損傷病人的護(hù)理課件13

第八章：損傷病人的護(hù)理損傷病人的護(hù)理(2)第一節(jié)、創(chuàng)傷病人的護(hù)理損傷病人的護(hù)理(2)損傷損傷：指致傷因素作用于人體所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙。損傷病人的護(hù)理(2)病因及發(fā)病機(jī)制（一）機(jī)械性損傷：銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤等因素造成，是損傷最常見的病因，又稱創(chuàng)傷。（二）物理性損傷：高溫、寒冷、電流、放射等（三）化學(xué)性損傷：由于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等（四）生物性損傷：遭受動物如蛇、蟲、獸等咬螫引起的損傷

損傷病人的護(hù)理(2)

按致傷因素分：銳器所致的刺傷、切割傷、穿透傷；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；火器傷子彈、彈片所致創(chuàng)傷分類損傷病人的護(hù)理(2)閉合性損傷：皮膚保持完整性，無開放傷口，如挫傷、扭傷、擠壓傷(可致擠壓綜合癥出現(xiàn)急性腎功能衰竭）、暴震傷。開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，如擦傷、切割傷、刺傷、裂傷、撕脫傷、火器傷、刀砍傷。按皮膚黏膜完整性分類損傷病人的護(hù)理(2)扭傷損傷病人的護(hù)理(2)切割傷損傷病人的護(hù)理(2)火器傷損傷病人的護(hù)理(2)擠壓傷損傷病人的護(hù)理(2)按傷后病變程度分類：可分為輕、中、重度創(chuàng)傷輕傷：局部軟組織中傷：廣泛軟組織、上下肢開放骨折、重傷：危機(jī)生命或嚴(yán)重殘疾損傷病人的護(hù)理(2)按受傷的部位分類

分為顱腦、頜面部、頸部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢體損傷等利于判斷重要器官的損傷和功能紊亂損傷病人的護(hù)理(2)1、局部反應(yīng)：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：（1）發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體調(diào)中樞。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應(yīng)：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。（4）免疫反應(yīng)：免疫力降低。病理生理損傷病人的護(hù)理(2)3、組織修復(fù)創(chuàng)傷的修復(fù)過程：纖維蛋白填充細(xì)胞增生組織塑形（3-5d）（1-2w）(1y）損傷病人的護(hù)理(2)一期愈合：

即原發(fā)愈合，創(chuàng)緣對合良好，邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線狀。傷口愈合的類型

損傷病人的護(hù)理(2)二期愈合：

即瘢痕愈合，創(chuàng)口較大，邊緣不齊，主要通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。損傷病人的護(hù)理(2)影響修復(fù)的因素

局部因素：局部感染、異物殘留、缺損組織大等。全身性因素：營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、疾病、藥物使用、免疫力低下者。損傷病人的護(hù)理(2)臨床表現(xiàn)1.局部癥狀疼痛：2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時常無主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確，因此慎止痛劑。局部腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致。脫位、骨折引起運動功能障礙；呼吸道創(chuàng)傷可引起窒息。損傷病人的護(hù)理(2)傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：

1）清潔傷口、2）污染傷口、3）感染傷口損傷病人的護(hù)理(2)傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命

傷口出血：手術(shù)或意外傷害性傷口48h內(nèi)的繼發(fā)性出血；

傷口感染：化膿性感染最常見；

傷口裂開：指傷口未愈合，皮膚以下各層或全層完全分離。損傷病人的護(hù)理(2)全身表現(xiàn)

發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。全身炎癥反應(yīng)綜合癥：(SIRS)由于感染及其致病菌的毒素，或有嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素所產(chǎn)生的變性壞死組織及其產(chǎn)物激活體內(nèi)炎癥細(xì)胞，促使體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞釋放，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生SIRS生命體征變化：疼痛、精神緊張、血容量減少可致脈搏、心率、呼吸增快、血壓降低其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MODS.損傷病人的護(hù)理(2)輔助檢查

實驗室檢查血常規(guī)和紅細(xì)胞比容尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查血生化檢查影像學(xué)檢查X線透視或攝片CT和MRI：B型超聲檢查診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷損傷病人的護(hù)理(2)五、處理原則局部治療1.閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等骨折脫位及時復(fù)位；顱腦血腫、內(nèi)臟破裂者急診手術(shù)2.開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅冢瑺幦∫黄谟?。損傷病人的護(hù)理(2)全身治療

積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)損傷病人的護(hù)理(2)護(hù)理評估1、健康史致傷的原因、部位、時間、治療情況、過敏史等

2、身體狀況患者的生命體征、尿量變化、特殊檢查結(jié)果等

3、心理-社會狀況損傷病人的護(hù)理(2)常見護(hù)理診斷體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)疼痛：與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)軀體移動障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征等損傷病人的護(hù)理(2)護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。損傷病人的護(hù)理(2)（一）現(xiàn)場急救保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三

創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——

心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運1.搶救生命：CAB原則，即是對循環(huán)（circulation）氣道（airway）,呼吸（breathing）的支持。先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危及的傷員。損傷病人的護(hù)理(2)心肺復(fù)蘇和通氣損傷病人的護(hù)理(2)（一）現(xiàn)場急救2.判斷病情緊急處理后，迅速作出全身傷情初步判斷，尤其是注意內(nèi)出血、顱腦損傷、脊椎骨折，若有肢體麻痹或癱瘓，要注意保護(hù)脊椎，不可忽視不出聲、無呻吟的傷員，警惕腦傷或重度休克所致的意識喪失。損傷病人的護(hù)理(2)止血損傷病人的護(hù)理(2)3.包扎傷口

顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.4.有效固定肢體骨折或脫位可用夾板固定，疑有頸椎骨折須用頸托固定。損傷病人的護(hù)理(2)包扎損傷病人的護(hù)理(2)

固定損傷病人的護(hù)理(2)5、呼吸支持維持呼吸道通暢、清理呼吸道6、循環(huán)支持抗休克、有效擴(kuò)容損傷病人的護(hù)理(2)（二）傷員轉(zhuǎn)送迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運和轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。損傷病人的護(hù)理(2)搬運損傷病人的護(hù)理(2)（三）軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理觀察病情:擠壓傷患者尿色局部制動：抬高患肢15-30°減輕腫脹和疼痛。局部治療：早期冷敷，減少滲血和腫脹，48h后可熱敷和理療，促進(jìn)炎癥吸收和消退。血腫較大者，無菌技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防感染。促進(jìn)功能恢復(fù)：理療、按摩、功能鍛煉。損傷病人的護(hù)理(2)（四）軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：配合醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后護(hù)理：

觀察病情；加強(qiáng)支持治療；預(yù)防感染；心理護(hù)理；功能鍛煉。損傷病人的護(hù)理(2)

第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)損傷病人的護(hù)理(2)清創(chuàng)術(shù)

指在一定時間內(nèi)利用局部浸潤或全身麻醉方法，通過對一般性污染傷口的處理使之轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅诓幦∫黄谟系氖中g(shù)。目的：清除創(chuàng)口內(nèi)的污染組織，切除失活組織，除去傷口異物，修復(fù)其有功能的組織，變污染傷口為清潔傷口，使開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，促使愈合。清創(chuàng)時機(jī)：爭取在傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)。損傷病人的護(hù)理(2)清創(chuàng)術(shù)步驟清洗去污：沖洗傷口，同時取出淺層可見的異物麻醉和清創(chuàng)：檢查組織，清除血塊和異物，切除壞死和已游離的組織，徹底止血縫合和引流：傷口涉及皮膚全層時應(yīng)予以縫合包扎：清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋或加以包扎損傷病人的護(hù)理(2)清創(chuàng)術(shù)清洗去污過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。清理傷口麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。損傷病人的護(hù)理(2)清創(chuàng)術(shù)修復(fù)和引流修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚.清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做一期縫合；污染較重或處理時超過8-12h的傷口做二期縫合（延期縫合）.較深傷口或二期縫合傷口放置引流物.損傷病人的護(hù)理(2)清創(chuàng)術(shù)包扎清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.損傷病人的護(hù)理(2)更換敷料法定義：又稱換藥，是對經(jīng)過初期治療的傷口（包括手術(shù)切口）做進(jìn)一步處理的總稱。目的：動態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長，以利于傷口愈合或為植皮作好準(zhǔn)備損傷病人的護(hù)理(2)換藥原則：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。換藥環(huán)境和時間：晨間護(hù)理、進(jìn)餐、睡眠、探視、手術(shù)人員上手術(shù)臺前不換藥換藥順序：先清潔再污染后感染。換藥次數(shù)：根據(jù)傷口情況和分泌物多少損傷病人的護(hù)理(2)換藥步驟１、換藥前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備換藥者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備２、操作去除傷口敷料處理傷面包扎固定傷口３、換藥后整理損傷病人的護(hù)理(2)損傷病人的護(hù)理(2)不同傷口的處理縫合傷口的處理：可2~3天更換敷料，如污染隨時更換。拆線時間：頭、面、頸部手術(shù)４－５日；四肢手術(shù)１０－１２日；其他部位手術(shù)７－８日；減張縫合需１４日。損傷病人的護(hù)理(2)損傷病人的護(hù)理(2)損傷病人的護(hù)理(2)損傷病人的護(hù)理(2)肉芽創(chuàng)面的處理：健康的肉芽：等滲鹽水或凡士林油紗布覆蓋生長過度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷肉芽水腫：用３％～５％高滲鹽水濕敷創(chuàng)面膿多、?。嚎咕芤旱募啿紳穹?。創(chuàng)面膿稠厚，組織壞死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（優(yōu)瑣）濕敷膿腫傷口的處理保持引流通暢，必要時NS、碘酊溶液沖洗膿腔損傷病人的護(hù)理(2)

第三節(jié)

燒傷傷員的護(hù)理損傷病人的護(hù)理(2)一、病因燒傷：是指由于熱力作用于人體所造成的損傷的總稱，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等，由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷也屬于燒傷范疇。損傷病人的護(hù)理(2)二、病理生理燒傷的病理改變?nèi)Q于熱力的溫度和熱力作用時間；其次燒傷的嚴(yán)重程度與燒傷的部位、原因有關(guān)。燒傷主要的致死原因是：窒息、燒傷敗血癥、多系統(tǒng)器官功能衰竭。損傷病人的護(hù)理(2)燒傷分期急性體液滲出期（休克期）特點：大量體液滲出，2-3h開始，8h達(dá)高峰，48h后開始回吸收。因此，燒傷后48h內(nèi)容易出現(xiàn)低血容量性休克。急性感染期特點：皮膚屏障破壞，創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌繁殖產(chǎn)生毒素，滲出液回吸收入血，發(fā)生全身性感染（毒血癥、敗血癥）。損傷病人的護(hù)理(2)燒傷分期修復(fù)期

Ⅰ°3-7d自行修復(fù)，不留瘢痕淺Ⅱ°2w愈合，留有色素沉著，無瘢痕深Ⅱ°3-4w愈合，留有瘢痕

Ⅲ°靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕，影響功能損傷病人的護(hù)理(2)三、臨床表現(xiàn)燒傷病人的臨床表現(xiàn)取決于燒傷面積、深度和嚴(yán)重程度。輕度燒傷僅有局部表現(xiàn)，重度燒傷還可以出現(xiàn)全身癥狀，甚至并發(fā)癥。損傷病人的護(hù)理(2)（一）燒傷面積手掌法

傷員本人五指并攏后的一側(cè)手掌面積約占體表面積的1%。

----常用于小面積燒傷或作為新九分法的補充。損傷病人的護(hù)理(2)（一）燒傷面積中國新九分法根據(jù)我國實測大量人體后計算獲得，將人體分為11個9%，另外加上會陰部的1%。損傷病人的護(hù)理(2)（一）燒傷面積部位（%）占成人體表面積（%）占兒童體表面積(%)頭頸部9（9×1）發(fā)際3，面部3，頸部39+（12-年齡）雙上肢18（9×2）雙手5，雙前臂6，雙上臂79×2軀干27（9×3）軀干前13，軀干后13，會陰部19×3雙下肢46（5×9+1）雙臀5，雙足7，雙小腿13，雙大腿21（成年女性臀足各占6）46-（12-年齡）

合計100100損傷病人的護(hù)理(2)（一）燒傷面積口訣：頭面頸333，手臂肱567，軀干會陰27，臀為5足為7，小腿13大腿21.或三三三五六七，五七十三二十一十三十三會陰一注意：⑴臨床總面積計算均為整數(shù)，小數(shù)點四舍五入；⑵臨床診斷中一度燒傷不算在內(nèi)損傷病人的護(hù)理(2)（二）燒傷深度按組織損傷的層次，按國際通用的三度四分法：

Ⅰ°淺Ⅱ°

（淺度燒傷）深Ⅱ°Ⅲ°

（深度燒傷）損傷病人的護(hù)理(2)（二）燒傷深度損傷病人的護(hù)理(2)（二）燒傷深度Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）僅傷及皮膚表層，輕度紅腫熱痛，感覺過敏，無水皰，3-7d脫屑痊愈。損傷病人的護(hù)理(2)（二）燒傷深度淺Ⅱ°燒傷(水皰樣燒傷)

傷及表皮及真皮淺層，劇痛，感覺過敏，水皰形成，壁薄，基地潮紅，水腫明顯，滲液較多（淡黃色澄清液體）2w愈合，有色素沉著。損傷病人的護(hù)理(2)淺二度燒傷，基底面潮紅淺二度燒傷，滲液較多損傷病人的護(hù)理(2)（二）燒傷深度深Ⅱ°燒傷（水皰樣燒傷）

傷及真皮深層，可有小水皰，壁較厚，基地蒼白，濕潤，紅白相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，可見網(wǎng)狀血管栓塞。3-4w愈合損傷病人的護(hù)理(2)

深二度燒傷，基地部紅白相間

損傷病人的護(hù)理(2)（二）燒傷深度Ⅲ°燒傷（焦痂性燒傷）

傷及全層皮膚甚至皮下、肌、骨骼，痛覺消失，無水皰，無彈性，干燥如皮革樣，蠟白、焦黃甚至炭化成焦痂，痂下可見樹枝狀栓塞的血管。損傷病人的護(hù)理(2)Ⅲ°燒傷損傷病人的護(hù)理(2)思考題一個體重為60kg男性病人，不慎被火燒傷，燒傷情況為：左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏，左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛，右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛，雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞。Q:燒傷總面積是多少？損傷病人的護(hù)理(2)思考題分析左上臂和面部呈紅斑狀，表面干燥無水腫，感覺過敏—一度燒傷左前臂和右小腿可見大量大小不等的水皰，基地潮紅，水腫明顯、劇痛—淺二度燒傷（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多，腫脹明顯，有拔毛痛—深二度燒傷(3.5+3+6.5)%雙手、雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞—三度燒傷（5+7）%

故燒傷總面積為（9.5+13+12）%=35%

損傷病人的護(hù)理(2)（三）燒傷嚴(yán)重程度我國常用的分度法為：輕度燒傷：燒傷面積＜9%中度燒傷：燒傷面積10%-29%或Ⅲ°燒傷面積＜10%重度燒傷：燒傷面積30%-49%或Ⅲ°燒傷面積為

10%-19%，或不足百分比但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并嚴(yán)重的復(fù)合傷特重度燒傷：總面積＞50%或Ⅲ°燒傷面積＞20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥損傷病人的護(hù)理(2)（四）吸入性燒傷（呼吸道燒傷）指呼吸道和肺泡內(nèi)吸入濃煙、火焰、蒸汽、熱氣或有毒刺激性氣體或化學(xué)物質(zhì)，常與頭面部燒傷同時存在。常有頭面部、頸部、口部周圍深度燒傷；呼吸道刺激癥狀；肺部哮鳴音；病人死于吸入性窒息。損傷病人的護(hù)理(2)輔助檢查血常規(guī)檢查、血生化檢查1、嚴(yán)重?zé)齻?、血管?nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞出現(xiàn)紅細(xì)胞或血紅蛋白減少2、感染時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高影像學(xué)檢查X線有助于診斷肺部損傷其他：尿量血容量及腎功能損傷病人的護(hù)理(2)處理原則1、輸液、抗休克、保持呼吸道通暢2、切除感染組織、植皮3、維護(hù)臟器功能，防治MODS4、重視形態(tài)、功能恢復(fù)損傷病人的護(hù)理(2)護(hù)理診斷1、有感染你的危險2、組織灌注不足3、疼痛4、營養(yǎng)失調(diào)5、皮膚完整性受損6、自我形象紊亂7、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、燒傷全身性感染、肢體畸形損傷病人的護(hù)理(2)

護(hù)理措施迅速脫離熱源

1.火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。用清水沖洗、浸泡可以止痛，帶走余熱。損傷病人的護(hù)理(2)2.化學(xué)燒傷：酸堿燒傷→剪開脫去占有酸堿的衣服，用大量清水反復(fù)沖洗生石灰燒傷→迅速除去石灰顆粒，清水沖洗磷燒傷→浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒，不可暴露在空氣中，防止剩余磷自燃。3.熱液燒傷：浸泡于水中或涼水冷敷。4.電擊傷：迅速脫離電源，呼吸心跳停止者，行人工呼吸、胸外心臟按壓。損傷病人的護(hù)理(2)（一）現(xiàn)場急救搶救生命：急救的首要原則，配合醫(yī)生首先處理窒息、心跳驟停、大出血等危急情況。預(yù)防休克：盡早實施補液方案，口服燒傷飲料或淡鹽水，有條件盡早輸液。保護(hù)創(chuàng)面：燒傷創(chuàng)面在搶救時只求不再損傷和污染，不涂任何藥物，避免有色藥物涂抹，影響對創(chuàng)面深度的診斷和增加清創(chuàng)的困難。盡快轉(zhuǎn)送：早期避免長途轉(zhuǎn)運，休克期最好就近抗休克或氣管切開，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢。損傷病人的護(hù)理(2)（二）靜脈輸液的護(hù)理1、補液方案補液總量（創(chuàng)面丟失量+生理需要量）

我國常用的燒傷補液方案是按公式計算即:

第一個24h補液量＝體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml（小兒2.0）+生理需要量2000ml

第二個24h補液量＝1/2第一個24h創(chuàng)面丟失量+生理需要量第三個24h以后創(chuàng)面丟失量根據(jù)情況而定，生理需要量不變損傷病人的護(hù)理(2)2、液體的總類與安排液體種類

晶體：膠體＝2：1

重度燒傷時晶體：膠體＝1：1

晶體首選平衡鹽溶液、復(fù)方氯化鈉溶液膠體首選血漿，也可用血漿代用品或全血生理需要量選擇5%GS或10%GS損傷病人的護(hù)理(2)損傷病人的護(hù)理(2)補液速度

第一個24h的補液量分三個時段輸注，即傷后第一個8h輸注創(chuàng)面丟失量的1/2，生理需要量，余下的1/2在后兩個8h內(nèi)平均輸入。第二個24h后液體總量平均輸入即可。損傷病人的護(hù)理(2)思考題某成年男性，60kg，不慎被火燒傷，檢查時可見面、胸腹部、右上肢、雙下肢均被廣泛燒傷（二度及三度），左上肢2%面積二度燒傷。問第一個24h補液量是多少？損傷病人的護(hù)理(2)燒傷面積：3+13+（5+6+7）×1/2+46+2=73（特重度）第一個24h補液總量=73×60×1.5+2000=6570+2000=8570ml損傷病人的護(hù)理(2)3、觀察指標(biāo)1、尿量：血容量是否充足的指標(biāo)成人大于30ml/h，血紅蛋白尿大于50ml/h2、脈搏小于100次/min，肢端溫暖，收縮壓在90mmHg以上，中心V壓在6-12cmH2O損傷病人的護(hù)理(2)（三）創(chuàng)面處理目的：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、預(yù)防感染、封閉創(chuàng)面、促進(jìn)愈合一般原則：清創(chuàng)順序：由上往下進(jìn)行，修剪皮膚，毛發(fā)，無菌水沖洗創(chuàng)面，保持創(chuàng)面潔凈。

損傷病人的護(hù)理(2)（三）創(chuàng)面處理創(chuàng)面早期處理休克控制后，行清創(chuàng)、剃凈創(chuàng)面及附近的毛發(fā)，剪短指甲；正確處理水皰：完整水皰予以保留，大者抽液，已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除；三度創(chuàng)面殘留壞死表皮去除。損傷病人的護(hù)理(2)（三）創(chuàng)面處理包扎療法適用于四肢一度二度燒傷、氣候寒冷而保溫條件差或小面積燒傷的病人。損傷病人的護(hù)理(2)創(chuàng)面護(hù)理包扎療法護(hù)理—指（趾）外漏、分開包扎；松緊適宜，注意末梢循環(huán)；患肢抬高；保持敷料干燥。損傷病人的護(hù)理(2)（三）創(chuàng)面處理暴露療法適用于三度燒傷、特殊部位（頭、面、頸、會陰部）及特殊感染的創(chuàng)面、大面積燒傷。將病人暴露于清潔、干燥、溫暖的空氣中，可預(yù)防和控制感染。必要時用翻身床。損傷病人的護(hù)理(2)暴露療法護(hù)理—環(huán)境清潔無菌，溫度28-32℃，濕度70%；創(chuàng)面暴露，隨時用無菌敷料吸附創(chuàng)面滲液；使用翻身床，交替暴露受壓面；痂下感染積膿，定時去痂引流；三度環(huán)形焦痂注意呼吸和末梢循環(huán)；接觸創(chuàng)面需無菌床單。損傷病人的護(hù)理(2)（三）創(chuàng)面處理手術(shù)療法三度燒傷創(chuàng)面，有條件時應(yīng)及早實施手術(shù)切痂或削痂植皮術(shù)。切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜削痂：消除壞死組織至健康組織平面植皮：自體皮/異體皮損傷病人的護(hù)理(2)特殊部位燒傷護(hù)理呼吸道燒傷—保持呼吸道通暢，給氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床邊備切開包，必要時氣管切開；傷后5-7d氣管壁的壞死組織脫落，注意觀察處理.頭面頸部燒傷—暴露療法，做好眼耳鼻口相關(guān)護(hù)理.會陰部燒傷—大腿外展，充分暴露創(chuàng)面；保護(hù)創(chuàng)面，防止大小便污染；做好會陰部護(hù)理。損傷病人的護(hù)理(2)（四）防止感染感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中50%-60%都是死于燒傷后感染。防治感染的關(guān)鍵在于早期糾正休克，及時處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素和TAT，加強(qiáng)支持治療。損傷病人的護(hù)理(2)1、一般護(hù)理2、密切觀察病情變化3、合理應(yīng)用抗生素4、加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂、保護(hù)器官功能5、做好消毒隔離制度6、嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理損傷病人的護(hù)理(2)損傷病人的護(hù)理(2)練習(xí)題1.以下屬于開放性損傷的是（）A挫傷B裂傷C扭傷D擠壓傷E沖擊傷2.下列屬于閉合性損傷的是（）A擦傷B挫傷C撕脫傷D火器傷E裂傷3.下列屬于污染傷口的是（）A經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)處理的無污染的創(chuàng)傷傷口B手術(shù)切口C有紅腫滲出的傷口D有壞死組織的傷口E傷后8h以內(nèi)的傷口損傷病人的護(hù)理(2)練習(xí)題4.在車禍現(xiàn)場，應(yīng)先搶救的傷員是（）A腦挫傷B張力性氣胸C脊柱骨折D膀胱破裂E肩關(guān)節(jié)脫位5.燒傷后休克期持續(xù)的時間是（）A24hB36hC48hD60hE72h6.以下最容易引起急性腎衰竭的外傷是（）A挫傷B扭傷C穿通傷D擠壓傷E切割傷損傷病人的護(hù)理(2)練習(xí)題7.熱燒傷的病理改變?nèi)Q于（）A熱源類型及受熱時間B熱源溫度和受傷部位C受熱時間和受傷面積D熱源溫度和受熱時間E熱源溫度和受傷面積8.燒傷早期發(fā)生休克的主要原因是（）A敗血癥B大量血漿從血管內(nèi)滲出C疼痛和恐懼D大量紅細(xì)胞溶解破壞E使用光譜抗生素可發(fā)生真菌感染9.深二度燒傷無感染，愈合時間為（）A1w左右B2w左右C3-4wD5-6wE需植皮愈合損傷病人的護(hù)理(2)練習(xí)題10.頭頸部、會陰部燒傷患者創(chuàng)面適用于（）A包扎療法B暴露療法C藥物濕敷D半暴露療法E翻身床11.適應(yīng)與包扎療法的燒傷創(chuàng)面是（）A面頸部燒傷B會陰部燒傷C四肢淺二度、深二度燒傷D高壓電接觸傷E三度燒傷12.青年男性，大面積燒傷8h，已靜脈輸液3000ml，判斷其血容量是否不足的簡便、可靠指標(biāo)是（）A脈搏B血壓C呼吸D尿量E中心靜脈壓CVP損傷病人的護(hù)理(2)練習(xí)題

患兒，5y，體重25kg，在家玩耍時不慎打翻開水瓶，雙下肢被開水燙傷后皮膚出現(xiàn)大水皰、皮薄，疼痛明顯，水皰破裂后創(chuàng)面為紅色。1.該患兒的燒傷面積為（）A10%B39%C41%D46%E70%2.燒傷深度為（）A一度B淺二度C深二度D三度3.對于患兒不正確的處理措施是（）A迅速脫離熱源B創(chuàng)面涂抹龍膽紫C用自來水大量沖洗雙下肢D大量補液E迅速送往醫(yī)院損傷病人的護(hù)理(2)思考題某工廠庫房發(fā)生火災(zāi)，其庫房的工作人員被燒傷，病人口鼻周有深度燒傷，聲音嘶啞，呼吸困難，有碳末痰咳出，聽診肺部可聞及哮鳴音。Q：該傷員存在什么問題？依據(jù)是什么？目前的護(hù)理措施有哪些？損傷病人的護(hù)理(2)第三節(jié)：咬傷咬傷：指通過致傷動物的牙齒或身體自帶的毒針對人體造成的損傷，最常見的是舌咬傷和犬咬傷。損傷病人的護(hù)理(2)一、毒蛇咬傷人被毒蛇咬傷以后，蛇的毒腺排出毒液，毒液通過其毒牙灌注進(jìn)入皮下或肌肉組織內(nèi)，通過淋巴吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引起局部和全身中毒癥狀，重者可死亡。常發(fā)生在南方農(nóng)村和山區(qū)為多。我國常見的毒蛇有眼鏡蛇、五步蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、蝮蛇。損傷病人的護(hù)理(2)毒蛇與無毒蛇的區(qū)別毒蛇頭多呈三角形，色彩斑紋鮮明，有一對毒牙，與毒腺排毒導(dǎo)管相通，人被要后留有大而深的牙痕；無毒蛇頭呈橢圓形，色彩不鮮明，無毒牙，牙痕小，成鋸齒狀。損傷病人的護(hù)理(2)（一）毒蛇的分類根據(jù)蛇毒性質(zhì)可分為三類神經(jīng)毒：毒素能阻斷CNS，一直神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能，使呼吸肌麻痹和肌肉癱瘓，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇；血液毒：毒素有溶組織、溶血或抗凝作用，導(dǎo)致機(jī)體廣泛性出血和溶血甚至心力衰竭和腎衰竭，如竹葉青、五步蛇；混合毒：兼有神經(jīng)毒、血液毒的作用，但常以一種毒素為主，如蝮蛇、眼鏡蛇。損傷病人的護(hù)理(2)（二）臨床表現(xiàn)神經(jīng)毒類毒蛇咬傷局部癥狀輕，傷口麻木，疼痛、腫脹輕，常不引起注意；全身表現(xiàn)為頭暈、軟弱、乏力、視力模糊、眼瞼下垂、語言不清、吞咽困難、四肢麻木、感覺遲鈍、嗜睡昏迷等。呼吸肌受抑制時可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，甚至呼吸停止。損傷病人的護(hù)理(2)（二）臨床表現(xiàn)血液毒類毒蛇咬傷

局部表現(xiàn)為傷口劇痛，迅速腫脹向近端擴(kuò)散，皮下大片瘀斑、皮膚水皰或血皰，有的出血不止，甚至傷筋爛骨造成殘廢；全身表現(xiàn)為全身廣泛性出血，如眼結(jié)膜下出血、鼻出血、嘔血、便血、咳血、尿血等；并有畏寒、發(fā)熱、心律失常、譫妄等，嚴(yán)重者可因休克、心力衰竭、腎衰竭而死亡。損傷病人的護(hù)理(2)（二）臨床表現(xiàn)混合毒類毒蛇咬傷兼有神經(jīng)毒和血液毒的癥狀，局部癥狀類似血液毒，全身癥狀類似神經(jīng)毒。損傷病人的護(hù)理(2)（三）治療原則阻止蛇毒吸收1.綁扎法被毒蛇咬傷后立即就地取材，用較軟的繩索、布帶等距傷口近心端5cm處環(huán)形縛扎，以阻斷淋巴和血液回流，不要阻斷動脈血供。損傷病人的護(hù)理(2)（三）治療原則阻止蛇毒吸收2.冰敷法在綁扎的同時用冰塊敷于傷肢，使血管和淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收；也可將傷肢浸入4-7℃的水里，3-4h后改為冰袋冷敷，持續(xù)24-36h.3.傷肢制動減少活動，患肢放于低處.

損傷病人的護(hù)理(2)（三）治療原則促進(jìn)蛇毒排出1.沖洗傷口：用大量清水沖洗，再用3%H2O2或1：5000KMnO4沖洗，可直接破壞蛇毒；2.排毒：用手?jǐn)D壓傷口周圍，有條件者用消毒尖刀將咬痕處挑開，擴(kuò)大創(chuàng)口使毒液外流；周圍腫脹皮膚也用尖刀多處刺破，增加引流。但注意血液毒類蛇咬傷禁忌多處切開，防止出血不止。還可用吸奶器、拔火罐，甚至用嘴吸。損傷病人的護(hù)理(2)（三）治療原則抑制和破壞蛇毒抗蛇毒藥物口服或外敷、抗蛇毒血清注射；胰蛋白酶可以直接破壞蛇毒，于牙痕周圍注射，深達(dá)肌層全身支持治療預(yù)防感染和其他并發(fā)癥

預(yù)防休克、急性心力衰竭、急性腎衰竭等。損傷病人的護(hù)理(2)（四）護(hù)理做好現(xiàn)場急救，心理護(hù)理傷口護(hù)理：休息制動，傷肢下垂，及時徹底清創(chuàng)遵醫(yī)囑用藥營養(yǎng)支持并發(fā)癥的觀察和護(hù)