凝血與抗凝血平衡紊亂

凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂一、機(jī)體的凝血功能

1.凝血系統(tǒng)

凝血因子：血漿和組織中直接參與凝血過(guò)程的物質(zhì)。組成：十二種凝血因子。十二種凝血因子及特點(diǎn)Ⅰ纖維蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血漿凝血激酶Ⅲ組織因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)Ⅴ前加速素Ⅻ接觸因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子血管內(nèi)皮細(xì)胞（vascularendothelialcell，VEC）VitKVitKVitKVitK2.血小板的凝血作用血小板血小板血小板血小板ＶＷＦ¤¤¤¤¤¤¤¤¤ＶＷＦＶＷＦＧＰg(shù)lycoprotein血管性假血友病因子vonWillebrandfactor二、機(jī)體的抗凝系統(tǒng)1.細(xì)胞抗凝系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞——清除凝血因子、TF、凝血酶原、凝血酶原激活物、可溶性纖維蛋白單體等2.體液抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ、肝素占總抗凝血酶７５％蛋白Ｃ（proteinC）肝臟合成組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ①由肝細(xì)胞產(chǎn)生，是一種抗絲氨酸蛋白酶．②凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的活性中心含絲氨酸殘基。肝素①由肝（肺、心）肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生。②抑制凝血酶原激活。③與抗凝血酶Ⅲ形成復(fù)合物，增加抗凝血酶Ⅲ活性。滅活凝血酶抗凝血酶Ⅲ滅活Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X1000抗凝血酶Ⅲ與肝素的作用蛋白C系統(tǒng)ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活

ＡＰＣ內(nèi)皮細(xì)胞表面ＰＣActivatedproteinc三、纖維蛋白溶解系統(tǒng)激肽釋放酶、Ⅱa、Ⅺa、Ⅻa等

纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原激活物四、血管內(nèi)皮細(xì)胞在抗凝血中的作用抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP酶)抗凝作用(抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWilllebrandfactor,

vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物機(jī)體抗凝因素Clot-inhibitingFactors１.單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等促凝物質(zhì)，清除激活的凝血因子。２.血流稀釋、運(yùn)走促凝物質(zhì)和活化的凝血因子。３.激活內(nèi)源性抗凝物質(zhì)。４.激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）:病因作用于機(jī)體使凝血因子和血小板激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起以微血管凝血功能障礙為主要特征的病理過(guò)程。

彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedordiffuseintravascularcoagulation;DICＤＩＣ最常見(jiàn)的病因是感染性疾病一、DIC原因和機(jī)制（一）大量組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)產(chǎn)科并發(fā)癥胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞表達(dá)組織因子IL-1,TNF內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)↑組織損傷腦、肺、胎盤等組織因子最豐富人體不同組織中ＴＦ的含量組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000組織因子（tissuefactor,TF）常見(jiàn)病因：嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過(guò)量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧（休克）嚴(yán)重酸中毒等機(jī)制：血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，內(nèi)皮下的膠原暴露，Ⅻ因子激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)1.異型輸血等伴有較強(qiáng)的免疫反應(yīng)急性溶血時(shí)易發(fā)DIC。ＲＢＣ膜內(nèi)磷脂的直接促凝作用；ＲＢＣ釋出ADP激活血小板的釋放反應(yīng)。

三、血細(xì)胞大量破壞2.中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞被內(nèi)毒素或放化療誘導(dǎo)表達(dá)ＴＦ。3.血小板被內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、顆粒物質(zhì)、凝血酶等損傷，促進(jìn)其聚集。

1.羊水、轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞可通過(guò)表面接觸使因子Ⅻ活化，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2.急性胰腺炎時(shí)，蛋白酶使凝血酶原變成凝血酶。3.斑蝰蛇毒的蛋白酶直接水解凝血酶原形成凝血酶。響尾蛇的蛇毒可直接使纖維蛋白原凝固。四、其它促凝物質(zhì)入血二、影響ＤＩＣ發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙其他(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期等致纖溶功能降低)

全身性Shwartzman反應(yīng)(generalizedShwartzmanreaction,GSR)

給家兔間隔24小時(shí)靜脈內(nèi)各注射一次小劑量?jī)?nèi)毒素，在接受第二次注射后家兔就發(fā)生休克、出血傾向，甚至因急性腎功能衰竭而死亡。機(jī)制：由于第一次內(nèi)毒素注射后單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和纖維蛋白而被“封閉”，第二次注射時(shí)，單核吞噬系統(tǒng)清除激活的凝血因子的能力降低，無(wú)法滅活內(nèi)毒素。三、ＤＩＣ的發(fā)展過(guò)程（分期）及分型（一）分期及特點(diǎn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成消耗性凝血因子、血小板消耗，低凝期纖溶系統(tǒng)激活，出血繼發(fā)性纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成纖溶亢進(jìn)期（二）分型１．按DIC發(fā)生速度分型分型時(shí)間臨床特點(diǎn)、原因急性型數(shù)小時(shí)１-２d休克和出血為主，病情嚴(yán)重，分期不顯嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性溶血、移植排斥慢性型數(shù)月或更長(zhǎng)常有器官功能障礙惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型數(shù)日-幾周介于急慢性之間癌癥擴(kuò)散、死胎滯留２.按DIC代償情況分型分型特點(diǎn)臨床表現(xiàn)失代償型凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少出血、休克；多見(jiàn)于急性型DIC。代償型凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡臨床表現(xiàn)不明顯或輕；多見(jiàn)于輕度DIC過(guò)度代償型凝血因子和血小板生成超過(guò)消耗臨床表現(xiàn)不明顯；多見(jiàn)于慢性或恢復(fù)期DIC。四、ＤＩＣ的功能代謝變化

（臨床表現(xiàn)）★★★1.出血2.器官功能障礙3.休克4.微血管病性溶血性貧血一、出血多部位嚴(yán)重的出血傾向是DIC的特征性表現(xiàn)及重要診斷依據(jù)之一。發(fā)生率達(dá)80~90%。早期可表現(xiàn)為注射、穿刺部位瘀斑和出血不止或試管血不凝固DIC出血的臨床特點(diǎn)：①不易用原發(fā)病解釋出血的原因；②多發(fā)性出血；③常合并休克、栓塞、溶血等DIC的其它表現(xiàn)；④常規(guī)止血藥治療效果欠佳。DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）ＤＩＣ出血的機(jī)制：凝血因子、血小板過(guò)度消耗纖溶系統(tǒng)激活1.子宮、前列腺、肺等器官缺血壞死釋放大量纖溶酶原激活物；2.應(yīng)激，缺氧→內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物FDP形成、通過(guò)抑制凝血酶、血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)起抗凝作用纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP),FDP類型A、Ｂ纖溶酶纖維蛋白————Ｘ————Ｙ————Ｅ

ＤＤ二聚體多聚體二、

器官功能障礙栓塞癥狀可能較隱匿，易被忽視。微動(dòng)脈栓塞——梗死微靜脈栓塞——淤血出血臨床表現(xiàn)與阻塞部位有關(guān)流腦病人典型DIC皮膚瘀斑(皮膚小動(dòng)脈栓塞)三、休克既是DIC的主要臨床表現(xiàn)，又是DIC診斷依據(jù)。急性DIC休克發(fā)生率為42~83%特點(diǎn):1.起病突然，早期可找不到明確病因2.伴全身多發(fā)性出血傾向，與出血癥狀不相稱3.常早期出現(xiàn)生命重要臟器的功能障礙，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭4.休克頑固，常規(guī)抗休克治療效果不佳。DIC休克的機(jī)制：1.微血管內(nèi)血栓形成，使回心血量減少2.廣泛出血使血容量減少促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素）使血管舒張，血管壁通透性增加4.心臟缺血缺氧受損

四、微血管病性溶血性貧血（microangiopathichemolyticanemia）微血管病性溶血性貧血：ＤＩＣ時(shí)由于廣泛微血栓形成，紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)受阻，加上血流沖擊，使紅細(xì)胞破裂引起的貧血。外周血涂片?？梢?jiàn)大量紅細(xì)胞碎片。特征：周圍血涂片上出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片和變形紅細(xì)胞，超過(guò)紅細(xì)胞總數(shù)的2%，即有實(shí)驗(yàn)室診斷意義。裂體細(xì)胞(schistocyte)RBC懸掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡,左2000，右5200）微血管病性溶血性貧血機(jī)制：1.微血栓形成，血流通過(guò)網(wǎng)孔時(shí)，紅細(xì)胞粘附或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不斷沖擊，引起紅細(xì)胞破裂。2.微循環(huán)受阻，紅細(xì)胞從內(nèi)皮間隙擠壓到血管外。3.紅細(xì)胞變形能力降低。DIC形成機(jī)制大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集Ⅻ因子激活凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血、淤血組織損傷

休克釋放組織因子-

第五節(jié)治療（一）治療原發(fā)病、消除誘因（二）改善微循環(huán)擴(kuò)容、解痙（三）高凝期、消耗性低凝期肝素抗凝繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期補(bǔ)充凝血因子

【ＤＩＣ實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血小板減少約95％的病例有血小板減少，一般低于１００×１０９／Ｌ。動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，意義較大。2．凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)正常凝血酶原時(shí)間為12.0±0．1秒，延長(zhǎng)3秒以上有意義。３.有關(guān)微血管病性的溶血檢查在血清中可見(jiàn)到畸形紅細(xì)胞，如碎裂細(xì)胞、盔甲細(xì)胞等。破碎及變形的紅細(xì)胞比例超過(guò)2％時(shí)，對(duì)DIC的診斷有參考價(jià)值。綜合病例分析就目前所掌握的病理生理知識(shí)，判斷以下病例可能發(fā)生哪些病理過(guò)程？依據(jù)？處理措施？女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%（Ⅲ度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血紅蛋白尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb152g/L,RBC5.13×1012/L，

pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO255mmHg,[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。病例一病例二患者，女，45歲，有高血壓病史5年，蛋白尿3年，一年前診斷腎損害，病人因惡心、嘔吐、厭食就診，檢查有水腫，高血壓?；?yàn)結(jié)果：pH7.30，PaCO220mmHg，HCO3-9mmol/L，Na+127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl-88mmol/L。病病人入院檢查呈昏睡狀，呼吸深快，實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖300mg/dl，尿糖(++++)，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血pH7.0，PaCO216mmHg，AB4mmol/L，BE–25mmol/L。①該患者有何酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂？根據(jù)？②分析病人昏睡、呼吸深快的發(fā)病機(jī)制？③此時(shí)病人容易發(fā)生哪種電解質(zhì)代謝紊亂？為何？病例三病人男性，35歲，農(nóng)民，因于當(dāng)日清晨4時(shí)在蔬菜溫室為火爐加煤時(shí)，昏倒在溫室臺(tái)階上，4小時(shí)后方被發(fā)現(xiàn)，急診入院。病人以往健康。體檢：體溫37.5℃。呼吸24次/分，脈搏110次/分，血壓13.0/9.33kPa（100/70mmHg）。神志不清，口唇呈櫻紅色。其他無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。病例四實(shí)驗(yàn)室檢查：ＰaCO295mmHg，HbCO30%，血漿HCO3-13.5mmol/L。入院后立即吸氧，不久漸醒。給予糾酸、補(bǔ)液等處理后，病人迅速好轉(zhuǎn)。1）是什么原因引起病人神志不清？機(jī)制？2）血漿HCO3-為什么減低？病人男性，69歲，因交通事故被汽車撞傷腹部及髖部1小時(shí)來(lái)診。入院時(shí)神