糖尿病急性并發(fā)癥課件 7

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥_1糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA和HNDC的發(fā)病率和死亡率糖尿病酮癥酸中毒DKA：每年1型糖尿病DKA發(fā)病率約3-4%大于60歲患者，死亡率達(dá)20%年輕人死亡率約2-4%高滲性非酮癥糖尿病昏迷HNDC：發(fā)生率：遠(yuǎn)低于DKA（約后者1/10～1/6），多見(jiàn)于60歲以上的老年患者，僅有輕度的2型糖尿病病史或無(wú)糖尿病史死亡率：很高，美國(guó)為31%，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告約50%糖尿病急性并發(fā)癥_1糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義：糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒的一組臨床綜合癥。DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的誘因1.急性感染：是DKA的重要誘因。2.治療不當(dāng)：如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。3.飲食失控和（或）胃腸道疾病4.其他應(yīng)激：諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的病理生理胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的臨床表現(xiàn)DKA按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無(wú)酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者。CO2CP(mmol/L)pH輕度酸中毒中度酸中毒重度酸中毒<20<15<10<7.35<7.20<7.05糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀呼吸改變：呼出氣體有類(lèi)似爛蘋(píng)果氣味的酮臭味脫水和休克癥狀：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降等神志改變：頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、昏迷誘發(fā)疾病的表現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的診斷要點(diǎn)(1)糖尿病的類(lèi)型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。(2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。(3)血糖中度升高，血滲透壓正?；虿簧摺?4)尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。(5)酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的危重指標(biāo)(1)臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。(2)血pH<7.1，CO2CP<10mmol/L。(3)血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。(4)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低。糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：多高于16.7mmol/L，一般在16.7～28mmol/L尿糖及尿酮：尿糖多為（＋＋）～（＋＋＋）尿酮多為（＋）～（＋＋＋）血電解質(zhì)和尿素氮：總體鉀、鈉、氯均低，尿素氮多升高血酸堿度：輕度（PH<7.35)；中度（pH<7.20);重度（PH<7.05)。正常人血PH范圍（7.35-7.45)其它：血常規(guī)尿常規(guī)血脂可升高胸透心電圖糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的治療原則1.首先要堅(jiān)持“防優(yōu)先于治”的原則2.嚴(yán)格控制好糖尿病，堅(jiān)持良好而持久的治療達(dá)標(biāo)為本3.按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施4.注意除去誘因，貫穿治療的始終5.堅(jiān)持守護(hù)治療，嚴(yán)密觀(guān)察糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA的治療措施1.

一般治療2.

小劑量胰島素治療3.

補(bǔ)液4.

糾正電解質(zhì)紊亂5.

糾正酸中毒6.

其他7.

如何防止酮癥或DKA反復(fù)糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA預(yù)防提高對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖及血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖糖尿病急性并發(fā)癥_1高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC)定義：是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、高血漿滲透壓而無(wú)明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷，病死率極高。糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC的誘因應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低溫?cái)z水不足失水過(guò)多和脫水：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、大面積燒傷、神經(jīng)內(nèi)外科脫水治療、透析治療等高糖的攝入和輸入藥物：許多藥物均有可能，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿）、苯妥英鈉、氯丙嗪、心得安、免疫抑制劑等可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、脫水加重而出現(xiàn)HNDC其他：如急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病等糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC的病理生理利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC的臨床表現(xiàn)病史：多為老年，半數(shù)有糖尿病，90%有腎臟病變發(fā)病情況：癥狀包括多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振及嘔吐脫水及周?chē)h(huán)衰竭神經(jīng)精神癥狀：半數(shù)患者意識(shí)模糊，1/3處于昏迷狀態(tài)；常被誤診為腦血管意外伴發(fā)疾病的癥狀和體癥：患者可有原有疾病、誘發(fā)疾病，以及并發(fā)癥的癥狀和體癥糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血糖≥33mmol（600mg/dL)2.有效滲透壓≥320mmol/L計(jì)算公式：有效滲透壓=2*（Na+K)+靜脈血糖總滲透壓=2*（Na+K)+靜脈血糖+尿素氮3.血清碳酸氫根≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)馐綪H≥7.30（與DKA區(qū)別)4.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。以上前3項(xiàng)可作為必要診斷依據(jù)，第4項(xiàng)根據(jù)臨床情況不同可有變化。糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC的預(yù)后不良指征1.昏迷持續(xù)48h尚未恢復(fù)者；2.高血漿滲透壓于48h內(nèi)未能糾正者；3.昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性者；4.病人合并有嚴(yán)重或難治性感染者；5.與DKA和（或）乳酸性酸中毒重疊存在者。糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC的治療原則治療原則與DKA相似糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC的治療措施1.補(bǔ)液2.胰島素治療3.糾正電解質(zhì)紊亂4.其它糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC預(yù)防定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA與HNDC的鑒別診斷項(xiàng)目酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖昏迷病史有或無(wú)糖尿病史有酮癥酸中毒的誘因，如中斷治療，胰島素劑量不足，感染等有或無(wú)糖尿病史，多為老年人，有限制進(jìn)水、嘔吐、腹瀉、感染、靜脈注射高滲葡萄糖或使用糖類(lèi)皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑等起病相對(duì)較急，2～3日慢（數(shù)日）糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA與HNDC的鑒別診斷項(xiàng)目酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖昏迷癥狀厭食、惡心、嘔吐、腹痛、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡等神志障礙，躁動(dòng)、局灶癥狀、抽搐、癱瘓、昏迷等體征：呼吸皮膚腱反射深大，有酮味干燥失水，彈性差遲鈍正常干燥，失水亢進(jìn)或消失糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA與HNDC的鑒別診斷項(xiàng)目DKAHNDC病史有或無(wú)糖尿病史有酮癥酸中毒的誘因，如中斷治療，胰島素劑量不足，感染等有或無(wú)糖尿病史，多為老年人，有限制進(jìn)水、嘔吐、腹瀉、感染、靜脈注射高滲葡萄糖或使用糖類(lèi)皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑等起病相對(duì)較急，2～3日慢（數(shù)日）癥狀厭食、惡心、嘔吐、腹痛、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡等神志障礙，躁動(dòng)、局灶癥狀、抽搐、癱瘓、昏迷等體征：呼吸皮膚腱反射深大，有酮味干燥失水，彈性差遲鈍正常干燥，失水亢進(jìn)或消失化驗(yàn)：尿糖尿酮血糖血Na+血pH血HCO3血乳酸血漿滲透壓(++)_(+++)(+)_(+++)顯著升高降低或正常降低<15mmol/L稍升高正?；蛏陨?++)_(+++)陰性_(+)顯著升高，多高于33mmol/L正常或顯著升高正?；蚵越档驼；蚵越档鸵话阏ｏ@著升高>320mmol/L糖尿病急性并發(fā)癥_1

謝謝！糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA治療胰島素小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開(kāi)始，約4~6u/小時(shí)，血糖下降速度3.9-6.1mmol/L小時(shí)為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射

返回糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA治療補(bǔ)液是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計(jì)1000~2000ml/前2小時(shí)內(nèi)4000~5000ml/24小時(shí)內(nèi)

嚴(yán)重者6000~8000ml/24小時(shí)內(nèi)

糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA治療血糖>13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉血糖<13.9mmol/L時(shí)：可過(guò)渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生

返回糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA治療糾正電解質(zhì)：重點(diǎn)是補(bǔ)鉀治療補(bǔ)鉀總量：氯化鉀6~10克見(jiàn)尿補(bǔ)鉀血鉀≥6.0mmol/L或無(wú)尿時(shí)暫不補(bǔ)鉀

返回糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA治療糾正酸堿失調(diào)輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.1，碳酸氫根<5mmol/L時(shí)用小量碳酸氫鈉

返回糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA治療其他：控制感染抗休克輔助治療

返回糖尿病急性并發(fā)癥_1DKA治療監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?每2小時(shí)一次，注意監(jiān)測(cè)尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查

返回糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC治療補(bǔ)液：積極補(bǔ)液至關(guān)重要，往往對(duì)預(yù)后起決定作用；以利于糾正高滲引起的腦脫水一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水輸液種類(lèi)：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜16.7mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的10～15％

返回糖尿病急性并發(fā)癥_1HNDC治療胰島素治療：胰島素用量較DKA偏小，因?yàn)橄鄬?duì)于DKA而言，HNDC對(duì)胰島素更敏感-靈活酌情使用胰島素

-小劑量胰島素治療

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