血因子

補充凝血因子指征：PT或APTT延長＞正常均值的1.5倍；纖維蛋白原＜1g/L時

輸注原則：

1、按不少于15ml/kg體重輸注FFP；或冷沉淀8-10單位；

2、根據(jù)輸注效果，可重復(fù)輸注。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病案2：熊某某，29歲，重慶人，2004年7月入院,住院號077830

入院診斷：停經(jīng)9月，雙下肢水腫3+月，腹陣痛4+小時,BP199/133mmHg

血常規(guī)：WBC27.2×109/L,RBC3.65×1012/L，Hb88g/L，Hct37%,

PLT253×109/L臨床表現(xiàn):患者入院后30分鐘順娩一活女嬰，產(chǎn)后30分發(fā)現(xiàn)陰道流血約500ml,呈不凝固狀態(tài)。立即娩出胎盤，見胎盤邊緣約1/4面積早剝，宮縮欠佳，予按摩子宮。輸血治療：測BP60/40mmHg，P128bpm,R22bpm,出血約1050ml。輸入全血400ml,輸液1300ml，纖維蛋白原2g。靜脈穿刺部位出現(xiàn)滲血,右下肢靜脈切口處已包扎,但滲血不止，考慮DIC，輸入血漿200ml，纖維蛋白原3g、紅懸液2U，液體約2600ml。搶救結(jié)果：患者神志不清，血壓0/0，脈搏觸不到，心率146bpm,R24bpm,予西地蘭0.4mg靜注，此時出血量無法估計，全身皮下出血。最后出現(xiàn)點頭樣呼吸，血壓測不出，心率減慢，瞳孔散大，對光反射消失，宣布臨床死亡。輔助檢查：尿常規(guī)示pro3+，凝血4項回報嚴(yán)重溶血最后診斷：1.重度妊高征；

2.胎盤早剝；