快速康復外科與圍手術期護理

關于快速康復外科與圍手術期護理簡介與發(fā)展史01開展目的與意義02實施具體內容03前景與展望04主要內容第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史快速康復外科（fast-tracksurgeryFTS）也稱“促進術后恢復綜合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術期采取一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施（主要包括外科手術方式、麻醉方法、疼痛控制和護理等），可有效減少手術創(chuàng)傷、應激、促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應用2001——丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet提出，多種手術病人中探索2001——歐美推廣，住院時間縮短，術后康復提前，治療模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關論文2010——在瑞典成立國際快速康復學會實踐證明——快速康復的安全性和有效性第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史-胃腸外科應用納入對象：高齡結腸癌患者60例，合并臟器功能不全研究結果：平均住院時間2d，57例術后2d內恢復腸蠕動術后24-48h內，離床活動時間5-6h出院時離床活動時間>10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%

結論：快速康復外科治療是安全有效的第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史-骨科應用丹麥：單側髖關節(jié)置換術13800例（住院日：2000年12d——2009年4d）荷蘭：髖關節(jié)住院日：1d（在日間病房開展）美國：髖關節(jié)住院日：3-4d中國：髖關節(jié)住院日：7-16d結論：快速康復在骨科應用是安全有效的第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史-應用領域結直腸手術、腹腔鏡膽囊切除術等普外科泌尿外科腎臟手術、前列腺切除術等骨科其他關節(jié)鏡手術，關節(jié)置換術等婦產科、眼科、美容手術等第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天開展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復！減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，加速康復第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天開展目的與意義意義

優(yōu)化工作流程

縮短在院時間

節(jié)約成本提高效率

利于醫(yī)護人員職業(yè)生涯發(fā)展

快速康復是一種理念第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天開展目的與意義作用

促進護理學科的發(fā)展

延伸護理工作的內涵

滿足優(yōu)質護理的要求

快速康復為護理學科發(fā)展提供更高平臺第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ERAS入院前教育不需要腸道準備不長期禁食不需術前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管圍手術期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應及預后快速康復的主要內容第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天實施具體內容術前：——不腸道準備——不徹夜禁食術前10h、2h口服葡萄糖1500ml術中：——使用胸段硬膜外麻醉——留置硬膜外導管止痛——術中保溫，控制性輸液術后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓——術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管——早期飲水及進食——早期下床活動第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天入院前1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育術前1.術前培訓2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預防血栓術中1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術術后1.液體治療2.術后鎮(zhèn)痛3.早期活動4.營養(yǎng)支持5.出院指導出院后1.出院指導2.家屬指導3.院后延續(xù)4.隨訪調查圍手術期綜合管理第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術前措施第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜|2告知患者預設的出院標準|3告知患者隨訪時間安排和再入院途徑|1.術前咨詢與培訓ERAS要求進行入院前咨詢與培訓，對患者進行一些必要的術前教育第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天作用增強患者對術后不良反應的認同度提高耐受能減輕術后疼痛和惡心嘔吐等癥狀減少術后并發(fā)癥促使交感神經興奮性降低促進腸道恢復縮短住院時間能改善患者焦慮狀態(tài)2.提供心理護理第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術后應激狀態(tài)反應機率維持正氮平衡第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術的健康病人推薦術前禁飲禁食的時間如下：

ASA禁食指南攝入物質最少的禁食時間清淡的液體2h母乳4h嬰幼兒配方奶4~6h動物奶6h簡餐6h第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天指食導飲整夜禁食與術前3h時仍進食流質相比，患者殘余胃容量或PH值差有統(tǒng)計學意義飲水150-450ml至術前2-3h不增加胃內液體體積快速流程術前2h可進食流質術前6h進固體食物術前2h飲200-400ml碳水化合物飲料，緩解術前口渴感、饑餓感和焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天防礙活動，尿路感染，時間<24h導尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管插管影響活動，下床時間延長引流管CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導管第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.預防深靜脈血栓ERAS建議術前使用肝素預防深靜脈血栓第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術中措施第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.體溫控制NICE2008圍手術期體溫控制指南，對術中低溫的推薦：在患者體溫不低于36℃情況下方能行手術靜脈輸入超過500ml的液體及血時，應當加熱到37℃第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.麻醉方法（ERAS優(yōu)化麻醉方法）使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動神經阻滯是術后最有效的止痛方法，可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝應激反應術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應激反應局麻技術可以止痛而且有利于保護肺功能，減少心臟負擔第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.手術入路與切口ASGBI《快速康復方案實施指南》切口長度就能盡可能短應盡可能采用與皮紋一致的手術切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對切口進行達拉，少用電源第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術后措施第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.液體治療補充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質、酸堿平衡第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.術后鎮(zhèn)痛預防鎮(zhèn)痛術前麻醉術中鎮(zhèn)痛術后術后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.早期活動術后長期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓

組織氧合↓血栓栓塞↑鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.早期活動ERAS對患者術后早期下床活動推薦方案：提供獨立的環(huán)境術后當天下床活動2h之后每天下床活動6h

緩解術后疲勞提高睡眠質量

減少并發(fā)癥更早恢復日常活動早期活動益處第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.營養(yǎng)支持ERAS術后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術后開始經口進食【A】級推薦經口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應該從手術之日執(zhí)行推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經口營養(yǎng)補充【A】級推薦第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.術后鍛煉早期：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術后當日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行鍛煉應有專業(yè)指導，易學，易懂訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天良好的睡眠是促進術后康復的重要因素術后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾6.睡眠護理第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天出院準備度是對患者及家屬離開急性照護設施能力的預估和判斷，是對其是否準備好出院的一種感知，它也是一項表明患者已充分康復能安全出院的指標。7.出院指導