細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的臨床意義與抗菌藥物的合理選用

關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的臨床意義與抗菌藥物的合理選用細(xì)菌的耐藥是人類(lèi)與細(xì)菌長(zhǎng)期生存斗爭(zhēng)的結(jié)果，從臨床治療的角度必須認(rèn)識(shí)耐藥的才能有的放矢，制定如何克服耐藥微生物耐藥的機(jī)理

1、復(fù)雜，常多重耐藥。（細(xì)菌耐藥機(jī)理狀況,能在一定程度上反映出其本質(zhì)，而細(xì)菌的耐藥是復(fù)雜的，不是一成不變的，隨著用藥而改變，各國(guó)各地不同）

第2頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、根據(jù)各國(guó)各地各單位監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥狀況了解分析耐藥趨勢(shì)，該處細(xì)菌耐藥機(jī)理研究，制定用藥方案，指導(dǎo)臨床合理用藥如何避免產(chǎn)生耐藥，如何克服耐藥，如何選用相對(duì)敏感的藥物治療，開(kāi)發(fā)新藥。

第3頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)就是了解耐藥重點(diǎn)必須包括主要的耐藥菌：革蘭陽(yáng)性菌MRSA、VRE和DRSP(PRSP)為代表。革蘭陰性菌中棘手的細(xì)菌:大腸埃希菌，肺炎克雷白菌，綠膿假單胞，不動(dòng)桿菌，陰溝桿菌，嗜麥芽假單胞菌等產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）為代表多重耐藥菌。

第4頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

監(jiān)測(cè)內(nèi)容統(tǒng)一操作規(guī)范操作真實(shí)準(zhǔn)確全面（苛氧菌）多點(diǎn)有代表性能說(shuō)明目前耐藥狀況第5頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)的基本工作1、痰的收集從病人開(kāi)始：教會(huì)留痰的方法新鮮標(biāo)本送檢(立即）合格標(biāo)本的判斷：收集在滅菌容器（漱口、10%鹽水氣溶膠吸入）肉眼：膿性，不是口水，膿性用無(wú)菌鹽水洗痰表面3次再用等量pH:7.2、2%N-乙酰半胱氨酸與一起研碎，以消化粘稠痰液涂片革蘭染色低倍鏡：上皮細(xì)胞<25

膿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞>20為合格

第6頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。中性粒細(xì)胞少而上皮細(xì)胞>25，不合格重新采集培養(yǎng)注意：須氧菌；加5%二氧化碳；厭氧菌：動(dòng)物接種后培養(yǎng)的菌。藥敏：桿菌常用敏感抗菌藥球菌常用抗菌藥要有標(biāo)準(zhǔn)菌株對(duì)照第7頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、血培養(yǎng)：疑敗血癥者治療前多次；感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、動(dòng)脈內(nèi)膜炎、布氏桿菌病菌血癥持續(xù)存在24小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)采血1次；其他感染的菌血癥可在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血并24-48小時(shí)內(nèi)分別采血3次，每次血量不少于10毫升（嬰兒、兒童5毫升）最好床邊立即培養(yǎng)第8頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天培養(yǎng)基：根據(jù)不同目的采用不同如血培養(yǎng)基,巧克力培養(yǎng)基,M-H培養(yǎng)基等，特殊培養(yǎng)基，選擇性培養(yǎng)基。第9頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天有意義病原微生物的確定：痰：爭(zhēng)議較大>107CFU/ml為病原菌

<107CFU/ml而>104107CFU/ml可能為病原菌，需結(jié)合涂片和培養(yǎng)的結(jié)果

<104CFU/ml提示為污染均真菌：三次同一菌陽(yáng)性有菌絲，特殊染色第10頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天微生物學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)規(guī)范化：送檢標(biāo)本合格合理運(yùn)送，定量培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)（作那些藥敏，標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格使用NCCLS規(guī)定）紙片法，MIC法E-test法如何判斷結(jié)果？第11頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥的表現(xiàn)：藥效和耐藥是同時(shí)產(chǎn)生的，了解耐藥才能有針對(duì)性地遏制耐藥，而正確的監(jiān)測(cè)方法是準(zhǔn)確的合理方案

MIC是藥物體外抗菌活性的表現(xiàn)

MIC值上升或高峰后移是藥物體外抗菌活性下降、下降到一定的值就成為耐藥第12頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)單提提耐藥1、耐藥金葡菌MRSA

攜帶mecA基因第13頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

MSSA

attB

ccrA,BmecRImecAType1ccrA,BTn554mecImecRImecAType2ccrA,BTn554mecImecRImecAType3HgTc第14頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天Tc:對(duì)四環(huán)素耐藥，Hg:對(duì)水銀耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn554帶有對(duì)紅霉素耐藥，并載有插入型質(zhì)粒pUB110耐氨基糖甙類(lèi)的轉(zhuǎn)座子第15頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天Type1是1960年在英國(guó)最早發(fā)現(xiàn)的MRSANCCLS10442株Type2是pre-MRSA的N315株Type3是1980年以歐洲為中心世界廣為流行的MRSA的一種，從新西蘭分離的85/2082株第16頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天②有mecA基因不表現(xiàn)耐藥，80年代已發(fā)現(xiàn)金葡菌中存在有帶mecA基因而并不對(duì)甲氧西林耐藥株，對(duì)此稱(chēng)為前MRSA，對(duì)mecA基因上游進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在其上游存在控制mecA

基因活動(dòng)的mecImecRI基因。證實(shí)了mecI基因有控制mecA基因作用。

第17頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天這些調(diào)節(jié)基因變異或缺失有重要意義。實(shí)驗(yàn)除去這些調(diào)控基因形成了耐藥性和PBP2’的表達(dá)，證實(shí)了mecI基因有控制mecA基因作用。近年來(lái)研究DNA水平的分型與多重耐藥之間有一定的聯(lián)系，其原因是其耐藥株引起的感染不易控制而成為流行株（(EMRSA).mecImecRI有吸引其他耐藥決定因子整合到mec基因片段中。

第18頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天③葡萄球菌也可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。④金葡菌存在多種外排泵系統(tǒng)，已有很多報(bào)告。MRSA存在qacBqacJSmr等多種主動(dòng)外排系統(tǒng)其在多重耐藥中起重要作用。

第19頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑤金葡菌可產(chǎn)生細(xì)菌生物膜，可形成被膜病生物膜使很多藥物不能進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，而不能發(fā)揮抗菌作用，因其代謝等變態(tài)反應(yīng)成被膜病致使細(xì)菌可以長(zhǎng)期在病灶潛伏，不被吞噬細(xì)胞作用。因某種原因細(xì)菌從膜內(nèi)移出則發(fā)病

第21頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天可成為游離菌使病灶再感染第22頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑥耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)細(xì)菌的作用是通過(guò)與核糖體結(jié)合抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，細(xì)菌核糖體由大亞基（50S）和小亞基（30S

）構(gòu)成，當(dāng)位于50S亞單位的23SrRNA的腺嘌呤甲基化時(shí)，藥物不能與之結(jié)合而耐藥，

第23頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄球菌屬耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)（已發(fā)現(xiàn)至少有8類(lèi)），其中常見(jiàn)的ermA，ermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓颍瑢?duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素以及鏈陽(yáng)菌素作用部位相似，三類(lèi)藥物常同時(shí)耐藥，稱(chēng)謂MLS耐藥，治療時(shí)要注意藥物選擇。第24頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、肺炎鏈球菌

亞洲地區(qū)ANSORP(AsianNetworkforSurveillanceofResistantPathogens)報(bào)道PRSP越南90%，斯里蘭卡85%，韓國(guó)65%，香港68%，臺(tái)灣63%，泰國(guó)538%。

第25頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001年上海地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌兒童組分離率82.8%其中中耐48.29%，高耐14.6%成人組為13.6%，均屬高耐。2002年為41.8%PISP和PRSP分別為39.8%和12.0%，2003年62.8%PISP升至48.2%PRSP14.6%，明顯升高。（成人較低13.6%）。2002年北京地區(qū)：PISP兒童分離率46.4%。北京地區(qū)2002~2003PRSP年呼吸道病原菌耐藥檢測(cè)PISP23.9%PRSP22.7%第26頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天這些菌同時(shí)耐紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、克林霉素、及復(fù)方磺胺異惡唑等第27頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌耐藥機(jī)理

①對(duì)青霉素耐藥PRSP或PRSP(penicillinresistantStreptococcuspneumoniae)鏈球菌有6種青霉素結(jié)合蛋白PBPs,PBP1a、1b、2a、2b、2x、PBP3。PRSP中1b、2a、2b、2x對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素親和力下降，不能與之結(jié)合，即不能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而耐藥。高分子量蛋白有PBP1a、1b2a、2b、2x。其中2b和2x是其β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的決定因子、第28頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)不同程度的耐藥，2x變異可致頭孢塞肟耐藥。2b不與廣譜頭孢類(lèi)作用，無(wú)耐藥作用，低分子量蛋白PBP3，親和力下降可致高水平耐藥。

第29頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天低親和力PBP由突變的pbp基因編碼，來(lái)自草綠鏈球菌，緩癥鏈球菌同源基因序列，通過(guò)種間重組產(chǎn)生鑲嵌結(jié)構(gòu)，可以發(fā)生在不同位點(diǎn)，造成了PBP變異的多樣性，其耐藥在鏈球菌種之間可廣泛水平及垂直傳播。

第30頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天來(lái)源、變異基因（10－25％核苷酸序列與敏感株不同）各種鏈球菌外源基因 敏感株P(guān)BP結(jié)構(gòu)基因片段重組變異基因（鑲嵌結(jié)構(gòu)） 多種位點(diǎn)

S.P以多種方式改變PBP

來(lái)源：多樣 重組位點(diǎn)：多樣，可水平傳播，可縱向傳播第33頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天②對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥靶位改變：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與細(xì)菌核糖體50S亞基形成復(fù)合物，特異地抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌可產(chǎn)生核糖體甲基化酶（ErmB）使23SrRNA的特定腺嘌呤甲基化而阻斷藥物和核糖體結(jié)合而耐藥。核糖體甲基化酶由耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)

編碼，（已發(fā)現(xiàn)至少有8類(lèi)），

第34頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天其中常見(jiàn)的ermAermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓?，ermB為肺炎鏈球菌耐藥基因而對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，一般位于結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn1545上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素以及鏈陽(yáng)菌素B作用部位相似，三類(lèi)藥物常同時(shí)耐藥，稱(chēng)謂MLS耐藥，治療時(shí)要注意藥物選擇,

第35頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天MLS耐藥性分為內(nèi)在型(cMLS)和(誘導(dǎo)型(iMLS)ermB基因上游調(diào)控區(qū)決定其型的表達(dá)，一旦耐藥ermB基因完全被誘導(dǎo)產(chǎn)生對(duì)所有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素以及鏈陽(yáng)菌素B高水平耐藥。不同國(guó)家耐藥流行不同，意大利，西班牙，比利時(shí)其耐藥以靶位改變多見(jiàn)。

第36頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)外排系統(tǒng)：葡萄球菌，鏈球菌存在主動(dòng)外排系統(tǒng)，最近報(bào)道肺炎鏈球菌有一種新的耐藥表型，對(duì)14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)低水平耐藥，對(duì)16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、鏈陽(yáng)菌素B敏感，為M型，其耐藥是外排編碼基因mefA決定的，mefA依靠質(zhì)子運(yùn)動(dòng)力泵出14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。

第37頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天③對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥

靶位改變：喹諾酮類(lèi)耐藥是Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶即DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，前者是由gyrA編碼的兩個(gè)GyrA亞基和gyrB編碼的兩個(gè)GyrB亞基組成的四聚體，后者是由parC編碼的兩個(gè)ParC亞基和parE編碼的兩個(gè)ParE亞基組成的四聚體。細(xì)菌的gyrA和/或parC一段核苷酸序列與喹諾酮耐藥密切相關(guān)，是其耐藥決定區(qū)，DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ是細(xì)菌生長(zhǎng)必須的酶，

第38頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥主要是DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的一個(gè)或多個(gè)基因突變，導(dǎo)致相應(yīng)氨基酸替代使藥物不能與靶位結(jié)合。高水平耐藥的表達(dá)須parC和gyrA雙位點(diǎn)突變。不同基因突變表現(xiàn)出對(duì)不同喹諾酮類(lèi)藥耐藥，諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星等主要作用靶位是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星等主要作用靶位是DNA促旋酶。

第39頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)外排系統(tǒng)：Branwald研究表明45.4%對(duì)諾氟沙星，環(huán)丙沙星敏感性下降的肺炎球菌臨床分離株顯示了外排表型，所有外排表型的臨床分離株和突變株對(duì)疏水性喹諾酮類(lèi)耐藥如司帕沙星，莫西沙星敏感。外排基因pmrA編碼一個(gè)由399個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)PmrA,與金葡菌，枯草芽孢桿菌外排蛋白有較高的同源性。

第40頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天④對(duì)其他藥物耐藥磺胺類(lèi)：耐磺胺類(lèi)肺炎球菌二氫葉酸合成酶編碼基因silA突變導(dǎo)致耐藥。氯霉素：耐藥肺炎鏈球菌使氯霉素乙酰化而是去活性，結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn5253攜帶了耐邀基因盒，Tn5253是復(fù)合轉(zhuǎn)座子，由四環(huán)素耐藥轉(zhuǎn)座子Tn5251和一個(gè)氯霉素耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn5252組成。肺炎鏈球菌無(wú)耐藥質(zhì)粒，耐氯霉素肺炎鏈球菌與金葡菌的質(zhì)粒pc194的基因盒完全一致，由金葡菌的質(zhì)粒pc194整合到肺炎球菌染色體導(dǎo)致耐氯霉素。

第41頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、VRE：

腸球菌是多重耐藥菌

其感染以糞腸球菌為主，屎腸球菌其次,腸球菌帶有對(duì)多種抗菌藥物的抵抗性，1970年以后美國(guó)等報(bào)告散發(fā)的MRSA感染病例，萬(wàn)古霉素成為治療MRSA感染的唯一藥物。正如所有抗菌藥物一樣過(guò)于廣泛大量使用、經(jīng)過(guò)30年左右其后果是耐藥（不包括自然耐藥）

第42頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天1986年英國(guó)在22名腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)感染后分離出耐萬(wàn)古霉素腸球菌。其分離率在歐美在增加。國(guó)外耐藥問(wèn)題嚴(yán)重，國(guó)外報(bào)道后者耐藥更高。以歐洲為甚，VRE1989年美國(guó)0.4%,1993年升為7.9%，1995年超過(guò)10%。國(guó)內(nèi)2005年中山三院報(bào)道1995年廣州地區(qū)細(xì)菌耐藥檢測(cè)VRE中糞腸球5.6%（5/89）屎腸球3.7%（1/27）

第43頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天1986年英國(guó)院內(nèi)感染出現(xiàn)了腸球菌耐藥，后來(lái)發(fā)現(xiàn)在雞飼料中作為發(fā)育促進(jìn)劑添加的多肽類(lèi)產(chǎn)生了腸球菌耐藥2002年美國(guó)發(fā)現(xiàn)的VRSA可能是耐萬(wàn)古霉素腸球菌攜帶的基因VanA傳至MRSA造成的。金葡菌、腸球菌的耐藥非常復(fù)雜，兩者的關(guān)系目前最引人注目的是耐萬(wàn)古霉素。

第44頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吁全體醫(yī)生萬(wàn)古霉素的合理應(yīng)用非常重要MRSA與VRE關(guān)系密切，腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥型主要的有3種型耐藥基因型被稱(chēng)為VanA,VanB,VanC，已在糞腸球菌和屎腸球菌發(fā)現(xiàn)，此外還有耐藥VanC,VanD,VanE基因。這些基因群在轉(zhuǎn)移性基因上，VanA基因在質(zhì)粒上，這些轉(zhuǎn)移性基因插入質(zhì)?；蚪閷?dǎo)至其他細(xì)菌或其他種細(xì)菌，VanB，VanC，VanD,VanE型基因在染色體上，為染色體介導(dǎo)，帶Van基因的腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感性不同。

第45頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天Van基因可能接合的菌種接受菌傳播頻度E.faeciumBM410710-4E.faecalisBM41102

10-8S.pyogenesBM1051.7

10-8*S.aureus80CR5tr

<2

10-9*S.aureus已經(jīng)實(shí)驗(yàn)小鼠證實(shí)其傳播第46頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天帶有van基因腸球菌種屬和特性

表現(xiàn)型MIC定位誘導(dǎo)R-D-Ala-XVCMTEIC

VanA64>100016-512質(zhì)粒VCMTEICD-lacVanB4-10000.5-1染色體VCMD-lacVanC2-320.5-1染色體沒(méi)有D-SerVanD644染色體不清楚D-lacVanE160.5染色體VCMD-Ser

第47頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天革蘭陰性菌

多數(shù)是多重耐藥，我國(guó)研究較多的是耐酶問(wèn)題，產(chǎn)酶也是革蘭陰性菌耐藥的主要原因之一

第48頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1989年Bush功能分類(lèi)表（1）組別β

-內(nèi)酰胺酶特點(diǎn)

1頭孢菌素酶不被克拉維酸抑制

2a水解青霉素被克拉維酸抑制

2b廣譜酶被克拉維酸抑制

2be超廣譜酶被克拉維酸抑制

2br耐酶抑制劑廣譜酶不被克拉維酸抑制

2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制

第49頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺酶功能分類(lèi)（2）

2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制

2d水解氯唑西林被克拉維酸抑制

2e水解頭孢菌素被克拉維酸抑制

3金屬β

-內(nèi)酰胺酶不被克拉維酸抑制

4水解青霉素不被克拉維酸抑制第50頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、1型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）特點(diǎn)可通過(guò)抗生素誘導(dǎo)，持續(xù)高產(chǎn)。大多數(shù)革蘭陰性菌可產(chǎn)生，以腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、綠膿桿菌多見(jiàn)，誘導(dǎo)性表達(dá)時(shí)水平增高數(shù)十至數(shù)百倍。野生型陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌可表現(xiàn)為低水平持續(xù)表達(dá)，三代頭孢菌素是弱誘劑，第51頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天基因調(diào)節(jié)序列ampD基因自發(fā)突變率為10-5—10-7，可使細(xì)菌去阻遏，導(dǎo)致酶活性和表達(dá)上調(diào)。三代頭孢菌素導(dǎo)致去阻遏突變株發(fā)生的重要因素。AmpC酶的功能特征突變株耐第三代頭孢菌素和酶抑制劑。碳青酶烯類(lèi)也是誘導(dǎo)劑，但對(duì)酶相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)選擇型去阻遏突變株作用。AmpC酶主要由染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)。對(duì)4代頭孢菌素，碳青酶烯類(lèi)敏感，可選擇治療。

第52頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、ESBL是β-內(nèi)酰胺酶中普遍存在而治療麻煩的問(wèn)題，來(lái)自大腸埃希菌和克雷白菌屬，我國(guó)上海地區(qū)2005年報(bào)道2003年其檢出率分別為33.6%，44.2%,較2001年、2002年均明顯上升。屬于Bush分類(lèi)的2be型β-內(nèi)酰胺酶（超廣譜β

-內(nèi)酰胺酶，ESBLs）

第53頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天大多數(shù)腸桿菌科均產(chǎn)生，常見(jiàn)肺炎克雷白菌、大腸桿菌及其他陰性桿菌如陰溝、異型枸櫞酸桿菌?？伤鈴V譜青霉素、頭孢菌素（包括三代頭孢菌素）單環(huán)類(lèi)如氨曲南，但對(duì)頭霉素和碳青霉烯類(lèi)無(wú)明顯作用。ESBLs可通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)或菌株克隆的傳導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)，全球發(fā)現(xiàn)100種亞型以上ESBLs，每年還在以1-2個(gè)新亞型的速度增加。ESBLs耐藥譜寬、耐藥程度重、傳播廣、遍及世界各地。

第54頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的分型及特點(diǎn)TEM和SHV型ESBLs：由TEM-1,TEM-2和SHV-1的突變而來(lái)，最為多見(jiàn)；TEM型有65種，SHV型27種。特點(diǎn)：對(duì)頭孢他啶和氨曲南中-高度耐藥，對(duì)頭孢噻肟耐藥程度較低，酶抑制劑可以抑制其活性。第55頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTX-M型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)CTX-M-1-CTX-M-21型。特點(diǎn)：高度耐頭孢塞肟，對(duì)酶抑制劑、頭孢他啶敏感。高水平則耐CTX-M有CTX-M1~CTX-15，高度耐頭孢塞肟，對(duì)酶抑制劑、頭孢他啶敏感。

第56頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天PER型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)PER-1和PER-2兩種亞型，特點(diǎn)：可水解3、4代頭孢菌素和氨曲南，不被克拉維酸抑制但對(duì)他巴唑敏感TOHO型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)TOHO-1和TOHO-2兩種亞型。特點(diǎn)：耐頭孢塞肟、氨曲南，對(duì)頭孢他啶、4代頭孢和酶抑制劑敏感。

第57頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天VEB型ESBLs：僅發(fā)現(xiàn)VEB-1。能水解對(duì)3、4代頭孢、氨曲南，對(duì)酶抑制劑敏感，頭孢西丁和頭孢呋新有協(xié)同效應(yīng)。催產(chǎn)克雷白菌高產(chǎn)的染色體介導(dǎo)的K1,CTX-M族酶，部分OXA型酶及其他少見(jiàn)酶。3、OXA(氯唑西林酶）：窄譜，其中有些水解廣譜頭孢菌素，已發(fā)現(xiàn)7種，棒酸對(duì)其抑制作用弱。第58頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、耐酶抑制劑酶（IRT),金屬酶碳青霉烯酶、羧芐西林酶等均少見(jiàn)。第59頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、AmpC酶和ESBL并存在耐藥菌中常與是治療的大難題。

張永標(biāo)等檢出AmpC酶和ESBL并存的大腸埃希菌和肺炎克雷白菌各占8.9%（4/45），7.7%（5/65），對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感。從9株質(zhì)粒中檢出AmpC酶基因?yàn)镈HA-1亞型，一株同時(shí)檢出ACT-1亞型。第60頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、碳青霉烯酶隨著抗生素廣泛使用耐藥不動(dòng)桿菌和窄食假單胞菌屬的耐藥成了關(guān)注的熱點(diǎn)。美國(guó)Sentry2003年報(bào)告非發(fā)酵菌中不動(dòng)桿菌占18.7%，其中11%耐亞胺培南，12%耐美羅培南，同年歐洲Mystic報(bào)告1997~2000年后者達(dá)14%前者更高16%.上海2002年于檢測(cè)不動(dòng)桿菌耐亞胺培南2.5%耐美羅培南4.1%比阿培南6.0%第61頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ambler分類(lèi)有DBA3類(lèi)，B也稱(chēng)金屬酶，是以金屬離子為活性中心的酶，特點(diǎn)：對(duì)酶抑制劑及包括碳青霉烯類(lèi)在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，（代表菌不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、沙雷氏軍菌屬、窄食假單胞菌）第62頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bush分類(lèi)為3，有三個(gè)功能亞群：3a、3b、3c和三個(gè)結(jié)構(gòu)亞型Ba，Bb,Bc。3a：底物為廣譜青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)（氨曲南例外）。3b：易水解碳青霉烯類(lèi)（碳青霉烯酶）。3c：水解頭孢類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)D類(lèi)碳青霉烯酶（OXA酶）：Bush分類(lèi)為2d類(lèi)水解苯唑西林（代表菌不動(dòng)桿菌）,對(duì)亞胺培南，美羅培南有邊界水解活性，合并有外膜通透性下降或主動(dòng)外排時(shí)導(dǎo)致耐藥。A類(lèi)碳青霉烯酶少見(jiàn)。碳青霉烯酶一旦產(chǎn)生治療困難。我國(guó)已發(fā)現(xiàn)其中一些亞型如Imp9OXA-23第63頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

合理用藥是艱苦的工作，確切作到很不容易。以下幾點(diǎn)可參考：①合理使用抗生素，避免耐藥的發(fā)生，選好適應(yīng)癥：確實(shí)需要使用抗生素；確實(shí)需要使用那種抗生素首先要有病原學(xué)的支持，盡量作到了解致病菌什么？有那些耐藥的可能性？用什么藥合適？對(duì)于該個(gè)體藥量應(yīng)該用多少合適？第64頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天科學(xué)地分析病人的病原學(xué)，必須有詳細(xì)的病史，用藥史，病人治療反應(yīng)，詳細(xì)地檢查，準(zhǔn)確的微生物資料藥理學(xué)知識(shí)，細(xì)心地觀察療效和不良反應(yīng)，修正方案，選擇合理的藥物。第65頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物的療效取決于藥效學(xué)和藥代學(xué)藥效學(xué)：體外試驗(yàn)，包括MIC,E-Test,紙片敏感試驗(yàn)，不能完全說(shuō)明敏感或耐藥問(wèn)題完全依賴(lài)體外藥敏選擇治療，常帶來(lái)治療的失敗，因?yàn)槲纯紤]藥物在體內(nèi)的作用第66頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥代動(dòng)力學(xué)研究藥物的吸收、分布、代謝、作用。以上兩者共同決定抗菌藥物的選擇。合理用藥包括良好的藥效學(xué)和藥代學(xué)第67頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用包括（一）抗菌藥物合理使用的管理；衛(wèi)生部等三部聯(lián)合發(fā)布抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，將通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)加以管理。第68頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用的管理

1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物

2加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究

3加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)

4加強(qiáng)醫(yī)師定期的知識(shí)更新再教育

5加強(qiáng)對(duì)公眾正確對(duì)待感染性疾病的宣傳教育

6加強(qiáng)對(duì)藥品市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的管理第69頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)包括醫(yī)務(wù)人員、微生物學(xué)、藥學(xué)、患者共同努力第70頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用的技術(shù)：循證

1根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定抗菌藥物使用2根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略（1）濃度依賴(lài)性抗菌藥物的PK/PD指證（2）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的PK/PD指證3根據(jù)感染嚴(yán)重程度分級(jí)制定抗生素使用策略4根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第71頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、根據(jù)感染嚴(yán)重程度選用抗生素選好適應(yīng)癥，是否該用，用那一類(lèi)抗菌藥，輕、重、中，有無(wú)基礎(chǔ)疾病，有無(wú)免疫功能低下，年老，肝腎功能損害，4、根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5、抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第72頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、根據(jù)微生物學(xué)（病原學(xué)）藥效學(xué)和藥代學(xué)選擇抗菌藥物5、根據(jù)耐藥情況決定換藥6、抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第73頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、根據(jù)細(xì)菌耐藥檢測(cè)2、PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略（1）濃度依賴(lài)性抗菌藥物：包括喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本類(lèi)藥物能否達(dá)到滿(mǎn)意療效的指證為：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥125Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PK=Pharmacokinetics,藥代動(dòng)力學(xué)

PD=Pharmacodynamics,藥效動(dòng)力學(xué)

AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峯濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))第74頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)，林可霉素類(lèi)，紅霉素及糖肽類(lèi)抗生素等評(píng)價(jià)時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物治療方案是否能達(dá)到殺菌目的的指標(biāo)為：

Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可達(dá)到滿(mǎn)意殺菌效果）

T>MIC≥60%—70%（能達(dá)到很滿(mǎn)意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治療藥物的藥時(shí)曲線上，用該藥對(duì)主要致病菌的MIC90值做標(biāo)線，求出超過(guò)MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率.Time>MIC計(jì)算舉例：

第75頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第76頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天②醫(yī)生向病人說(shuō)明和解釋合理用藥的重要性，病人可能希望用某種并不適合他的藥，取得他的配合，不怕得罪病人。第77頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天③國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理和監(jiān)督，全世界都在重視合理應(yīng)用抗菌藥物，who已向各國(guó)呼吁，到各國(guó)調(diào)查，我國(guó)衛(wèi)生部為全球遏制抗菌藥物耐藥已發(fā)出通知，召開(kāi)會(huì)議，組織全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)。④?chē)?yán)格作到各行各業(yè)的嚴(yán)格管理，避免濫用抗菌藥物。⑤新藥的研制的把關(guān)。

第78頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

選擇抗生素的舉例1、特殊人群：老人，有基礎(chǔ)疾病，接受特殊治療，粒細(xì)胞降低，孕婦，心肝腎受損害等病原菌復(fù)雜，耐藥菌多，2、病人免疫功能：是否接受免疫抑制治療、器官移植治療、免疫功能受損？耐藥菌多，混合（合并真菌、病毒）感染多。3、社區(qū)感染：鏈球菌，金葡菌，4、醫(yī)院感染：早期簡(jiǎn)單，晚期復(fù)雜第79頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的選擇

1分析可能的致病菌及其對(duì)抗菌藥敏感性

G+菌還是G-菌，是球菌還是桿菌，是敏感菌還是耐藥菌2根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物，可能導(dǎo)致的后果

3分析感染與基礎(chǔ)病的關(guān)系選擇抗菌藥物第80頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天G+球菌

金黃色葡萄球菌可選擇：耐酶青霉素苯唑西林，鄰氯西林，氟氯西林。（MSSA）可更換：一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可類(lèi)，，氨基糖苷類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)（重癥）金黃色葡萄球菌可選擇：糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素，替考拉寧，（MRSA）可更換：新糖肽類(lèi)或新抗陽(yáng)性球菌藥物聯(lián)合以下一種：如利福平,呋西地酸,新氟喹諾酮類(lèi)，磷霉素，氟氯頭孢肺炎鏈球菌（PSSP）可選：青霉素，氨芐西林可換：一代頭孢菌素，紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，新喹諾酮類(lèi)第81頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌（PSSP）可選擇：青霉素，氨芐西林，一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，新喹諾酮類(lèi)可更換：一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，新喹諾酮類(lèi)青霉素，氨芐西林，一代，二代頭孢菌素注射劑阿莫西林/克拉維酸，新氟喹諾酮類(lèi)頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌（PISP）可選：青霉素，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，頭孢呋辛注射劑可更換：二代頭孢菌素注射劑，新氟喹諾酮類(lèi)

第82頁(yè),共91頁(yè)，2024年