放射性皮膚損傷的護理進展

關(guān)于放射性皮膚損傷的護理進展皮膚是研究射線對機體作用最早受到注意的器官。早在1895年Roentgen發(fā)現(xiàn)X射線和1896年Beequerel發(fā)現(xiàn)天然鈾的放射性后不久，放射線很快在科學(xué)研究領(lǐng)域和臨床醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用。第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

由于當(dāng)時還不了解放射線的生物學(xué)作用，一般都在無防護措施的條件下進行研究工作,X射線球管制造者Grubbe的手就發(fā)生了皮炎,當(dāng)時就考慮此皮炎與X線有關(guān)。1896年stevelm及LePpin相繼最先報道了x射線對皮膚的損傷。第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天皮膚的構(gòu)成皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并含有附屬器官(汗腺、皮脂腺、毛囊)以及血管、淋巴管、神經(jīng)和肌肉等。皮膚覆蓋全身，皮膚它使體內(nèi)各種組織和器官免受物理性、機械性、化學(xué)性和病原微生物性的侵襲。第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天皮膚的作用皮膚具有兩個方面的屏障作用:一方面防止體內(nèi)水分，電解質(zhì)和其他物質(zhì)的丟失;另一方面阻止外界有害物質(zhì)的侵入。第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮炎放射性皮炎(radiodermatitis)是由于放射線(主要是β和γ射線及X線)照射引起的皮膚粘膜炎癥性損害。本病主要見于接受放射治療的患者及從事放射工作而防護不嚴者。第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷發(fā)病機理各種類型的電離輻射均可使皮膚產(chǎn)生不同程度的反應(yīng)，它們對生物組織損傷的基本病變是一致的，即細胞核的DNA吸收了輻射能，導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和細胞分化兩方面的影響，由此引起細胞基因信息的變更。第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷發(fā)病機理由于這些基本病變而引起一系列皮膚反應(yīng)和損傷，表現(xiàn)為可逆性的毛發(fā)脫落、皮炎、色素沉著及不可逆的皮膚萎縮，皮脂腺、汗腺的毀滅和永久性的毛發(fā)缺失，以致放射性壞死，繼之形成潰瘍。小劑量輻射對皮膚的影響是隱匿和蓄積的。損害發(fā)生的遲早及輕重與放射性的性質(zhì)、劑量及患者的個體差異有關(guān)。第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

放射性皮炎的危害放射性皮炎是惡性腫瘤的外照射治療中幾乎不可避免的并發(fā)癥，一旦發(fā)生可造成患者皮膚抗感染和抗摩擦能力明顯下降，易發(fā)生感染和擦傷。既影響放療的持續(xù)性與效果，又會降低患者的生存質(zhì)量。因此，必須采取措施，防止皮炎的惡性發(fā)展，以確?；颊咄庹丈浞暖熡媱澋捻樌瓿伞５?1頁,共59頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)——第一階段起初主要表現(xiàn)為干燥、脫毛、色素沉著及紅斑是急性放射性皮膚反應(yīng)的第一階段，色素沉著主要是因為表皮黑色素細胞受到刺激后分泌增加，而紅斑主要是因為受照部位組胺類物質(zhì)分泌增加導(dǎo)致毛細血管通透性增加，一般發(fā)生在放療開始的2到3周。第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第二階段隨著基底細胞死亡數(shù)目的增加，角質(zhì)層增厚而出現(xiàn)第二階段的干性脫皮，臨床主要表現(xiàn)為脫皮和瘙癢，一般發(fā)生在放療的3周到第6周左右。第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第三階段第三階段有些患者可能會出現(xiàn)濕性脫皮，主要發(fā)生在基底層產(chǎn)生的細胞不能補充死亡的細胞，導(dǎo)致了表皮和真皮都全部暴露，嚴重的甚至可能出現(xiàn)水泡和潰瘍，使得感染的風(fēng)險增加。濕性脫皮經(jīng)常發(fā)生在放療的第4到5周左右，一般需要2到4周才完全愈合。如果長時間的出現(xiàn)濕性脫皮，而使得皮膚因為脫水和感染，從而導(dǎo)致潰瘍，一般要6周以上才會愈合。第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癥狀體征——急性放射性皮炎往往由于一次或多次大劑量放射線照射引起，但敏感者即使劑量不很大也可以發(fā)病。潛伏期因放射線的劑量和個人的耐受性不同而長短不定，約8～20d。可分成三度：

第一度：初為鮮紅，以后呈暗紅色斑，或有輕度水腫。自覺灼熱與瘙癢。3～6周后出現(xiàn)脫屑及色素沉著。第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癥狀體征——急性放射性皮炎第二度：顯著急性炎癥水腫性紅斑，表面緊張有光澤，有水皰形成，皰破后成糜爛面。自覺灼熱或疼痛。經(jīng)1～3月痊愈，留有色素沉著、色素脫失、毛細血管擴張和皮膚萎縮等。第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癥狀體征——急性放射性皮炎第三度：紅斑水腫后迅速組織壞死，以后形成頑固性潰瘍。潰瘍深度不定，一般可穿通皮膚及肌肉，甚至骨組織。潰瘍底面有污穢的黃白色壞死組織塊。自覺劇痛。很難愈合，愈后形成萎縮性瘢痕、色素沉著、色素脫失和毛細血管擴張。損害嚴重者大血管閉塞，肢體發(fā)生干性壞疽。在潰瘍和瘢痕上可繼發(fā)癌變。第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天目前臨床常見的急性反應(yīng)分級表現(xiàn)Ⅰ度反應(yīng)局部皮膚紅斑、色素沉著、無滲出物的表皮脫落，并有燒灼感，刺癢感Ⅱ度反應(yīng)（濕性反應(yīng)）充血、水腫、水泡、有滲出物的表皮脫落，嚴重時造成破潰和繼發(fā)感染，多發(fā)生于皮膚皺褶處，如腋下、腹股溝、會陰等Ⅲ反應(yīng)放射性潰瘍，有劇痛第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癥狀體征——慢性放射性皮炎多為長期、反復(fù)小劑量放射線照射引起，或由急性放射性皮炎轉(zhuǎn)變而來。潛伏期自數(shù)月至數(shù)十年。炎癥表現(xiàn)不顯著。由于放射線破壞皮脂腺、汗腺、毛囊以及甲床生發(fā)層細胞而致皮膚干燥、粗糙、皸裂，毛發(fā)脫落，色素沉著及增厚，甚至脫落。第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癥狀體征——慢性放射性皮炎病理學(xué)特征為顯著的增生和變性改變，并且有持久性、反復(fù)性和區(qū)域性等特征。皮膚損害不久之可繼發(fā)鱗癌，少數(shù)可為纖維肉瘤。第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天RTOG急性放射性皮膚損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級表現(xiàn)0級皮膚無變化Ⅰ級皮膚濾泡樣暗紅色斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少Ⅱ級皮膚觸痛性、鮮紅色斑、異狀濕性脫皮、中度水腫Ⅲ級皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫Ⅳ級潰瘍、出血、壞死第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天EORTC放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級表現(xiàn)0級無1級輕度萎縮，色素沉著，少許脫發(fā)2級片狀萎縮，中度毛細血管擴張，完全脫發(fā)3級明顯萎縮，顯著的毛細血管擴張

4級潰瘍5級直接死于放射晚期反應(yīng)第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷的影響因素1、部位：機體潮濕皺褶及壓迫摩擦的部位較易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，例如頭頸部、乳腺下、腋窩、會陰部和腹股溝等部位。第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷的影響因素2、患者自身的因素:如皮膚類型(易過敏的人群，放射性皮膚反應(yīng)易發(fā)生)肥胖(身體越胖，放射性皮膚反應(yīng)越嚴重)、放療其間的營養(yǎng)狀況、年齡(年齡與反應(yīng)程度呈負制關(guān))、第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷的影響因素

3、穿著：衣服覆蓋、佩戴金屬物4、氣候：天氣炎熱、潮濕的季節(jié)5、吸煙(吸煙的患者放療中細胞的再氧化能力降低，且尼古丁本身可引起表皮毛細血管的收縮，從而影響傷口的愈合)6、內(nèi)分泌性疾病：糖尿病、甲狀腺功能亢進者、皮膚的放射敏感性高第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷的影響因素--與輻射有關(guān)（1）輻射種類和能量射線照射皮膚后，只有能量被皮膚完全吸收才能產(chǎn)生皮膚生物效應(yīng)，能量較低、電離密度較高、穿透力較弱的射線易被皮膚淺層組織吸收，引起的放射性皮膚反應(yīng)較重;而能量較高、電離密度較低、穿透力較強的射線易透過皮膚到達深沉組織，引起的放射性皮膚反應(yīng)較輕第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷的影響因素2、照射的劑量(同一種射線、能量相等的情況下，隨劑量加大損傷加重)3、吸收劑量：在一定范圍內(nèi)，吸收劑量愈大，生物效應(yīng)愈顯著。第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷的影響因素4、劑量率：劑量率即單位時間內(nèi)吸收的劑量，劑量率愈大，生物效應(yīng)愈顯著，因為高劑量率的照射使機體對損傷的修復(fù)作用不能充分體現(xiàn)出來。5、照射的方法：單次照射劑量越高，照射時間間隔越短，皮膚的損傷越重，總劑量相同，分割次數(shù)越多，照射間隔時間越長，反應(yīng)就越小。第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性皮膚損傷的影響因素6、照射面積用相同劑量照射皮膚，受照面積越大，因散射線的作用，皮膚損傷重，恢復(fù)也慢;受照面積小，周圍健康組織多，皮膚損傷越容易從周圍正常組織修補，恢復(fù)也較快。第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天全身治療主要是加強支持療法，給予高蛋白、高維生素飲食，必要時給以輸液、能量合劑及氨基酸等，并補充維生素A、D、B、C、E等。其它可用丹參片及低分子右旋糖酐以改善局部或全身微循環(huán)，及全身的藥物預(yù)防。第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天全身性的藥物預(yù)防靜脈使用的氨磷汀口服酶己酮可可堿口服鋅。第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天藥物防治作用機理清熱涼血、解毒透疹。破積滯引起的淤血，促進創(chuàng)面血液循環(huán)，活血通經(jīng)，抑菌抗菌，控制創(chuàng)面感染，將壞死組織溶解液化，改善局部血液循環(huán)，促進肉芽生成。第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天局部治療——Ⅰ度損傷者1、局部涂蘆薈2、維生素E3、愛維治注射液4、比亞芬軟膏5、維生素AD軟膏或冰片滑石粉6、瘙癢者可用爽身粉、尿素軟膏7、局部外用皮質(zhì)類固醇藥膏第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天局部用藥——濕性反應(yīng)1、濕潤燒傷膏2、諾氟沙星膠囊粉3、藻酸鹽4、蜂蜜外涂5、龍血竭中藥制劑6、美寶濕潤膏7、金因肽(重組人表皮生長因子)8、美皮康(軟聚硅酮泡沫敷料)第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天局部用藥——濕性反應(yīng)9、復(fù)方紫草油10、愛可欣（納米銀外用抗菌黏膠）11、多愛膚敷貼12、磺胺嘧啶銀乳膏13、維生素B1214、康復(fù)新液15、貝復(fù)濟第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天局部治療——濕性反應(yīng)注：有水泡者用無菌注射器將水抽出，有結(jié)痂者用無菌剪刀剪去痂皮，伴有局部干擾者，予清除壞死組織，局部涂抹百多邦軟膏或全身應(yīng)用抗生素。必要時采用全身支持療法及疼痛護理。第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

急性放射性皮膚損傷療效判定標(biāo)準(zhǔn):1.治愈狀況：此病治愈后除癥狀消失外，也不會遺留下任何的功能性障礙。2.好轉(zhuǎn)：治愈后癥狀基本消失，有時會有1~2度的慢性皮膚損害的某些癥狀，但這些都沒有很大傷害，可以不必擔(dān)心。對于發(fā)展成潰瘍的患者，及時傷患愈合，肢體的功能也會遺留下來障礙。第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天慢性放射性皮膚損傷療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.治愈狀況：慢性放射性皮炎痊愈后，其癥狀會完全消失不見，也不會遺留下任何功能性的障礙。2.好轉(zhuǎn)：在治療慢性皮膚炎的過程中，病情的變化表現(xiàn)為：發(fā)病癥狀有所好轉(zhuǎn)，也或者是癥狀消失，但可能會有輕度的功能性障礙遺留。第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天放射性損傷用藥后療效評定表現(xiàn)顯效局部皮膚干燥、光滑、無痂皮，痛癢癥狀

消失，不影響放療有效治療后創(chuàng)面逐漸縮小，局部皮膚干燥，痛癢癥狀消失、結(jié)痂，能完成放療無效治療10d以上癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，局部分泌物增多，須借助其他治療手段，才能完成放療第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療總結(jié)1.預(yù)防性使用激素類軟膏，可以降低放射性皮膚反應(yīng)發(fā)生率，尤其Ⅲ到Ⅳ度放射性皮膚反應(yīng);皮質(zhì)類固醇乳膏有延遲傷口愈合的作用，因此不推薦治療性的皮質(zhì)類固醇乳膏使用。2.使用蘆薈、比亞芬等非皮質(zhì)類固醇藥物可預(yù)防急性放射性皮膚反應(yīng)。3.口服酶及靜脈用氨磷汀，可以明顯減輕放射性皮膚反應(yīng)，4.由于放射性皮炎一旦產(chǎn)生，治療需要大量時間，且效果較差，建議預(yù)防。第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天護理1、心理護理2、飲食指導(dǎo)3、保持良好的能耐受放療的身體狀況4、保持放療位置準(zhǔn)確的宣教5、保護照射野的皮膚6、防止局部感染7、做好照射野皮膚的宣教8、血象的監(jiān)測9、出院宣教第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1.心理護理放療前,向患者及家屬講解放療在腫瘤治療中的重要作用,放射性皮膚損傷的原因及有效的預(yù)防措施,防治放射性皮膚損傷的意義;放療中及時解決患者的疑問，告知一些不適及反應(yīng)只是暫時的，給予情感支持。第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2.飲食指導(dǎo)鼓勵患者多進食高蛋白、高維生素、易消化食品,忌辛辣刺激性食物,多飲水,多食黃瓜、西紅柿、胡蘿卜、綠葉蔬菜、豆制品、牛奶等,保證營養(yǎng)供給,提高機體免疫力。在食品的調(diào)配上,注意色、香、味,少量多餐。必要時靜脈補充營養(yǎng)液第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3.保持良好的能耐受放療的身體狀況對全身狀況差的患者如血象異常、進食差和局部疼痛等，要進行對癥支持治療，使他們能耐受放療，勸導(dǎo)患者戒煙忌酒。照射部位有切口的，一般待愈合后再進行放療，全身或局部有感染情況，必須先控制感染才能放療。第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天4.保持放療位置準(zhǔn)確的宣教囑患者在每次照射時都要與定位是的體位一直，放射標(biāo)記模糊不清時，要及時請醫(yī)生補畫。放療期間要注意保管好自己的放療固定裝置，避免銳器刺破、重物擠壓等。第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

5.保護照射野的皮膚

外照射的射線都需經(jīng)過皮膚，因此不同的放射源、照射面積及照射部位，可出現(xiàn)不同程度的放射皮膚反應(yīng)，應(yīng)向患者說明保護照射野皮膚對預(yù)防皮膚反應(yīng)起著重要作用。保護照射野皮膚的原則是清潔、干燥、避免損害。第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天6.防止局部感染放療局部有感染者應(yīng)先控制感染，平時修剪指甲避免放射野皮膚抓傷，出現(xiàn)放射性皮炎時給患者用藥前應(yīng)做好手衛(wèi)生，以免引起感染。第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天7.做好照射野皮膚的宣教1、選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣2、照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂水沐浴露擦洗或熱水浸浴3、局部皮膚禁用碘酊、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物和護膚品。4、局部皮膚切忌用手指抓搔剝皮，并經(jīng)常修剪指甲，勤洗手，