臨床實(shí)驗(yàn)室精液常規(guī)檢驗(yàn)中國(guó)專家共識(shí)

最新：臨床實(shí)驗(yàn)室精液常規(guī)檢驗(yàn)中國(guó)專家共識(shí)

摘要

男性精液常規(guī)檢驗(yàn)是評(píng)估男子生育力的重要方法，也是男科疾病診斷和治

療的重要實(shí)驗(yàn)依據(jù)。精液檢驗(yàn)結(jié)果受射精頻度、溫度、實(shí)驗(yàn)室條件、檢驗(yàn)

人員技術(shù)熟練程度和主觀判斷能力等諸多因素影響，其結(jié)果易發(fā)生偏差。

目前，男性精液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制和結(jié)果應(yīng)用缺乏明確的指南或?qū)＜夜沧R(shí)指

導(dǎo)。為提高對(duì)精液檢驗(yàn)的認(rèn)識(shí)，規(guī)范精液檢驗(yàn)的選擇和應(yīng)用，中國(guó)中西醫(yī)

結(jié)合學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起并組織業(yè)內(nèi)專家成立編寫組，結(jié)合近年

來國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展，制定人類精液檢驗(yàn)專家共識(shí)，供臨床醫(yī)師和

檢驗(yàn)醫(yī)師參考。

精液是運(yùn)送精子的復(fù)合液，主要為睪丸、附睪、精囊、前列腺和尿道球腺

分泌的液體，主要由精子和精漿構(gòu)成。精液常規(guī)檢驗(yàn)是臨床實(shí)驗(yàn)室，尤其

是男科實(shí)驗(yàn)室，或生殖醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室最為基礎(chǔ)的檢查項(xiàng)目，可用于確定男性

生育狀態(tài)，是男性不育評(píng)估的首選項(xiàng)目。精液常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果正確度關(guān)系到

患者治療方案的選擇和輔助生殖技術(shù)治療措施的選用，必須進(jìn)行對(duì)實(shí)驗(yàn)室

操作標(biāo)準(zhǔn)化，以保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，最大限度滿足臨床診療需求。

針對(duì)目前國(guó)內(nèi)缺乏規(guī)范化的精液常規(guī)檢驗(yàn)專家共識(shí)或指南的現(xiàn)狀，2019

年6月28日在成都舉行的第六次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合檢驗(yàn)?zāi)陼?huì)上，中國(guó)中西

醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)與會(huì)專家一致倡議

并啟動(dòng)了"臨床實(shí)驗(yàn)室精液常規(guī)檢驗(yàn)中國(guó)專家共識(shí)”項(xiàng)目。由常委單位河南

省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）牽頭，聯(lián)合北京中醫(yī)藥大學(xué)東

直門醫(yī)院等7家主委或常委單位，組織本領(lǐng)域相關(guān)專家起草本共識(shí)?；?/p>

臨床實(shí)踐、文獻(xiàn)綜述、專家研討等方式凝練總結(jié)，分別于2020年11月

13日在濟(jì)南舉行的第七次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合檢驗(yàn)?zāi)陼?huì)和2021年7月24日

在合肥舉行的第八次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合檢驗(yàn)?zāi)陼?huì)上，經(jīng)過多輪專家會(huì)議反復(fù)

論證，2022年1月26日又通過線上會(huì)議進(jìn)行了討論定稿，形成本共識(shí)。

通過對(duì)精液常規(guī)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室操作流程和結(jié)果解讀提出建議，以促進(jìn)臨床實(shí)

驗(yàn)室精液常規(guī)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，更好地服務(wù)臨床診療。

本共識(shí)參考《世界衛(wèi)生組織人類精液檢杳與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第六版）》

[1],結(jié)合國(guó)內(nèi)男科學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域臨床實(shí)驗(yàn)室精液常

規(guī)檢驗(yàn)相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)[2,3,4,5,6,7,8],對(duì)精液常規(guī)檢驗(yàn)的應(yīng)用范圍、

采集與處理、理學(xué)檢查、化學(xué)檢驗(yàn)和有形成分分析以及新興檢測(cè)指標(biāo)規(guī)范

使用等方面進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在進(jìn)一步規(guī)范精液常規(guī)檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室操作

和臨床應(yīng)用。本共識(shí)可為從事檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和男科學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員提

供規(guī)范化的實(shí)驗(yàn)操作指導(dǎo)和專家咨詢建議。

一、精液常規(guī)檢驗(yàn)的應(yīng)用范圍

1.評(píng)價(jià)男性生育能力，男性不育癥的原因及療效觀察。

2.男性生殖系統(tǒng)疾病的診斷和預(yù)后判斷，如炎癥、結(jié)核、腫瘤等。

3.隨訪輸精管結(jié)扎術(shù)后的療效。

4.評(píng)價(jià)捐精者精液質(zhì)量，為人類精子庫(kù)和人工授精篩選優(yōu)質(zhì)精子。

5.婚前檢查。

6.法醫(yī)學(xué)鑒定，如陰道分泌物中精子分析和DNA分析。

二、精液標(biāo)本的采集與處理

（-）精液標(biāo)本的采集

正確采集標(biāo)本是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的重要前提，精液采集要求如下。

1.采樣前2~7d應(yīng)嚴(yán)格禁欲（無性交、無手淫、無遺精）0如需多次采集，

每次禁欲天數(shù)應(yīng)盡可能保持一致。3個(gè)月內(nèi)至少檢杳2次，2次間隔應(yīng)超

過7d,但不超過3周。

2.選擇恰當(dāng)?shù)木翰杉椒āＪ忠ㄊ亲顬橥咨频姆椒?，不提倡體外射精

法、電震動(dòng)法、前列腺按摩法和安全套法。應(yīng)將一次射精精液全部送檢。

3.使用專用或指定清潔干燥廣口帶刻度容器收集精液。僅在特殊情況下，

可使用專門為采集精液而設(shè)計(jì)的專用避孕套來采集標(biāo)本。

4.送檢容器必須注明被檢者姓名和/或識(shí)別號(hào)（標(biāo)本號(hào)或條碼），標(biāo)本采集

日期和時(shí)間。

（二）精液標(biāo)本的處理

實(shí)驗(yàn)室在收到標(biāo)本后應(yīng)記錄留取時(shí)間，立即加蓋保存于37℃水浴箱中觀

察液化時(shí)間。精液內(nèi)可能含有危險(xiǎn)的傳染性病原體[9,10,11],如乙型

肝炎病毒、人免疫缺陷病毒和皰疹病毒等，故精液和相關(guān)使用過的器材應(yīng)

按潛在生物危害物進(jìn)行處理。

建議1:標(biāo)本采集前，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)向患者提供關(guān)于精液標(biāo)本采集的清晰

的書面和口頭的指導(dǎo)及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本采集的完整性，注意保護(hù)患者

個(gè)人隱私。

建議2:標(biāo)本采集后，應(yīng)在容器標(biāo)簽上記錄禁欲時(shí)間、標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)

本完整性。如果標(biāo)本收集不完整，尤其是富含精子的初始部分精液丟失，

要在檢驗(yàn)報(bào)告中注明，并在禁欲2~7d后重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢查。

三、精液理學(xué)檢驗(yàn)

（-）精液理學(xué)檢驗(yàn)程序

將盛有完整的精液標(biāo)本的容器置于37。（：環(huán)境，待精液液化,30-60min,

評(píng)估并記錄精液外觀、精液量、黏稠度、液化時(shí)間、酸堿度、精子活力、

精子數(shù)量、精子存活率、精子形態(tài)學(xué)、混合抗球蛋白反應(yīng)試驗(yàn)、過氧化物

酶試驗(yàn)、免疫珠試驗(yàn)或間接免疫珠試驗(yàn)、附屬性腺標(biāo)志物、病原微生物學(xué)

檢測(cè)等。

（二）精液理學(xué)檢杳內(nèi)容

理學(xué)檢查包括精液外觀、精液量、黏稠度、液化時(shí)間和酸堿度等。

1.精液外觀：正常精液外觀呈均質(zhì)性、灰白色或乳白色，不透明。精液呈

棕色或紅色，提示紅細(xì)胞存在；黃色見于黃疸患者和服用維生素或藥物者。

若存在大量白細(xì)胞，精液明顯混濁、透明度降低，當(dāng)精子密度很低時(shí)，精

液近乎透明。

2.精液量：推薦稱重法測(cè)量精液量，在接收到標(biāo)本5min內(nèi)完成。將收集

標(biāo)本的廣口瓶預(yù)稱重（重量標(biāo)在瓶身和瓶蓋上），直接將標(biāo)本留取到改良

的廣口瓶后進(jìn)行稱重，減去瓶子重量，以1.01g/ml的精液濃度計(jì)算精液

量［12］。不推薦使用移液管、注射器和量筒測(cè)量精液體積。正常一次射

精量約為1.5~6.8ml。

3.黏稠度：精液完全液化后，使用Pausteur滴管法或玻棒法，觀察拉絲

長(zhǎng)度。正常精液形成不連續(xù)的小滴，拉絲長(zhǎng)度小于2cm,黏稠度異?；?/p>

液體增厚時(shí)，拉絲長(zhǎng)度大于2cm0根據(jù)液化和拉絲程度將精液黏稠度分

為3級(jí)：（1）1級(jí)，30min基本液化，呈黏稠絲狀；（2）2級(jí)，60^1吊

不液化，呈粗大黏稠絲；（3）3級(jí)，24h不液化，黏稠性很高呈膠凍狀。

4.液化時(shí)間：精液離體收集到容器后，通常在室溫或37。（:孵育箱內(nèi)幾分

鐘內(nèi)開始液化，在15~30min內(nèi)完全液化，可進(jìn)行后續(xù)檢杳。超過30min

不液化，應(yīng)在37°C孵育繼續(xù)放置30min,即60min后進(jìn)行后續(xù)檢查。

超過60min仍不能液化，則為異常，液化延遲或異常均應(yīng)準(zhǔn)確記錄為液

化異常樣本，可借助機(jī)械混合［13］或添加消化酶［14］等手段促進(jìn)精液

液化，方便后續(xù)檢查的進(jìn)行。有時(shí)正常液化的精液標(biāo)本含有不液化的膠凍

狀顆粒，無臨床意義。

5.酸堿度：應(yīng)在精液液化后測(cè)量，宜在30min后進(jìn)行。推薦使用測(cè)量范

圍為6.0-10.0的pH試紙來測(cè)定酸堿度。正常精液pH為7.2~8.0（平均

為7.8）,呈弱堿性。pH<7.0并伴有精液量減少和精子數(shù)量減少，可能

存在先天性雙側(cè)輸精管缺如和胚胎因素［15,16,17,18］0精囊腺缺失或

發(fā)育不良也可造成精液量減少和pH降低。pH>8.0,見于前列腺、精囊

腺、尿道球腺和附睪的炎癥。

建議3:對(duì)于超過60min仍不液化精液標(biāo)本，可進(jìn)行機(jī)械混合或添加酶

消化劑，以便進(jìn)行進(jìn)一步分析。對(duì)液化異常標(biāo)本，應(yīng)在報(bào)告中注明液化處

理方式是機(jī)械混合還是使用酶消化劑。

四、精液顯微鏡檢查

精液顯微鏡檢查，或稱精液有形成分分析，包括精子活動(dòng)率、精子活動(dòng)力、

精子計(jì)數(shù)、精子形態(tài)分析和精子凝集現(xiàn)象檢查及其他有形成分檢查等，需

采用標(biāo)準(zhǔn)化的操作和計(jì)數(shù)方能獲得準(zhǔn)確和可靠的結(jié)果。

（-）精子活動(dòng)率

精子活動(dòng)率是活動(dòng)精子占精子總數(shù)的百分率。射精30~60min內(nèi)精子活

動(dòng)率達(dá)到80%~90%?；顒?dòng)率＜40%,應(yīng)進(jìn)行精子活體染色,檢查精子的

存活率。常用檢測(cè)方法為伊紅-苯胺黑染色法和低滲腫脹試驗(yàn)來鑒別細(xì)胞膜

完整的精子，鑒別不動(dòng)死精子和不動(dòng)活精子，大量活而不動(dòng)精子提示精子

尾部結(jié)構(gòu)缺陷;大量死精子提示附睪存在疾病或感染所致免疫反應(yīng)［19］0

總精子數(shù)25%~30%為活而不動(dòng)精子，提示為遺傳性纖毛問題［20］。

（二）精子活動(dòng)力

精子活動(dòng)力是評(píng)估男性生育能力的重要指標(biāo)。檢測(cè)常用傳統(tǒng)顯微鏡法、連

續(xù)攝影法和精子質(zhì)量分析法。（1）顯微鏡法：傳統(tǒng)鏡檢方法受檢驗(yàn)者的

主觀影響因素較大；（2）連續(xù)攝影法：計(jì)算機(jī)視頻顯微照相術(shù)和實(shí)時(shí)顯

微照相術(shù)可客觀評(píng)價(jià)精子的活動(dòng)力和形態(tài)；（3）精子質(zhì)量分析法：WHO

推薦使用評(píng)估精子活力等級(jí)的簡(jiǎn)單系統(tǒng)。精子質(zhì)量分析儀具有操作便捷,

準(zhǔn)確、客觀的特點(diǎn)，是較為理想的精子活力分析法。

WHO將精子活動(dòng)力分為4級(jí)：（1）a級(jí)：精子快速向前運(yùn)動(dòng),37℃,

精子速度225pm/s，或20°C,精子速度220pm/s;（2）b級(jí)：慢速

或呆滯地向前運(yùn)動(dòng)；（3）c級(jí)：非前向運(yùn)動(dòng)（精子速度＜5pm/s）;（4）

d級(jí)：不動(dòng)。正常標(biāo)本采集后60min內(nèi)，250%的精子呈中度或快速直

線運(yùn)動(dòng)。但生理情況下，射精后數(shù)分鐘精子離開精液進(jìn)入宮頸黏液，因此

精子活動(dòng)力評(píng)價(jià)的意義有限。

（三）精子計(jì)數(shù)

精子計(jì)數(shù)包括精子密度和精子總數(shù)。精液中精子濃度與受精率和妊娠率相

關(guān)，一次射精，精子數(shù)達(dá)到（20~250）x106/ml考慮為正常，減低或增

高均可引起不育。精子計(jì)數(shù)＜20x106/ml為少精子癥；精液多次檢杳無精

子時(shí)稱為無精子癥。WHO推薦血細(xì)胞計(jì)數(shù)板法進(jìn)行精子計(jì)數(shù)，也可采用

精子專用計(jì)數(shù)板法。健康人的精子數(shù)量存在著明顯的個(gè)體差異，同一個(gè)體

的精子數(shù)量變化范圍也很大，受禁欲時(shí)間、病毒感染和精神壓力等因素影

響。

（四）精子形態(tài)分析

精子形態(tài)分析采用計(jì)算機(jī)技術(shù)客觀的評(píng)價(jià)精子頭部長(zhǎng)度、寬度、周長(zhǎng)和面

積，但尚無公認(rèn)的正常參考區(qū)間。嚴(yán)格來講，只有頭、頸、中段和尾部都

正常的精子才能稱為正常精子。正常精子頭部成橢圓形，長(zhǎng)度4.0~5.0p

m,寬度2.5~3.5pm，頂體界限清楚，占頭部40%~70%;中段細(xì)，長(zhǎng)

度6~8pm,寬度不超過1pm;尾部長(zhǎng)度至少45pm，細(xì)長(zhǎng)無卷曲。精

子頭部出現(xiàn)明顯畸形、缺陷或不規(guī)則、空泡，頸部和尾部出現(xiàn)雙尾、斷裂、

彎折等，均可判定為異常精子。簡(jiǎn)單的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)將精子分為正常和異常

兩類。若進(jìn)行全面詳細(xì)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)，可將精子分為5類：正常、頭部缺陷、

頸部和中段缺陷、尾部缺陷、胞質(zhì)小滴（位于精子中段，該區(qū)域大于正常

精子頭部的1/3）0

WHO推薦使用巴氏染色法進(jìn)行精子形態(tài)分析，也可使用Shorr■染色法或

Diff-Quik快速染色法，但需要與標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行比對(duì)和驗(yàn)證。生育力正常

男性中，正常形態(tài)精子比例應(yīng)超過50%，低于5%,多提示不育。生育者

正常形態(tài)精子多超過12%~15%,且生育組和不育組相比，精子頭部長(zhǎng)度

和寬度比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不推薦使用濕片法精子形態(tài)檢查，染色法

雖然操作相對(duì)復(fù)雜，但染色后精子形態(tài)易于辨認(rèn)，結(jié)果準(zhǔn)確性和重復(fù)性較

好。

（五）精子凝集現(xiàn)象檢查

精子凝集時(shí)活動(dòng)精子以各種方式（如頭對(duì)頭，尾對(duì)尾或混合型）相互黏附

在一起的現(xiàn)象。以分級(jí)方式報(bào)告。（1）1級(jí)：零散的，每個(gè)凝集＜10個(gè)

精子，有很多自由活動(dòng)的精子；（2）2級(jí)：中等的，每個(gè)凝集＜10~50

個(gè)精子，存在自由活動(dòng)精子；（3）3級(jí)：大量的，每個(gè)凝集＞50個(gè)精子，

仍有一些活動(dòng)的精子；（4）4級(jí)：全部的，所有精子凝集，數(shù)個(gè)凝集又粘

連在一起。此外，也可以采用（無凝集）~"3+"（所有可動(dòng)精子凝集在

一起）的形式報(bào)告。精子凝集現(xiàn)象的存在提示存在抗精子抗體，免疫球蛋

白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA）抗體與免疫學(xué)不育有密切聯(lián)系，但需

進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明，如免疫珠試驗(yàn)、混合抗人球蛋白試驗(yàn)來鑒別抗體種類。

單憑此現(xiàn)象不足以推斷免疫因素介導(dǎo)的不育癥。

（六）精液中其他有形成分檢直

正常精液中除精子外，還會(huì)出現(xiàn)其他細(xì)胞，如尿路上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、未

成熟生精細(xì)胞，以及細(xì)胞碎片和各種顆粒。因這些細(xì)胞大小和細(xì)胞核形狀

類似，存在鑒別困難。WHO推薦采用過氧化物酶染色來識(shí)別白細(xì)胞（過

氧化物酶陽(yáng)性）、生精細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（過氧化物酶陰性），從而鑒別感

染和不育癥。此外，精液過氧化物酶常規(guī)檢杳可作為基礎(chǔ)的篩查手段[21]0

白細(xì)胞還可以借助免疫細(xì)胞化學(xué)檢查進(jìn)一步區(qū)分為正常白細(xì)胞和攜帶精

子抗原白細(xì)胞。過氧化物酶陽(yáng)性細(xì)胞2lx106/ml,認(rèn)為精液白細(xì)胞總數(shù)

存在異常，與感染和精子質(zhì)量降低存在關(guān)聯(lián)[22,23]0白細(xì)胞可以通過

氧自由基攻擊影響精子活動(dòng)力和DNA完整性。而白細(xì)胞滲透能夠?qū)?/p>

造成損傷依賴于一些無法從精液標(biāo)本獲得的信息，如滲透的時(shí)間和解剖學(xué)

定位以及白細(xì)胞本身性質(zhì)和是否處于激活狀態(tài)。

多形核白細(xì)胞會(huì)釋放胞內(nèi)顆粒，而其他類型白細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)

胞或單核細(xì)胞胞內(nèi)不含過氧化物酶，不能被鄰甲苯胺染色，但可通過免疫

細(xì)胞化學(xué)途徑實(shí)現(xiàn)。免疫細(xì)胞化學(xué)染色法與中性粒細(xì)胞過氧化物酶活性評(píng)

估相比，價(jià)格昂貴，較為費(fèi)時(shí)，但可區(qū)分白細(xì)胞和精原細(xì)胞。

臨床實(shí)驗(yàn)室可使用全白細(xì)胞抗體CD45+單克隆抗體對(duì)精漿中的細(xì)胞進(jìn)行

染色以區(qū)分白細(xì)胞和生殖細(xì)胞。目前尚無生育能力正常男性人群精漿中

CD45+細(xì)胞濃度參考值，但普遍認(rèn)為過氧化物酶陽(yáng)性細(xì)胞＞1.0x106/ml,

提示精漿中白細(xì)胞總數(shù)較高。

建議4:精子活動(dòng)力檢杳是通過評(píng)估精子細(xì)胞膜的完整性，常規(guī)地確定所

有精子的生命力，但在總活動(dòng)率為40%以上時(shí)，不建議進(jìn)行此項(xiàng)檢杳。

建議5:精子形態(tài)學(xué)檢杳首選巴氏染色法,也可使用Shorr染色法或

Diff-Quik快速染色法。臨床實(shí)驗(yàn)室必須建立本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作方法和精

子形態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)，不推薦采用濕片鏡檢法進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)檢杳。

建議6:精子凝集現(xiàn)象提示存在抗精子抗體，但單憑此現(xiàn)象不足以推斷免

疫因素介導(dǎo)的不育癥，需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

五、計(jì)算機(jī)輔助精子分析

隨著科技的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)輔助精液分析(Computer-aidedsperm

analysis,CASA)和精子質(zhì)量分析儀(Semenqualityanalyzer,SQA)

已得到應(yīng)用，其高效、客觀、高精度的特點(diǎn)在精液檢查方面凸顯優(yōu)勢(shì)。

（—）CASA

CASA系統(tǒng)既可定量分析精子濃度、精子活動(dòng)率、精子活動(dòng)力，又可分析

精子運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)軌跡特征。CASA系統(tǒng)對(duì)精子動(dòng)力學(xué)分析具有獨(dú)特優(yōu)

勢(shì)，其可檢測(cè)和分析活動(dòng)精子。然而值得注意的是，CASA對(duì)精子活動(dòng)率

的評(píng)估并不可靠，因?yàn)橛?jì)算精子活動(dòng)率時(shí)，只有產(chǎn)生了一定位移的精子才

會(huì)被系統(tǒng)認(rèn)定為活動(dòng)精子，而對(duì)原地?cái)[動(dòng)的精子則判定為不活動(dòng)精子，且

精液中的雜質(zhì)可能會(huì)被誤判為不動(dòng)精子，從而低估精子活動(dòng)率。諸多因素

可以影響CASA準(zhǔn)確性，如樣本準(zhǔn)備情況、幀頻、精子濃度和計(jì)數(shù)池深度

[24,25]0檢查程序使用得當(dāng)，可獲得可靠的重復(fù)性強(qiáng)的結(jié)果。應(yīng)當(dāng)參

考CASA使用指南[26,27],對(duì)CASA設(shè)備的使用進(jìn)行全員培訓(xùn)，同時(shí)

明確該技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

使用CASA獲得運(yùn)動(dòng)參數(shù)，每份樣本應(yīng)對(duì)至少200個(gè)精子的活動(dòng)軌跡進(jìn)行

分析。如果對(duì)精子運(yùn)動(dòng)類型進(jìn)行分類，或者計(jì)劃分析樣本變異性，應(yīng)對(duì)至

少200個(gè)，最好400個(gè)活動(dòng)精子分析。

采用CASA系統(tǒng)對(duì)精液進(jìn)行檢杳時(shí)，需注意以下幾個(gè)問題：（1）精子濃

度在（2~50）x106/ml結(jié)果較為理想，精子濃度過高，標(biāo)本應(yīng)當(dāng)稀釋，

還應(yīng)在培養(yǎng)基中加入0.3g/L牛血清白蛋白和1g/L葡萄糖，以防止因標(biāo)

本稀釋而造成精子運(yùn)動(dòng)性能改變；精子濃度過低時(shí)應(yīng)增加檢查視野；(2)

計(jì)算精子活動(dòng)率時(shí)，精子只有發(fā)生了一定的位移，CASA才認(rèn)為是活動(dòng)精

子，而對(duì)原地?cái)[動(dòng)的精子則判定為不活動(dòng)精子，其結(jié)果低于實(shí)際結(jié)果；(3)

CASA系統(tǒng)測(cè)定的是單個(gè)精子的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，缺乏對(duì)精子群體的了解；(4)

CASA識(shí)別精子的準(zhǔn)確性容易受到精液中的細(xì)胞和顆粒物質(zhì)的影響。

(-)SQA

當(dāng)光束通過液化的精液時(shí)，精液中精子的運(yùn)動(dòng)可引起光密度的變化，其中，

光密度變化包括頻率和振幅的變化。通過檢測(cè)光密度頻率和振幅的變化量,

即可對(duì)精子質(zhì)量進(jìn)行判斷。頻率和振幅的變化量越大，則精子質(zhì)量越好；

反之，則精子質(zhì)量越差。SQA具有重復(fù)性好、客觀性強(qiáng)、精密度高，操作

簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，可以客觀，快速地對(duì)精液質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，但目前仍不能完全

代替顯微鏡檢查[28,29,30]0

建議7:精液常規(guī)分析首先采用CASA和SQA法進(jìn)行篩杳,異常結(jié)果采

用人工顯微鏡檢查方法進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)。

建議8:每個(gè)實(shí)驗(yàn)室建立自己的標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制體系，結(jié)合臨床進(jìn)行循

證醫(yī)學(xué)研究，建立本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的參考范圍。

六、精液化學(xué)檢驗(yàn)

精液化學(xué)檢驗(yàn)主要是指附屬性腺生化檢查。前列腺、精囊腺、尿道球腺是

男性的主要附屬腺體，每個(gè)腺體分泌有不同的物質(zhì)，發(fā)揮著其相應(yīng)的功能,

通過檢測(cè)精漿中的物質(zhì)含量，可以評(píng)價(jià)腺體的功能狀態(tài)。

（-）精漿果糖測(cè)定

通常采用間苯二酚法。正常＞13pmol/L次射精，減低見于精囊腺炎和雄

激素分泌不足；缺如見于先天性精囊腺缺如、逆行射精等。

（二）鋅、枸椽酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和酸性磷酸酶

精液中鋅、枸椽酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和酸性磷酸酶測(cè)定有助于前列腺分泌功

能的判斷。常采用比色法或原子吸收光譜法測(cè)定鋅，正常每次射精＞2.4M

mol/L[31]0枸椽酸是精液中主要陰離子，采用比色法進(jìn)行定量測(cè)定，

若濃度降低，提示前列腺功能異常，正常每次射精＞52|jmol/Lo酸性磷

酸酶活性有助于判斷前列腺分泌功能，正常每次射精2200U/Lo

（三）中性氏葡萄糖甘酶

中性氏葡萄糖昔酶對(duì)附睪疾病的診斷具有更高的特異性和敏感性[32]。

精液中出葡萄糖甘酶有兩種亞型（中性和酸性），其中，中性亞型占比較

大，主要來自于附睪；酸性亞型占比較小，主要來自前列腺液。利用十二

烷基硫酸鈉可選擇性抑制酸性a-葡萄糖苗酶活性,從而測(cè)定精漿中中性a-

葡萄糖昔酶的活性，特異性地反映附睪分泌功能。中性氏葡萄糖甘酶的參

考值為每次射精＞23.1mU/L0有研究顯示，長(zhǎng)期禁欲或輸精管結(jié)扎術(shù)后

的精液中a-葡萄糖甘酶的含量較高，特別是在鋅含量較高的精液中，提示

前列腺來源a-葡萄糖甘酶與該檢查存在交叉反應(yīng)［33］。

（四）白細(xì)胞介素

男性生殖道慢性炎癥是導(dǎo)致不育癥發(fā)生的重要原因。生殖道感染或炎癥患

者的精液的主要特征是白細(xì)胞數(shù)量超過1x106/ml和黏度增加，而最常見

的臨床癥狀是慢性骨盆疼痛。生殖道感染或炎癥可通過炎性細(xì)胞產(chǎn)生炎性

介質(zhì)或氧自由基改變生殖道微環(huán)境破壞精子，從而損傷生育能力。多種細(xì)

胞，包括單核細(xì)胞、激活的T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥趨化因子，

協(xié)同或加成作用于靶細(xì)胞。對(duì)于男科和泌尿科醫(yī)師來說，對(duì)精漿中的趨化

因子和細(xì)胞因子進(jìn)行測(cè)定對(duì)生殖道感染導(dǎo)致的男性不育診斷是必要的。

Penna等［34］對(duì)慢性前列腺炎患者精漿中8種細(xì)胞因子和9種趨化因

子進(jìn)行篩選發(fā)現(xiàn)，精漿中IL-8水平同時(shí)具有較好的準(zhǔn)確性和敏感性，是男

性生殖道感染或炎癥最好的診斷指標(biāo)。

（五）特異性抗體

精子出現(xiàn)凝集時(shí)需進(jìn)行精子抗體檢測(cè)。精漿中的抗精子抗體主要由IgA和

IgG2種類型構(gòu)成。免疫球蛋白M由于其相對(duì)分子質(zhì)量較大，主要在急性

時(shí)相感染中起作用，在精漿中鮮有發(fā)現(xiàn)。與IgG抗體比較而言，IgA臨床

意義更大。而95%以上攜帶IgA抗精子抗體的患者，其IgG也為陽(yáng)性。2

種類型抗體均可在針對(duì)精子細(xì)胞或生物體液的相關(guān)篩杳試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)。精子

抗體會(huì)嚴(yán)重影響精子功能，通常以精子-黏液穿透實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估?？咕涌?/p>

體可以影響透明帶結(jié)合試驗(yàn)和頂體反應(yīng)，也會(huì)損害精子穿透宮頸黏液的能

力［35］。

建議9:根據(jù)臨床癥狀選擇相應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)附屬腺體功能。

建議10每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立本實(shí)驗(yàn)室的精液化學(xué)檢測(cè)方法的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

和檢測(cè)指標(biāo)的參考范圍。

七、其他相關(guān)檢杳指標(biāo)

（一）精子DNA完整性檢測(cè)

精子DNA損傷被定義為DNA正常結(jié)構(gòu)發(fā)生的任何化學(xué)改變，而以精子

DNA碎片化最為常見，以單鏈或雙鏈斷裂的形式影響遺傳物質(zhì)。精子DNA

碎片化可由多種生理過程引發(fā)，包括精子生發(fā)過程中DNA組裝缺陷，和

多種病理因素與環(huán)境相關(guān)的細(xì)胞死亡和氧化應(yīng)激［36,37,38］0雖然包

含精子DNA碎片的精子生育能力不受影響，近年來大量Meta分析報(bào)道

［39,40,41,42］，但DNA碎片化會(huì)影響自然受孕和輔助生殖的胚胎發(fā)

育、著床和妊娠。眾所周知，DNA碎片化在精液參數(shù)異常男性中較為常

見，與精子量正常的不孕癥患者高度關(guān)聯(lián)。

末端脫氧核甘酸轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的脫氧尿嚓碇三磷酸(deoxyuridine

triphosphate,dUTP)末端標(biāo)記技術(shù)(terminaldeoxynucleotidyl

transferasemediateddUTPnick-endlabeling,TUNEL)和單細(xì)胞凝

膠電泳分析可直接評(píng)估DNA單鏈和雙鏈斷裂情況，而口丫碇橙流式細(xì)胞術(shù)

和精子染色質(zhì)擴(kuò)散試驗(yàn)(spermchromatindispersion,SCD)可檢測(cè)染

色質(zhì)對(duì)酸處理的敏感性。

常規(guī)精液分析并不能完全反映精子是否具有正常的受精能力，也不能很好

地預(yù)測(cè)精子的受精潛能。曾有研究報(bào)道，不育男子連續(xù)2次標(biāo)本中精子

DNA損傷的變異系數(shù)明顯低于常規(guī)精液分析(精子密度、精子活動(dòng)率)，

且同一份標(biāo)本重復(fù)測(cè)定精子DNA完整性的變異系數(shù)＜5%。由此可認(rèn)為，

精子DNA損傷分析是比傳統(tǒng)精液常規(guī)分析參數(shù)更穩(wěn)定、更敏感地預(yù)測(cè)男

性生育能力的指標(biāo)［43,44］。每項(xiàng)檢測(cè)的診斷閾值要根據(jù)所使用方法而

定。臨床應(yīng)用而言，合適的閾值應(yīng)該根據(jù)實(shí)驗(yàn)室情況確定和驗(yàn)證。針對(duì)不

同個(gè)體診斷時(shí)，不僅要考慮到不同人種的相關(guān)性，在臨床實(shí)際應(yīng)用中還需

要與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值相關(guān)數(shù)據(jù)來評(píng)估和保證其正確使用。

1.DNA完整性TUNEL檢驗(yàn)：精子DNA碎片化檢測(cè)最為常用的技術(shù)。通

常使用熒光染料或者生物素標(biāo)記的dUTP在原位檢測(cè)DNA鏈斷裂情況。

精子DNA鏈斷裂后，3'-0H末端暴露出來。后者作為引物，在一種模板

依賴DNA聚合酶與脫氧核糖核酸末端轉(zhuǎn)移酶的催化作用下與熒光染料或

生物素標(biāo)記的dUTP結(jié)合，從而標(biāo)記出斷裂位點(diǎn)[45,46]0TUNEL可聯(lián)

合流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行定量或熒光顯微鏡進(jìn)行定性分析。然而，就臨床樣本的

高通量性質(zhì)而言，TUNEL聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)定量檢測(cè)更為適用。使用熒光顯

微鏡，需要計(jì)數(shù)至少200個(gè)精子。有報(bào)道認(rèn)為[47],TUNEL檢測(cè)不同

步驟的變異會(huì)顯著影響檢杳結(jié)果。因此，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該對(duì)該技術(shù)進(jìn)行標(biāo)

準(zhǔn)化并建立本實(shí)驗(yàn)室的截?cái)嘀?。鑒于DNA損傷和精子活力的關(guān)聯(lián)，整合

精子活力評(píng)估的改良TUNEL法也不斷被引入，但診斷效能有待于進(jìn)一步

驗(yàn)證[48,49,50]0

2.SCD:SCD是一種利用光學(xué)顯微鏡觀察精子DNA對(duì)酸處理敏感性的試

驗(yàn)。SCD基于完整精子DNA在酸變性和核蛋白去除后可擴(kuò)散形成中心密

度向四周遞減的特征性光暈，而存在DNA碎片的精子不會(huì)產(chǎn)生這種特征

性的光暈。根據(jù)精子擴(kuò)散光暈環(huán)大小分為：大暈環(huán)、中暈環(huán)、小暈環(huán)和無

暈環(huán)及降解的無暈環(huán)（核心不規(guī)則或弱染的無暈環(huán)），結(jié)果應(yīng)報(bào)告各種暈

環(huán)精子的百分率，其中存在碎片DNA精子為擁有小暈環(huán)的總精子數(shù)，不

包括無暈環(huán)和降解的無暈環(huán)精子。目前，有關(guān)SCD臨床應(yīng)用的研究較為

有限。作為另一種DNA碎片化試驗(yàn)，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該使用合適的質(zhì)控，

基于陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，建立本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍[51]0

3.彗星實(shí)驗(yàn)：也稱單細(xì)胞凝膠電泳實(shí)驗(yàn)?；趥€(gè)體精子中斷裂DNA鏈在

電場(chǎng)作用下由于大小和電荷差異而出現(xiàn)不同的遷移速率。電泳過程中，如

果DNA沒有損傷，則將停留在原位，染色后呈圓形的熒光團(tuán)，無拖尾出

現(xiàn)。如果DNA受損，斷裂的碎片進(jìn)入到凝膠中，在電場(chǎng)的作用下，DNA

碎片離開原位向陽(yáng)極遷移，形成拖尾。DNA受損越嚴(yán)重，斷裂越多，產(chǎn)

生的碎片就越多、越小，則向陽(yáng)極遷移的DNA碎片量就越多，遷移距離

也越長(zhǎng)，熒光染色后就能看見"彗星"樣尾長(zhǎng)并且熒光強(qiáng)度增強(qiáng)?？赏ㄟ^染

色借助軟件計(jì)算尾部與頭部的相對(duì)熒光比值來測(cè)量DNA損傷。與精子尾

部重疊的彗星不計(jì)數(shù)，無頭部的彗星視為100%DNA損傷。不少研究［52,

53,54］已經(jīng)報(bào)道了使用彗星實(shí)驗(yàn)進(jìn)行DNA完整性評(píng)估的診斷閾值，但

差異較大，很大程度上依賴于具體實(shí)驗(yàn)方法選擇和判定結(jié)果所使用到的技

術(shù)手段。作為精子DNA完整性評(píng)估的一種方法，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)基于陽(yáng)性

和陰性預(yù)測(cè)值，清楚與預(yù)測(cè)值價(jià)值關(guān)聯(lián)的因素（如妊娠、流產(chǎn)和其他情況）,

使用合適的質(zhì)控體系建立本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍。

4.葉陡橙流式細(xì)胞術(shù)：本方法基于葉咤橙插入雙鏈DNA后可激發(fā)綠色熒

光，而插入單鏈時(shí)則為紅色熒光。借助流式細(xì)胞術(shù)收集紅色和綠色熒光數(shù)

據(jù)，并轉(zhuǎn)化為精子群體中紅色熒光的表達(dá)度，即DNA碎片指數(shù)，可借助

任何流式細(xì)胞軟件實(shí)現(xiàn)?？谘径赋攘魇郊?xì)胞術(shù)DNA碎片指數(shù)已有報(bào)道評(píng)估

生育力［55,56］,但臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)基于陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，清楚與預(yù)測(cè)

值價(jià)值關(guān)聯(lián)的因素（如妊娠、流產(chǎn)和其他情況），使用合適的質(zhì)控體系建

立本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍。

（—）頂體反應(yīng)

精子頂體結(jié)構(gòu)的完整性和進(jìn)行頂體胞外分泌對(duì)維持正常的生育能力是必

須的。頂體反應(yīng)是一項(xiàng)在體內(nèi)進(jìn)行的精子接觸卵母細(xì)胞的生理過程，必須

在精子穿透卵母細(xì)胞膜和與卵母細(xì)胞融合之前完成。鈣內(nèi)流被認(rèn)為是正常

頂體反應(yīng)的第一步。在畸形精子患者和少精子癥患者中，其精液檢杳結(jié)果

可能正常，但精子的頂體結(jié)構(gòu)或?qū)旙w反應(yīng)刺激的反應(yīng)性發(fā)生改變。可誘

導(dǎo)頂體反應(yīng)的刺激物有多種。其中，卵透明帶蛋白和黃體酮被認(rèn)為是精子

頂體反應(yīng)的生理誘導(dǎo)物。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示［57］,生理刺激誘導(dǎo)后

的精子頂體反應(yīng)率與妊娠率存在重要關(guān)聯(lián)。頂體反應(yīng)誘導(dǎo)后的精子頂體狀

態(tài)可借助具有熒光標(biāo)識(shí)的凝集素或者針對(duì)頂體抗原CD46的單克隆抗體

［58,59］通過流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)。包括頂體反應(yīng)誘導(dǎo)物誘導(dǎo)的鈣內(nèi)流也是

檢測(cè)獲能精子進(jìn)行頂體反應(yīng)完整性的一種手段［60,61］0

1精子頂體狀態(tài)評(píng)估:通常使用FITC標(biāo)記的花生凝集素可以綁定精子頂體

外膜的特性評(píng)估活精子中的頂體反應(yīng)［62］。使用熒光顯微鏡在1000倍

油鏡下計(jì)數(shù)200個(gè)精子，將精子進(jìn)行以下分類：頂體完整活精子、頂體反

應(yīng)活精子。以最接近的整數(shù)報(bào)告頂體反應(yīng)精子的百分比。

2.誘導(dǎo)頂體反應(yīng)檢杳：臨床實(shí)驗(yàn)室通常采用鈣離子載體A23187和孕酮誘

導(dǎo)頂體反應(yīng)［63］。FITC-PSA進(jìn)行染色，將精子分為：I型，頂體完整

活精子；口型，頂體帽部分脫落精子；HI型，頂體帽完全脫落精子；W型，

頭部全部脫落精子。頂體反應(yīng)率=（口型+HI型+IV型）精子/（I型+11型

+DI型+IV型）。

（三）精子染色質(zhì)測(cè)定

精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性對(duì)胚胎發(fā)育和質(zhì)量至關(guān)重要，可能得益于父系基

因的保護(hù)作用和快速有效性［64］.精子染色質(zhì)紊亂與輔助生殖的低受孕

率存在關(guān)聯(lián)［65］。染色質(zhì)結(jié)構(gòu)異?？稍斐删覦NA破壞,如由于DNA

壓縮錯(cuò)誤導(dǎo)致雙鏈或單鏈DNA的斷裂。精子染色質(zhì)正常與否可通過DNA

鏈斷裂檢測(cè)或可結(jié)合組蛋白的染料（苯胺藍(lán)）或核酸染料（色霉素A3）

進(jìn)行組織或流式檢測(cè)。

1.苯胺藍(lán)染色檢測(cè)：苯胺藍(lán)可結(jié)合組蛋白的賴氨酸殘基。油鏡視野下計(jì)數(shù)

至少200個(gè)精子，報(bào)告苯胺藍(lán)陽(yáng)性精子在全部精液或梯度稀釋精子中的百

分率。

2.色素酶A3染色檢測(cè)：色素酶A3可與魚精蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合DNA螺旋小

凹槽。在熒光顯微鏡油鏡視野下計(jì)數(shù)至少200個(gè)精子，報(bào)告被色素酶A3

染色精子在全部精液或上游分層法分離的精子中的百分率。

（四）精子跨膜離子通量和轉(zhuǎn)運(yùn)功能分析

精子跨膜離子通量和轉(zhuǎn)運(yùn)功能分析可能是開發(fā)診斷工具的一種方法，能更

好地查明男性不育因素和男性生殖器官疾病。精子運(yùn)動(dòng)定向、獲能、過度

活化和頂體外分泌受到pH變化、膜電壓和胞內(nèi)Ca2+的協(xié)同調(diào)控。這些

信號(hào)事件由獨(dú)特的精子特異的離子通道、物質(zhì)交換裝置和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如對(duì)

酸度高度敏感的CatSper鈣通道、Slo3鉀離子通道、鈣離子ATP酶和鎂

離子通道來共同完成。許多不明原因的精子功能異常可能與一種或多種此

類蛋白的功能缺陷存在聯(lián)系。一些支持性證據(jù)表明，基因畸變導(dǎo)致的

CatSper基因改變、CatSper蛋白功能或表達(dá)缺陷和鉀通道功能缺陷與男

性不育癥存在關(guān)聯(lián)［66］。目前，可以評(píng)估患者精子離子通道、交換蛋白

和轉(zhuǎn)運(yùn)裝置功能的常規(guī)檢測(cè)依然缺乏。

1.精子CatSper通道功能的電生理學(xué)和動(dòng)態(tài)鈣離子熒光檢測(cè)：精子特異黃

體酮活化的CatSper通道控制著進(jìn)入鞭毛的鈣離子內(nèi)流，影響精子的泳動(dòng)。

CatSper功能的缺失與男性不育和人工輔助生殖失敗存在聯(lián)系［67］,提

示CatSper功能不全的精子只能依靠卵子胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)完

成受孕。人類精子CatSper功能可通過電生理學(xué)和動(dòng)態(tài)鈣離子熒光檢測(cè)得

以完成。

2.精子K+通道功能的電生理學(xué)和熒光檢測(cè)：人類精子K+通道功能，如

Slo3可分別通過膜片鉗全細(xì)胞記錄技術(shù)和膜電壓熒光分析技術(shù)進(jìn)行低、中

通量的研究。Slo3是精子中主要的K+,由Ca2+激活，以Ca2+依賴的

形式?jīng)Q定人類精子膜電位［］電生理全細(xì)胞記錄技術(shù)，使用含二價(jià)離

680

子的胞外溶液抑制CatSper電流，和K+為基礎(chǔ)的排出液通過膜電壓的去

極化誘發(fā)癲癇的Slo3電流。這種方法使得一些具有異常K+通道和去極化

膜電位的患者得以診斷，這些患者的人工輔助生殖受孕率也處在低水平。

精子K+通道活性檢測(cè)的中通量手段依賴于對(duì)電壓敏感的熒光標(biāo)志物。此

類標(biāo)志物反映膜電壓變化及熒光發(fā)射變化，如膜電壓依賴的胞外基質(zhì)和胞

漿間的熒光分布改變。作為篩杳，選用純化精子或稀釋精液與標(biāo)志物共孵

育數(shù)分鐘。此后，利用熒光讀數(shù)器或分光光度計(jì)分別讀取微孔板或小池中

的熒光，或者在單細(xì)胞水平使用流式細(xì)胞術(shù)。用K+離子載體繳氨霉素和

不同K+濃度的溶液處理精子。繳氨霉素將膜電位設(shè)定為相應(yīng)的K+能斯特

電位。因