危重病人輸液管理

關(guān)于危重病人輸液管理靜脈輸液

將大量無菌溶液或藥物直接滴入靜脈的技術(shù)第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液管理

將患者所需的治療液體根據(jù)輸液目的以不同的方式和速度輸入病人體內(nèi)的計(jì)劃及其具體實(shí)施的措施。即：種類途徑時(shí)間速度第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天危重病人輸液特點(diǎn)定時(shí)，精確，準(zhǔn)確，速度的有效控制，輸液量大，種類多，目的性強(qiáng)，液體治療對(duì)內(nèi)環(huán)境影響比較大第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液導(dǎo)管的選擇外周靜脈置管（留置針鋼針）深靜脈置管（頸內(nèi)鎖骨下股內(nèi)）經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC）

動(dòng)脈置管第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圖第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天外周靜脈通路的建立和護(hù)理1穿刺點(diǎn)選擇四肢的表淺靜脈，根據(jù)治療周期的長短，遵從遠(yuǎn)心端到近心端的原則（只需3-5天的靜脈輸液或抗生素治療直接選擇前臂靜脈）2評(píng)估穿刺部位及靜脈充盈度，觀察判斷靜脈直徑，了解患者以往的輸液情況3選擇較軟對(duì)靜脈刺激相對(duì)較輕的導(dǎo)管（能滿足治療需要的小號(hào)導(dǎo)管）第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天套管針留置期間的護(hù)理

1嚴(yán)格無菌操作2保持穿刺點(diǎn)無菌，覆蓋透明敷料，保持敷料清潔干燥3固定牢靠，但不宜過緊，以免引起患者不適4針對(duì)患者情況選擇封管液的種類及用量（肝素液配置10~100u/ml5每次輸液前及輸液后檢查穿刺部位及沿該靜脈走向有無紅腫熱痛，有無靜脈硬化，詢問患者有無不適，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，留置針體內(nèi)留置時(shí)間一般不超過三天。6為了減少靜脈炎的發(fā)生，穿刺點(diǎn)局部可涂一些擴(kuò)血管的藥物，如硝酸甘油貼劑，喜療妥軟膏等第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈通路的建立與護(hù)理1嚴(yán)重創(chuàng)傷，重癥休克及急性循環(huán)功能衰竭的危重病人2須接受大量，快速，輸血補(bǔ)液的病人，根據(jù)中心靜脈壓可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度3各種大而復(fù)雜的手術(shù)病人4大量輸血和換血療法，靜脈輸液，給藥（輸血盡量選擇外周，以免感染）5需長期輸液或靜脈抗生素治療，TPN6抽取靜脈血，放血或換血7插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管8經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析（因管路粗，最易血行感染）9經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天深靜脈觀察與護(hù)理1固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑出，以及患者自行拔出2觀察穿刺口有無滲血現(xiàn)象，防止出血，滲血及血腫形成3每次輸液結(jié)束后封管防止導(dǎo)管阻塞4防止感染：每日換藥必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，同時(shí)觀察傷口周圍有無紅腫，觸痛和導(dǎo)管滑脫，以便及時(shí)處理（若有持續(xù)發(fā)熱，做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)）5空氣栓塞是深靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極預(yù)防，輸液前必須仔細(xì)檢查空氣是否排凈，輸液過程中加強(qiáng)巡視，防止液體滴空，輸液完畢應(yīng)及時(shí)關(guān)閉開關(guān)第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥1血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。2局部皮膚感染者應(yīng)另選擇穿刺部位。3血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天危重病人輸液方式1普通輸液器調(diào)滴數(shù)2可控輸液器控制輸液速度3輸液泵4微量泵第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圖第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液泵和微量泵

特點(diǎn)1給藥劑量精確2速度均勻3操作簡(jiǎn)單4使用方便5節(jié)省人力6輸注各種藥物，胃腸外靜脈營養(yǎng)液和輸血等第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天用好輸液管理的要求1明確各類液體輸入的目的和要求2決定輸液的速度和先后順序3明確不同液體輸入對(duì)機(jī)體的影響4制定液體輸入過程中需要定時(shí)觀察的內(nèi)容及需要告知醫(yī)生的情況，及時(shí)調(diào)整患者的輸液計(jì)劃第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）輸液治療前（1）核對(duì)病人病歷上的診斷決定輸液的部位確定輸液量的大小（2）核對(duì)病人病歷上的檢驗(yàn)報(bào)告全血球計(jì)數(shù)：HCTHbWBCPLT電解質(zhì)：KNaCICO2CP腎功能：BUNCr(3)生命體征：PBPTRRKg(4)輸液液體的PH值化學(xué)成分液體的滲透性（5）檢查是否盡量使用最少量的膠布以固定靜脈導(dǎo)管針（6）檢查敷料上是否注明注射的時(shí)間日期核實(shí)導(dǎo)管的長度（7）確定患者無任何過敏的情形才能為病人輸入大量的液體（8）不合作的患者必須在他人協(xié)助時(shí)才能執(zhí)行輸液工作

第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）輸液治療前（9）檢查輸液液體（三查八對(duì)）（10）確定靜脈導(dǎo)管是否通暢（11）注意病人的病史和過敏史，了解肝腎等重要臟器功能，判斷醫(yī)囑用藥是否符合適應(yīng)癥，禁忌癥，是否需要調(diào)整給藥劑量或間隔，醫(yī)囑的給藥途徑是否為最佳（12）根據(jù)自身理論知識(shí)，判斷醫(yī)囑同時(shí)給與的藥物之間或其他處理之間是否存在潛在的矛盾或不良相互作用，如有疑問，應(yīng)該與醫(yī)生溝通（13）如果是注射給藥，應(yīng)判斷藥物是否存在配伍禁忌，一般認(rèn)為藥物不宜加入血液，血漿，脂肪乳，甘露醇，碳酸氫鈉，氨基酸，右旋糖酐等溶液中（14）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，按照藥物的特點(diǎn)進(jìn)行儲(chǔ)藏第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液治療中1保證輸液系統(tǒng)各個(gè)連接點(diǎn)固定牢靠，不能漏氣或脫落，三通開關(guān)不能有血跡污染2如果使用靜脈點(diǎn)滴以維持靜脈管路通暢時(shí)，應(yīng)避免使用超過500ML的溶液3盡量減少更換微量泵注射器所用的時(shí)間4隨時(shí)觀察輸液泵所泵入得液體量是否與實(shí)際輸入的液體量相符5檢查輸液部位是否有滲漏，檢查注射部位是否有水腫或腫脹的情形，觀察輸液部位的肢體與對(duì)側(cè)肢體是否一樣粗細(xì)，觸摸注射部位周圍的皮膚溫度，保持三通的干凈整潔，不能有血跡污染微量泵注射器上必須標(biāo)注有所有泵入藥品的藥名，濃度，與之相連的三通上要注明藥名6每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)患者的出入量，如有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理7靜脈點(diǎn)滴注射的病人有任何的主訴時(shí)，應(yīng)立即予以檢查并查出原因8在注射過程中若有心慌，頭暈出汗面色蒼白，以及脈搏呼吸血壓變化等，應(yīng)立即拔出針頭，將病人平臥于床上，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行必要的處理第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液治療中9保持室內(nèi)環(huán)境的清潔度10注意觀察藥物的療效及副作用，根據(jù)病情及時(shí)更換藥物或改變注射的速度11要知道你所要給予的藥物的正常劑量，毒副作用及解毒劑12若發(fā)生給錯(cuò)藥物或有任何輸液反應(yīng)的征象時(shí)立即通知醫(yī)生13當(dāng)用于靜脈注射的材料有任何的缺損時(shí)，應(yīng)立即告知設(shè)備科14嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間，充分理解不同給藥時(shí)間的目的（例如tid和q8h的區(qū)別），時(shí)間誤差不應(yīng)超過半小時(shí)

15靜脈給藥按要求控制好給藥速度，靜滴時(shí)最好每半小時(shí)檢查一次滴速，確保藥物恒速輸入，若采用不同速率給藥，則應(yīng)注意負(fù)荷滴注時(shí)間第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液治療后1保護(hù)靜脈管路的通暢2觀察有無靜脈炎的發(fā)生（液體外滲可用50%糖水加B12，B6外敷）3防止意外拔管或管路脫落4觀察靜脈導(dǎo)管是否有回血5根據(jù)臨床療效指標(biāo)監(jiān)測(cè)療效：降壓藥，降糖藥可根據(jù)血壓血糖來檢測(cè)療效6可根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)療效7藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代輸液管理需求1輸液治療復(fù)雜度不斷增加，要求輸液設(shè)備的治療功能更多樣化，能夠依照藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)調(diào)整給藥模式，且操作便捷安全2輸液監(jiān)護(hù)的重要性不斷提高要求完善的輸液監(jiān)護(hù)記錄3輸液治療綜合性更強(qiáng)，要求有更高的精確性不僅要求輸入量、速度的精確控制，更具臨床意義的是，根據(jù)綜合的液體平衡及藥物配伍情況進(jìn)行精確調(diào)控4液體出入量總結(jié)錯(cuò)誤算是護(hù)理差錯(cuò)第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充幾點(diǎn)重要的請(qǐng)大家記一下第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液程序和速度原則：先鹽后糖，先晶后膠，現(xiàn)快后慢補(bǔ)充容量，維持滲透壓，糾正酸堿，見尿補(bǔ)鉀，營養(yǎng)支持，邊補(bǔ)邊查等。補(bǔ)液程序：1電解質(zhì)-葡萄糖-堿性液-膠體液-鉀2輸膠體前先輸入一些晶體，使血液適當(dāng)稀釋3輸液量多時(shí)，要各種液體交替輸入第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天液體治療的監(jiān)測(cè)目的提供補(bǔ)液量是否適當(dāng)?shù)纳碇笜?biāo)動(dòng)態(tài)觀察補(bǔ)液效果，調(diào)整治療方案。一般檢查：1體重是反映體內(nèi)水平衡狀態(tài)的良好指標(biāo)2皮膚黏膜觀察皮膚彈性，有無水腫凹陷等。生命體征和生理學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)1體溫2呼吸3脈搏和血壓重點(diǎn)觀察脈率脈律和脈力4中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管鍥壓(PAWP)CVP:反映右心對(duì)回心血量的泵出功能。正常值：5-10cmH2O,<2-5提示血容量補(bǔ)足，>15-20，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。

PAWP：反映左心前負(fù)荷和右心后負(fù)荷。>18cmHg,提示左心功能不全及容量過多，<18cmHg，提示血容量不足。5尿液量，比重，酸堿度6實(shí)驗(yàn)室檢查：Hct和Hb治療前后對(duì)比血K,NaCl,Ca,Mg計(jì)算AG滲透濃度第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液充足循環(huán)改善的表現(xiàn)1脫水癥狀的表現(xiàn)2脈搏變慢有力3脈壓增大，上升，穩(wěn)定或正常4每小時(shí)尿量>30-40ml，尿比重在1.010-1.012之間5CVP在正常范圍內(nèi)第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺水腫病人液體管理為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對(duì)“干”的狀態(tài)，在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。在早期宜補(bǔ)充晶體液，不宜輸注膠體液，因毛細(xì)血管通透性增加，膠體液可滲至肺間質(zhì)對(duì)于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血，用庫存一周以上的血時(shí)，應(yīng)加用微過濾器，以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天休克時(shí)如何進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇1建立多個(gè)靜脈通路，需要時(shí)可進(jìn)行中心靜脈置管或靜脈切開第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2復(fù)蘇液體的選擇：

（1）平衡鹽液，是最常用的復(fù)蘇液，能有效補(bǔ)充血容量，但是缺點(diǎn)是較大用量時(shí)容易轉(zhuǎn)移到組織間隙而增加腦水腫，肺水腫等不良后果（2）7.5%的高滲氯化鈉，他能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，有研究證實(shí)其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善及預(yù)防休克后的顱內(nèi)壓升高等方面具有優(yōu)勢(shì)，但為了避免引起氯性酸中毒及低鉀血癥，提倡小劑量療法，每次輸入2ml/kg,間隔15-20分鐘可重復(fù)一次，總量<12ml/kg(3)高滲-高膠液體，7.5%氯化鈉+6%右旋糖酐是目前臨床應(yīng)用新熱點(diǎn)，能得到更快更長久的復(fù)蘇效果，有待進(jìn)一步研究第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3復(fù)蘇時(shí)機(jī)：補(bǔ)充血容量是抗休克和糾正循環(huán)不足的基本措施，對(duì)于絕對(duì)或相對(duì)低血容量休克，如糖尿病酮癥酸中毒，腸梗阻或嚴(yán)重腹瀉，嘔吐患者以及感染性休克應(yīng)早期擴(kuò)容，但對(duì)于未控制的失血性休克患者，為避免加重出血及重度血液稀釋的不利影響，目前不主張大量，快速補(bǔ)液，提倡限制性補(bǔ)液，先把血壓恢復(fù)到70mmHg左右，通過保守和緩慢的復(fù)蘇方法，能夠提高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，達(dá)到滿意的組織灌注第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4檢測(cè)指標(biāo)：應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并觀察血壓尿量血氧飽和度等指標(biāo)，并據(jù)此調(diào)整治療，爭(zhēng)取6小時(shí)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，中心靜脈壓8-12cmH2O,平均動(dòng)脈壓>65mmHg,尿量>0.5ml/（kg.h）,中心靜脈或混合靜脈血癢飽和度>70%第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓中心靜脈壓是指位于胸腔內(nèi)上下腔靜脈或右心房的壓力，以評(píng)估血容量，前負(fù)荷以及右心功能

正常值：5~12cmH2O第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CVP測(cè)量方法1換能器測(cè)壓專用測(cè)壓套件

2水壓力計(jì)測(cè)壓簡(jiǎn)單廉價(jià)第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天影響中心靜脈壓測(cè)量值的因素1導(dǎo)管位置2零點(diǎn)位置3胸內(nèi)壓（腹內(nèi)壓）4呼吸機(jī)的使用（PEEP）5測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度（空氣血凝塊）6病理因素CVP升高：右心及左右心室心力衰竭，房顫，肺梗死，支氣管痙攣，輸液輸血過量，縱隔壓迫，張力性氣胸及血胸，慢性肺部疾患，