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文檔簡介
第二十九章
顱內(nèi)壓增高和腦疝
華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)
顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征,是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象,由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加,導致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa(200mmH2O)以上,從而引起的相應的綜合征,稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)
顱內(nèi)壓增高一、定義顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人的正常顱內(nèi)壓為0.8-1.8kpa(80-1。80mmH2O),兒童的正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高
一、定義在病理情況下,當顱內(nèi)壓監(jiān)護測得的壓力或腰椎穿刺測得的壓力超過200mmH2O(2KPa,15mmHg)時,即顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機制顱腔內(nèi)容物主要為腦、血液和腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)三種成分,其中腦體積約為1150~1350cm3,顱內(nèi)血容量約占顱腔容積的2%~11%,變動較大,腦脊液量約為150ml,45%于顱腔內(nèi),55%在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔中。顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機制
維持正常的顱內(nèi)壓主要依靠腦脊液或腦血容量的減少來緩沖。
只要容量的增加不超過8%~10%,就不會導致ICP增高,否則就會產(chǎn)生ICP增高。顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機制
1
、腦體積增加腦水腫(cerebraledema)細胞內(nèi)水腫細胞外水腫血管源性腦水腫細胞(毒)性腦水腫局限性腦水腫彌漫性腦水腫
2、顱內(nèi)血容量增加腦血管擴張顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機制
3、CSF增加
CSF分泌過多
CSF吸收障礙
CSF循環(huán)障礙
4、顱內(nèi)占位病變
腫瘤、血腫、膿腫等此外,狹顱癥患者,顱腔狹小,ICP增高顱內(nèi)壓增高-7年制腦膜瘤腦膿腫顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理
1、腦脊液的調(diào)節(jié)
早期,以CSF的減少為主:CSF被擠入椎管CSF吸收加快由于脈絡叢血管收縮,CSF分泌減少
顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理2、腦血流量的調(diào)節(jié)平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)腦血管阻力(CVR)腦灌注壓(CPP)腦血管阻力(CVR)
腦血流量(CBF)=
=顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理
2、腦血流量的調(diào)節(jié)腦血管自動調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高時,腦灌注壓降低。當ICP<35mmHg,灌注壓≥40~50mmHg時,腦血管收縮或舒張,使CBF保持相對恒定。
顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理
2、腦血流量的調(diào)節(jié)全身血管加壓反應
當ICP>35mmHg,腦灌注壓<40mmHg時,腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失,通過全身血管收縮,血壓升高,提高腦灌注壓。與此同時,呼吸減慢加深,使肺泡內(nèi)氣體獲得充分交換,提高血氧飽和度。這種以升高動脈壓,并伴心率減慢,心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應,即為全身血管加壓反應或Cushing反應。顱內(nèi)壓增高-7年制HarveyCushing(1863--1939)顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高四、分期和臨床表現(xiàn)
1、代償期
ICP保持正常,無ICP增高的癥狀。
2、早期顱內(nèi)容增加超過顱腔代償容積,逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐。此時,ICP不超過體動脈壓的1/3,在200~480mmH2O,輕度缺血、缺氧,及時治療預后良好。
顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高四、分期和臨床表現(xiàn)
3、高峰期顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征”—頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳突水腫。不同程度的意識障礙,BP升高,P緩慢有力,呼吸深慢等。此期ICP可達到平均體動脈壓的一半,CBF僅為正常的一半,可迅速出現(xiàn)腦干功能衰竭。
顱內(nèi)壓增高-7年制Papilloedema:bilateraldiffuseopticdiscedema顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高四、分期和臨床表現(xiàn)
4、衰竭期深昏迷,一切反應和生理反射消失,雙瞳散大,去大腦強直,血壓下降,心率快弱,呼吸不規(guī)則甚至停止。此時,ICP高達平均動脈壓水平,腦灌注壓<20mmHg,CBF幾乎為O,腦細胞活動停止,腦電圖呈水平線,預后惡劣。
顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高五、診斷頭痛,應想到ICP增高的可能。頭痛伴有嘔吐者,應高度警惕ICP增高頭痛,嘔吐,視乳突水腫,應診斷ICP增高顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高五、診斷
輔助檢查:
1、頭顱X線攝片顱縫分離,頭顱增大腦回壓跡增多蝶鞍骨質(zhì)吸收顱骨板障靜脈溝紋和蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增多加深2、腰椎穿刺3、顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高五、診斷輔助檢查:病因診斷:X線片CTMRIDSA顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高六、治療
1、病因治療
2、對癥治療—
降低顱內(nèi)壓(1)脫水:限制液體入量滲透性脫水利尿性脫水顱內(nèi)壓增高-7年制第一節(jié)顱內(nèi)壓增高六、治療(2)激素(3)冬眠低溫(4)過度換氣(5)手術(shù)顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)
腦疝
概念顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達到一定程度時,可使一部分腦組織移位,通過一些孔隙,被擠至壓力較低的部位,即為腦疝(brainherniation)。顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)
腦疝
分類:
1、小腦幕切跡疝又稱顳葉疝,為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下;
2、枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝,為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi);
3、大膜鐮下疝又稱扣帶回疝,一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔;
4、小腦幕切跡上疝又稱小腦蚓疝。顱內(nèi)壓增高-7年制ThreeMainTypesofBrainHernia:TentorialHernia(A);TonsilarHernia(B);SubfalcineHernia(C)顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
一、
小腦幕切跡疝
病理生理幕上一側(cè)占位病變顳葉鉤回疝入腳間池患側(cè)的動眼神經(jīng)、腦干、后交通動脈及大腦后動脈受到擠壓和牽拉顱內(nèi)壓增高-7年制正常情況腦水腫顱內(nèi)血腫腦積水顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
一、
小腦幕切跡疝
病理生理1、動眼神經(jīng)損害直接壓迫間接壓迫遭受牽拉動眼神經(jīng)核缺血、水腫或出血顱內(nèi)壓增高-7年制PosteriorCerebralArteryOculomotorNerveInternalCarotidArteryOculomotorNerveTentorialHerniaBrainhernia→Tentorialhernia顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
一、
小腦幕切跡疝
病理生理2、腦干變化(1)腦干變形和移位壓迫同側(cè)大腦腳(2)腦干缺血、水腫或出血靜脈淤血以至破裂出血中腦和橋腦的動脈受牽拉顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
一、
小腦幕切跡疝
病理生理3、腦積液循環(huán)障礙腦池阻塞中腦導水管梗阻4、疝出腦組織的改變充血、水腫以至嵌頓5、枕葉梗死顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
一、
小腦幕切跡疝
臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高2、意識障礙3、瞳孔變化4、錐體束征5、生命體征變化顱內(nèi)壓增高-7年制Pathwayofthelightreflex顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
一、
小腦幕切跡疝
治療維持呼吸道通暢20%甘露醇250~500ml靜脈使用手術(shù)腦室外引流顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
二、枕骨大孔疝
顱內(nèi)壓增高時,小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝出到頸椎管內(nèi),稱為枕骨大孔疝(transforamenmagnaherniation)分類慢性長期ICP增高或顱后窩占位病變急性突然發(fā)生或在慢性基礎上某些誘因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
二、枕骨大孔疝
病理生理延髓受壓腦脊液循環(huán)障礙,ICP進一步升高小腦扁桃體充血、水腫、出血,使延髓和脊髓受壓加重顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
二、枕骨大孔疝
臨床表現(xiàn)1、枕下疼痛、項強或強迫頭位2、顱內(nèi)壓增高3、后組腦神經(jīng)受累眩暈、聽力減退4、生命體征改變
特點生命體征變化出現(xiàn)早瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚顱內(nèi)壓增高-7年制第二節(jié)腦疝
二、枕骨大孔疝
治療診斷明確者盡早手術(shù)合并腦積水者及時做腦室穿刺呼吸驟停者,立即氣管插管,降顱內(nèi)壓治療并緊急手術(shù)清除原發(fā)病變。術(shù)中后顱窩減壓顱內(nèi)壓增高-7年制疝的結(jié)構(gòu)疝的部位小腦幕切跡
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