多動障礙的心理與教育第二章兒童多動產(chǎn)生的原因及癥結(jié)

關(guān)于多動障礙的心理與教育第二章兒童多動產(chǎn)生的原因及癥結(jié)產(chǎn)生原因兒童多動癥的原因(一)、遺傳因素(二)、腦部器質(zhì)性病變(三)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟(四)、生化環(huán)境因素(五)、社會文化因素(六)、感覺統(tǒng)合功能失調(diào)(七)、教育因素第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（一）遺傳因素“多動癥”兒童父母的精神疾病、病態(tài)性格、父親酗酒的發(fā)生率均高于正常兒童父母，這提示某些多動癥兒童的輕微腦功能失調(diào)可能與遺傳因素有關(guān)。遺傳因素是本病的內(nèi)因，其它原因所致的腦損傷及環(huán)境因素也是誘發(fā)和加重本病的重要原因。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天該研究目的在于探查有遺傳關(guān)系的個體之間在多動癥上的相似性。20世紀(jì)70年代的研究發(fā)現(xiàn)有40%的多動癥兒童的父母和親屬也患有該??；父母（20倍），兄妹（17倍），因而具有家族性。1985年，流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，一級親屬（10.9%），對照組（1.6%）。（一）遺傳因素——家系研究第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天該研究目的在于說明遺傳因素與環(huán)境因素對多動癥發(fā)病的影響。分離親生同胞患癥的相似性；——遺傳無血緣關(guān)系——環(huán)境。一出生就被領(lǐng)養(yǎng)，高（酒精中毒、反社會人格）—低（患）；（一）遺傳因素——寄養(yǎng)子研究第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天該研究目的常用來探討一種癥狀受遺傳因素影響的程度。同卵（異卵）同性別雙生子研究：樣本：102（111）；同病率結(jié)果：51%（33%）。用不同的檢測方法，遺傳度范圍在32—100%。國內(nèi)研究：85.7%（33.3%）。男性高于女性，也有研究發(fā)現(xiàn)66%——91%之間。國外研究：50%（一）遺傳因素——雙生子研究第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（二）腦部器質(zhì)性病變腦電圖功率譜分析，發(fā)現(xiàn)多動癥患者異常率明顯高于對照組，提示本癥的發(fā)生確實(shí)有生物學(xué)基礎(chǔ)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦器質(zhì)性病變并非為本癥的主要病因，而可能與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常，如多巴胺、β—烴化酶（DBH）偏低造成去甲腎上腺素減少有關(guān)。第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）：2、磁共振成像（MRI）：用于多動癥兒童的神經(jīng)檢查研究。3、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：大腦皮質(zhì)啟動區(qū)和上部前額區(qū)葡萄糖代謝低下（控制活動、注意）（二）腦部器質(zhì)性病變——影像學(xué)研究第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(三)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)多動癥兒童神經(jīng)的發(fā)育較一般正常兒童發(fā)育晚，認(rèn)為神經(jīng)發(fā)育不成熟是多動癥的一個發(fā)病因素。多動癥的核心癥狀自控力差、沖動任性等心理障礙因素可能與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天α波：頻率8—18次每秒，閉眼時出現(xiàn)，睜眼時消失。?波，14—30次每秒，興奮時增加θ波，4—7次每秒。δ波，0.5—7次每秒。P28《讓分心......》神經(jīng)電生理學(xué)說第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)電生理學(xué)說腦電圖：45～90%異常多通道陣發(fā)性或彌散性θ波活動覺醒不足：大腦皮質(zhì)抑制不足，誘發(fā)皮質(zhì)下中樞活動多動慢波多α波平均頻率誘發(fā)電位：潛伏期延長波幅(腦發(fā)育成熟遲）第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(四)、生化環(huán)境因素1、鉛中毒研究發(fā)現(xiàn)，幾乎一半以上的多動癥兒童血中含鉛量較高。兒童在日常生活中對鉛的接觸是多方面的。鉛中毒是一個慢性的過程，在人體內(nèi)長期蓄積，可以導(dǎo)致兒童智力低下，抑制小兒免疫功能，使小兒易患?。ㄈ绺忻?、肺炎、肝炎等），同時，可對兒童中樞神經(jīng)造成傷害。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、飲食失調(diào)有的多動癥兒童偏食，極易引起本病的發(fā)生。如高蛋白、高脂肪、高糖的攝入量過多；微量元素、維生素缺乏；水楊酸攝入量過多等。高糖飲食使兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌不足，從而引起多動。鋅和鐵是人體內(nèi)必不可缺的兩種微量元素，缺乏則可能引發(fā)兒童多動癥。含水楊酸鹽多的食品（如番茄、蘋果、橘子、杏等）與兒童多動癥有關(guān)，因?yàn)檫@些食物容易使孩子興奮。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、濫用涂改液涂改液中含有二氯甲烷、三氯乙烷、對二甲苯等有害于兒童神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4、熒光燈及房屋裝修熒光燈會釋放微量X射線，擾亂兒童神經(jīng)系統(tǒng)；新裝修的房屋內(nèi)白灰、墻泥、水泥、油漆、涂料、塑料、瀝青等材料經(jīng)常殘留一些放射線或致神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的有毒氣體如氯乙烯、聚乙烯、石棉、甲醛、酚等。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5、電磁微波作用電磁微波能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能失調(diào)。隨著手機(jī)、微波爐、微波理療儀等不斷深入人們的生活，兒童周圍的“電磁煙霧”污染越來越嚴(yán)重。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天6、各種食品添加劑某些食品添加劑，如調(diào)味用的胡椒油、味精及某些食用色素，與兒童多動癥有關(guān)，因?yàn)檫@些食物容易使孩子興奮。另外，食入含鋁過多的食物，如油條、油餅，也會引起兒童多動癥。所以要注意合理營養(yǎng)，使孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食、不挑食；每天攝入足夠的天然新鮮食品；保證充足的睡眠時間。這些對多動癥兒童都是非常有益的。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（五）、社會文化因素 當(dāng)今許多電視、音響節(jié)目充斥狂歌勁舞、打斗兇殺場景，對兒童正在發(fā)育的大腦構(gòu)成超強(qiáng)刺激、極易引起腦功能失調(diào)?，F(xiàn)代高節(jié)奏的都市生活、擁擠的居住環(huán)境、眼花繚亂的都市廣告“視覺污染”、香水、香皂、空氣清新劑、殺蟲劑的廣泛應(yīng)用等都會對孩子造成這樣或那樣的影響。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天社會文化因素家庭和社會因素：發(fā)展與結(jié)局有肯定影響雙親責(zé)任角色不當(dāng)和養(yǎng)育方式失誤：早期母愛剝奪育嬰院養(yǎng)育早期情感剝奪控制行為模仿習(xí)得情景性活動過度：與ADHD區(qū)別家庭的社會經(jīng)濟(jì)地位父母、教師的缺乏理解方式粗暴未必是本質(zhì)病因，但可為發(fā)病誘因第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境因素

目前有些學(xué)者認(rèn)為ADHD也可能因各種環(huán)境因素引起，有人提出食物過敏會引起兒童的多動和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會引起兒童過度活動、沖動和學(xué)習(xí)問題。鉛中毒。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（六）、感覺統(tǒng)合功能失調(diào)感覺統(tǒng)合功能失調(diào)，神經(jīng)系統(tǒng)就不能協(xié)調(diào)工作，不能使個體與環(huán)境順利接觸。多動癥兒童產(chǎn)生感覺統(tǒng)合失調(diào)的原因很多，孩子沒有足夠的運(yùn)動，大腦因?yàn)闆]有得到相應(yīng)的感覺信息刺激而發(fā)育不良，因而使兒童平衡、協(xié)調(diào)、自控能力均較差，常表現(xiàn)出好動的行為特征。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（七）、教育因素目前公認(rèn)家庭、學(xué)校和社會不良教育因素是兒童多動癥的最重要的致病因素。下列四種不良教育方式均可誘發(fā)本?。?、放任型2、專制型3、溺愛型4、相關(guān)型第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、放任型有的家庭關(guān)系不和睦、甚至破裂；有的家長本身文化素質(zhì)低；或因工作忙、負(fù)擔(dān)重等等原因，對兒童缺少關(guān)心、缺乏教養(yǎng)；學(xué)校頻繁換老師，教師管理能力差或放任自流。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、專制型家長及老師對孩子的學(xué)習(xí)和行為過于苛刻，造成孩子心理緊張和情感壓抑及行為異常。有的家長對孩子的教育要求“超載”,有的老師的歧視、冷漠，這些都會使兒童產(chǎn)生逆反心理為吸引大家的關(guān)注而多動。這時家長或老師可能還認(rèn)為是兒童有意對抗，又采取暴力式管教，從而加重其癥狀。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、溺愛型父母對子女過于嬌縱溺愛，不注意對孩子生活自理能力和心理品質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成，造成嬌生慣養(yǎng)，任性沖動、隨心所欲、自制力差、缺乏克服困難的意志和毅力，日后難以適應(yīng)環(huán)境和約束個人行為。父母的過分溺愛，造成孩子學(xué)習(xí)過程中過分的依賴心理，形成不良學(xué)習(xí)習(xí)慣。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4、相關(guān)型父母或教師自身行為不端，舉止不文明，耳濡目染、潛移默化，誘使兒童多動行為。有的甚至家長幼年患有多動癥，成年后仍沖動任性、脾氣暴躁，再把這種素質(zhì)遺傳給子女，故本病有家庭傾向。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療中醫(yī)治療：西醫(yī)治療：ADHD的治療有六項(xiàng)主要治療方法和幾項(xiàng)附加治療方法，聯(lián)合治療較單獨(dú)治療效果好。教育治療：第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因機(jī)制

情志活動與內(nèi)臟的關(guān)系：情志活動必須以五臟精氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟功能的失調(diào)，必然影響人的情志活動，使其失常。《素問·宣明五氣》說：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！比粜臍獠蛔?，心失所養(yǎng)可致心神失守而情緒多變，注意力不集中；腎精不足，髓海不充則腦失精明而不聰；腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，可有多動，易激動；脾虛失養(yǎng)則靜謐不足，興趣多變，言語冒失，健忘，脾虛肝旺，又加重多動與沖動之證。陰主靜、陽主動。若臟腑陰陽失調(diào)，則產(chǎn)生陰失內(nèi)守、陽躁于外的病變。中醫(yī)觀點(diǎn)第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天先天因素飲食因素情志失調(diào)胎稟不足出生異常過食生冷肥甘厚味經(jīng)常責(zé)罵精血虧虛精神壓力瘀血內(nèi)阻濕熱痰濁損傷脾胃肝郁氣滯氣血失和多動意志魂魄失藏臟腑不足痰瘀阻竅陰陽失調(diào)注意力不集中

病因病機(jī)示意圖第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天辨證論治

辨證要點(diǎn)臟腑陰陽辨證為綱。臟腑：在心者，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，多夢煩躁；在肝者，易于沖動，好動難靜，容易發(fā)怒，常不能自控；在脾者，興趣多變，做事有頭無尾，記憶力差；在腎者，腦失精明，學(xué)習(xí)成績低下，記憶力欠佳，或有遺尿、腰酸乏力等。陰陽：陰靜不足，證見注意力不集中，自我控制差，情緒不穩(wěn)，神思渙散；陽亢躁動，證見動作過多，沖動任性，急躁易怒。本病的實(shí)質(zhì)為虛證，亦有標(biāo)實(shí)之狀，臨床多見虛實(shí)夾雜之證。

治療原則：調(diào)和陰陽。心腎不足者，治以補(bǔ)益心腎；腎虛肝亢者，治以滋腎平肝；心脾氣虛者，治以補(bǔ)益心脾。病程中見有痰濁、痰火、瘀血等兼證，則佐以化痰、清熱、祛瘀等治法。

第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

證治分類（1）肝腎陰虛證候多動難靜，急躁易怒，沖動任性，難于自控，神思渙散，注意力不集中，難以靜坐，或有記憶力欠佳、學(xué)習(xí)成績低下，或有遺尿、腰酸乏力，或有五心煩熱、盜汗、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈細(xì)弦。辨證肝腎陰虛，陰虛陽亢，意志失藏。治法滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。方藥杞菊地黃丸加減。枸杞子、熟地黃、山茱萸；山藥、茯苓；菊花、丹皮、澤瀉瀉；龍齒、龜版。加減：夜寐不安者，加酸棗仁、五味子；盜汗者，加浮小麥、龍骨、牡蠣；易怒急躁者，加石決明、鉤藤平肝潛陽；大便秘結(jié)者，加火麻仁、桑椹。第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（2）心脾兩虛證候神思渙散，注意力不能集中，多動而不暴躁，言語冒失，做事有頭無尾，記憶力差，神疲乏力，形體消瘦或虛胖，偏食納少，面色無華，睡眠不熟，伴自汗盜汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛辨證心脾兩虛，心神失養(yǎng)，意志失藏。治法養(yǎng)心安神，健脾益氣。方藥歸脾湯合甘麥大棗湯加減。黨參、黃芪、白術(shù)、大棗、炙甘草；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、當(dāng)歸、浮小麥；木香。加減：思想不集中者，加益智仁、龍骨；睡眠不熟者，加五味子、夜交藤；記憶力差，動作笨拙，苔厚膩者，加半夏、陳皮、石菖蒲。第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（3）痰火內(nèi)擾證候多動多語，煩躁不寧，沖動任性，難于制約，興趣多變，注意力不集中，胸中煩熱，懊憹不眠，納少口苦，便秘尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證痰火內(nèi)擾，意志失藏。治法清熱瀉火，化痰寧心。方藥黃連溫膽湯加減。黃連；陳皮、法半夏、膽南星；竹茹、瓜蔞；枳實(shí)；石菖蒲；茯苓、珍珠母。加減：煩躁易怒者，加鉤藤、龍膽草；大便秘結(jié)者，加大黃。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天中藥治療1.醒腦開竅、使注意力集中協(xié)調(diào)、改善腦功能、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強(qiáng)智力發(fā)育方：杭白菊、大生地、苡仁、茅蒼術(shù)、西秦花、威靈仙、淮牛膝、嫩鉤藤、宣木瓜、嫩桂枝、生龍骨等。第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.滋陰補(bǔ)腎、改善腦功能、健腦止抽、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強(qiáng)智力發(fā)育方：生石決明、桂枝、牛藤、干草、鉤藤、僵蠶、白菊、川芎、獨(dú)活等。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天西醫(yī)治療采取綜合治療措施，包括心理治療、合理教育、認(rèn)知行為治療、社會技能訓(xùn)練以及必要的藥物治療1.合理教育、訓(xùn)練學(xué)校、家長與醫(yī)務(wù)人員密切配合，共同關(guān)心患兒，先給予支持性心理療法。消除各種不良刺激，避免對患兒的歧視、責(zé)罵。鼓勵患兒糾正不良行為，合理安排生活與學(xué)習(xí)，必要時給予特殊的訓(xùn)練和教育。西醫(yī)觀點(diǎn)第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.藥物治療有多種藥物可供選擇：以中樞興奮藥最有效，可首選哌醋甲酯（利他林)每日0.3-0.8mg／kg；或苯丙胺每日0.15-0.3mg／kg；或匹莫林每日2.25mg／kg；利他林的用法為每天早晨上課前半小時按0.3mg／kg服一次；如2周后癥狀無進(jìn)步或藥效在中午后逐漸減弱，可加至0.5-0.8mg／kg；若下午小兒癥狀仍無進(jìn)步，則可在早晨服藥3時后再給0.3mg／kg。一般只在上學(xué)期間服用，周末節(jié)假日停用。6歲以下兒童盡量不用副作用：抽搐、抑制食欲和生長，不易入睡。連服可望適應(yīng)

第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天精神振奮藥：哌甲脂（利他林）

哌甲酯是最常用的精神振奮藥，易吸收，血藥濃度低，作用部位于大腦皮質(zhì)，加強(qiáng)皮質(zhì)興奮過程，并使抑制過程易于控制，調(diào)節(jié)多巴胺能和腎上腺能神經(jīng)。藥物對大約70%～80%的ADHD兒童有效。療效好起效快，在服藥的當(dāng)天就可以見到兒童注意力的改善。學(xué)齡兒童起始量為每次5～10毫克，每天1～2次，多在早晨和中午給藥，治療一周后如不見蕭可以加量，每次加5毫克，每日總量不超過40毫克。一天2次。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下原則：（5）藥物作用消失時，小兒會更加多動，精力不集中，傍晚添加很小劑量，現(xiàn)象可減輕。（6）用藥的目的是改善學(xué)習(xí)。為反復(fù)評價小兒對藥物的持續(xù)性需要，必要時假期可以用藥。（7）用藥期間要測量身高、體重和血壓。（8）偶爾對有攻擊行為的患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。藥物治療的最大問題是時服時停，要勸說家長給予合作，堅(jiān)持治療，療效一般為6個月～1年，個別延長3～5年。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下原則：（5）藥物作用消失時，小兒會更加多動，精力不集中，傍晚添加很小劑量，現(xiàn)象可減輕。（6）用藥的目的是改善學(xué)習(xí)。為反復(fù)評價小兒對藥物的持續(xù)性需要，必要時假期可以用藥。（7）用藥期間要測量身高、體重和血壓。（8）偶爾對有攻擊行為的患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。藥物治療的最大問題是時服時停，要勸說家長給予合作，堅(jiān)持治療，療效一般為6個月～1年，個別延長3～5年。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下原則：（9）苯巴比妥非但無效，反使癥狀加劇，故屬禁用。另外食物中可早餐及午餐各服一杯濃咖啡或濃茶也有一定療效。（10）6歲以下患兒由于中樞神經(jīng)興奮藥物對活動過多的癥狀改善不明顯，故不主張用藥物治療。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天非精神振奮藥

2.苯異妥因（匹莫林