泌尿系損傷版

關(guān)于泌尿系損傷版目的與要求1.了解泌尿系統(tǒng)各部位損傷的機理及有關(guān)病理解剖。2.熟悉腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。3.了解膀胱損傷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。4.掌握尿道損傷的病理、診斷和急診處理原則。第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

泌尿系統(tǒng)損傷定義：泌尿系統(tǒng)損傷是指在力的作用下造成泌尿系統(tǒng)臟器本身解剖結(jié)構(gòu)被破壞，繼而引發(fā)的一系列的臨床表現(xiàn)。最多見男性尿道損傷。腎、膀胱次之。輸尿管損傷多見于醫(yī)源性損傷。大多為復(fù)合傷。特點：出血、尿外滲第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腎損傷（renalinjuries)

腎損傷常是嚴重多發(fā)傷的一部分，原因有交通事故、劇烈運動、暴力等。腎損傷成年男性多見。解剖特點：多重保護實質(zhì)易碎一、病因(etiology)：

1、開放性腎損傷:常伴胸、腹等臟器損傷。復(fù)雜。

2、閉合性腎損傷：直接、間接

3、醫(yī)源性腎損傷：PCNL、ESWL、活檢、腎造瘺。病理腎易損傷：腎積水、囊性疾病、腎腫瘤等，有時輕微損傷可造成嚴重的腎破裂。第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、病理：（pathology)

最常見閉合性腎損傷。據(jù)損傷程度將閉合性腎損傷分為以下病理類型：1.腎挫傷：局限于部分腎實質(zhì)，瘀斑、包膜下血腫。包膜、腎盂完整。癥狀輕，可自愈。多見。2.腎部分裂傷：實質(zhì)部分裂傷伴包膜破裂，致腎周血腫。若腎盂、腎盞黏膜破裂可明顯血尿。第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.腎全層裂傷：實質(zhì)深度裂傷，致引起廣泛腎周血腫、血尿、尿外滲?？蓪?dǎo)致部分腎組織缺血。癥狀明顯，后果嚴重。4.腎蒂血管損傷：少見。大出血、休克。血管內(nèi)膜斷裂，形成血栓，造成腎功能喪失。

晚期病理改變：尿囊腫，纖維化，腎積水，A-V瘺，假性腎動脈瘤。腎血管性高血壓。第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)：

與損傷類型和程度有關(guān),常不相同。

1、休克：嚴重腎裂傷、腎血管損傷或并其他臟器損

傷，因損傷、出血而致休克。可危及生命。

2、血尿：大多有血尿，有時與損傷程度不一致，無

血尿原因。血尿時間長與繼發(fā)感染有關(guān)。

3、疼痛：血腫、軟組織傷、腹膜刺激癥狀、血塊通

過輸尿管易發(fā)腎絞痛。

第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、腰腹部腫塊：血腫、尿外滲。有觸痛和肌強直。開放腎損傷注意傷口的位置和深度。

5、發(fā)熱：血腫、尿外滲易繼發(fā)感染、腎周膿腫、腹

膜炎，伴全身中毒癥狀。第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四、診斷：注意復(fù)合傷

1、病史、體檢：外傷、疼痛、腫塊、血尿。

2、化驗：尿含紅細胞。Hb和血細胞比容持續(xù)降低 示活動出血。早做尿液檢查。

第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3、特殊檢查：

B超：損害部位、程度。包膜下、腎周血腫及尿外滲。 其它器官以及對側(cè)腎情況。腎血管。

CT：腎實質(zhì)裂傷程度、血腫及尿外滲范圍。腎組織活力。 了解其它臟器。CTU、CTA。其它：MRI與CT類似。IVU、A造影：可了解腎損傷和血管 情況，一般不作為首選。

逆行腎盂造影（retrogradepyelography)：易感染，不宜用。第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

五、治療：治療與損傷程度有關(guān)。多數(shù)腎挫裂傷可保守，少

數(shù)需要手術(shù)治療。

1、緊急處理：抗休克、輸血、搶救、復(fù)合傷處理。

做好術(shù)前準備。

2、非手術(shù)治療：

（1）絕對臥床2-4周，4-6周趨于愈合。2-3月不宜體力勞動或競技運動。（2）觀察：生命征、腫塊、尿色、測血紅蛋白和紅細胞比容。（3）補容、熱量、維持水電、必要時輸血。（4）早期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（5）其他：止痛、鎮(zhèn)靜、止血藥。第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3、手術(shù)療法：適應(yīng)癥（1）開放性腎損傷：需要手術(shù)探查。腹部臟器有無損傷。（2）閉合性腎損傷：嚴重腎部分裂傷、腎全層裂傷及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹手術(shù)。

第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療期間有下列指征需手術(shù)治療：

①積極抗休克后生命體征未好轉(zhuǎn)，提示有內(nèi)出血。

②血尿漸加重、血紅蛋白和紅細胞比容繼續(xù)降低。

③腰、腹部腫塊明顯增大。

④疑有腹腔臟器損傷。

手術(shù)方式：

經(jīng)腹切口，先探腹腔臟器，再切開后腹膜處理腎臟。修補、部分切、切腎。第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

（3）醫(yī)源性腎損傷：

根據(jù)損傷程度應(yīng)及時在原有手術(shù)基礎(chǔ)上改變手術(shù)。改穿刺部位或停止手術(shù)或改其它手術(shù)方法。4、并發(fā)癥的治療：

尿囊腫、膿腫：切開引流；輸尿管狹窄、腎積水----成形或切除腎。惡性高血壓：修血管或切腎。第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

休息第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

膀胱損傷一、病因：膀胱充盈易傷

1、開放性損傷：尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。

2、閉合性損傷：撞擊、骨折刺破。產(chǎn)程長。

3、醫(yī)源性損傷：鏡檢、電切、盆腔手術(shù)、疝、陰道手術(shù)。 TVT手術(shù)。4、自發(fā)性破裂：膀胱病變（TB、放療）過度膨脹發(fā)生破裂。第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、病理

1、挫傷：血尿

2、膀胱破裂：

1）腹膜外型：前壁破裂，骨盆骨折刺破膀胱。膀胱周圍和恥骨后間隙尿外滲。

2）腹膜內(nèi)型：頂部、后壁破入腹腔。尿液入腹腔引起腹膜炎。第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)：

1、休克：骨折劇痛、大出血常發(fā)生休克。

2、腹痛：尿外滲、血腫；腹膜內(nèi)有移動濁音。

3、排尿困難和血尿：尿意，可排少量尿或無尿。

4、尿瘺：開放傷。漏尿、肛門、陰道漏尿。閉合傷尿外滲感染后可致尿瘺。

5、局部癥狀：皮膚腫脹、血腫和瘀斑。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四、診斷：

1、病史與體檢：肛診：直腸前壁飽滿感。移動性濁音。

2、導(dǎo)尿試驗：滅菌生理鹽水200-300毫升，出入量差異大提示膀胱破裂。

3、X線檢查：骨盆骨折；膀胱造影：15％泛影葡胺300ml。抽出液體后拍片。第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五、治療：原則：1、閉合膀胱壁缺損。

2、完全的尿流改道。

3、膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1、緊急處理：抗休克、止痛、預(yù)防感染。2、非手術(shù)治療：癥狀輕、少量尿外滲：留置尿管10 天左右。使用抗生素預(yù)防感染。3、手術(shù)治療：伴出血、尿外滲，病情重早手術(shù)： 修補術(shù)。并發(fā)癥的處理：避免切開盆腔血腫。紗布填塞；難以控制出血可行盆腔血管栓塞。第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

尿道損傷（urethralinjuries)

泌尿系統(tǒng)常見損傷也是常見的急癥。男性多見。類型：開放性、閉合性和醫(yī)源性損傷。早期處理不當，會產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

陰莖部前尿道球部膜部后尿道前列腺部第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病例：男性31歲職業(yè)：工人病史：騎跨傷后尿道流血2小時，不能夠 排尿入院。查體：p84BP120/70mmHg

急性病容,神志清,尿道見血跡，會陰部腫脹、青紫。第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

前尿道損傷一、病理：男性前尿道球部損傷多見。騎跨傷。反復(fù)插尿管、鏡檢可引起。挫傷：少有狹窄。

裂傷：瘢痕性尿道狹窄。

完全斷裂：可尿潴留、尿外滲。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天尿道球部裂傷或斷裂：

血、尿滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋。致會陰、陰囊、陰莖腫脹?？蓴U展至腹壁。不會滲到股部。尿道陰莖部破裂：

陰莖腫脹，如陰莖筋膜破裂。尿外滲范圍同球部損傷。

第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)：

1、尿道出血：最常見的癥狀。滴血、血尿。

2、疼痛：可放射到尿道口，排尿時加劇。

3、局部血腫：騎跨傷可陰部、陰囊腫脹、瘀斑及血腫。4、排尿困難：尿潴留。

5、尿外滲:開放損傷可致尿瘺形成。第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、診斷

1、病史及體檢：騎跨傷史、器械檢查傷。據(jù)病史、癥狀、

血腫、尿外滲可確診。

2、診斷性導(dǎo)尿：無菌操作，插入留1周，不能反復(fù)插。

3、X線檢查：逆行尿道造影可示部位程度，斷裂可尿外滲。

第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四、治療：

1.緊急處理：抗休克、壓會陰、早手術(shù)

2.尿道挫傷：不處理，抗感染，必要時留尿管1周

3.尿道裂傷：插入尿管順利留2周尿管，不能插入修 補。術(shù)后留管2~3周。

4.尿道斷裂：立即修補、吻合。留尿管3周。嚴重造瘺。

5.并發(fā)癥處理：尿外滲、尿道狹窄、尿瘺。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

后尿道損傷：一、病因與病理骨盆骨折

膜部損傷

尿外滲第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)：

1、休克：骨盆骨折嚴重可損傷、失血性休克。

2、疼痛：下腹部，肌緊張，腹脹、腸音減弱。

3、排尿困難：尿道連續(xù)性中斷或血塊堵塞致排尿困難和尿潴留。

4、尿道出血：無或少量血液流出。

5、尿外滲及血腫：恥骨后和膀胱周圍尿外滲。尿生殖膈撕裂會陰、陰囊可出現(xiàn)。第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、診斷：

1、病史及體檢：骨盆擠壓傷出現(xiàn)尿潴留。 直腸指診。染血直腸損傷。

2、X線檢查：骨盆前后位片示骨盆骨折。第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共66頁，2024