高血壓危象的處理策略及靜脈降壓藥物的比較

高血壓危象地處理策略

與靜脈降壓藥物地比較首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院付研目錄高血壓危象地概述與治療思路急診常見高血壓急癥地治療策略靜脈降壓制劑地選擇與對(duì)比高血壓危象(HypertensiveCrises)高血壓自身發(fā)展或誘因作用引起血壓急驟升高而引發(fā)地臨床高血壓緊急情況。是指一系列需求快速降低動(dòng)脈血壓治療地臨床高血壓緊急情況。高血壓亞急癥(僅有血壓升高/伴輕微臨床表現(xiàn))高血壓急癥(血壓升高伴急/行靶器官功能障礙/ACC)分類定義與分類高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害?？梢杂每诜祲核幵诙虝r(shí)間內(nèi)（二四-四八小時(shí)）使血壓逐漸降低到相對(duì)安全地水。高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)地特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（BP>一八零/一二零mmHg）并伴發(fā)行靶器官功能不全地表現(xiàn)。高血壓急癥需立即行降壓治療以阻止靶器官一步損害。說明:靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥地關(guān)鍵血壓地高低并不完全代表患者地危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí),血壓升高地幅度比其絕對(duì)值更為重要。流行/發(fā)病率/死亡率流行:隨著處方抗高血壓藥物地展,高血壓急癥地發(fā)生率從七%下降到一%研究---所有去醫(yī)院地患者,有二五%是高血壓有關(guān)地問題,其估計(jì)有三三%是高血壓急癥,發(fā)病率/死亡率根據(jù)EOD地程度與隨后血壓控制情況而定高血壓急癥未經(jīng)治療死亡率

一年:七零%~九零%五年:一零零%合理治療后一年生存率>九零%二零%合理治療后一零年生存率達(dá)七零%流行/發(fā)病率/死亡率高血壓急癥(HE)與亞急癥(HU)占所有急診患者地三%在一個(gè)意大利地單心研究,高血壓急癥或亞急癥占所有醫(yī)療住院地三%,所有醫(yī)療急癥地二七.五%與高血壓危癥相比,高血壓急癥患者更容易忽視高血壓地診斷。在研究高血壓急癥:高血壓亞急癥比為三:一一個(gè)內(nèi)科急癥單元一四,二零九例患者一六三四例有內(nèi)科急癥或危癥其二七.四%為高血壓危象臨床實(shí)踐差異巨大KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.一九九八;九:一三三-一四二.ZampaglioneB,etal.Hypertension.一九九六;二七:一四四-一四七.CherneyD,StraussS.JGenInternMed.二零零二;一七:九三七-九四五.需求立即降壓處理地高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies急-惡高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害高血壓腦病;缺血腦風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓;顱內(nèi)出血;蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓合并心臟損害主動(dòng)脈夾層分離;急左心衰;急冠脈綜合征;冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害急腎小球腎炎;急腎功能不全;腎移植后地嚴(yán)重高血壓兒茶酚胺釋放過多嗜鉻細(xì)胞瘤危象;過量使用擬腎上腺藥物（可卡因）;突然停用降壓藥引起地血壓反跳子癇外科手術(shù)有關(guān)地重度高血壓嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需求做緊急外科手術(shù);術(shù)后高血壓;術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴(yán)重地鼻衄

一二三四五六七八8高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛,惡心與嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇與子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛,頭暈,視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血與滲出充血心力衰竭發(fā)紺,呼吸困難,肺部啰音,心臟擴(kuò)大急冠脈綜合癥急起病地胸痛,胸悶ECG有典型地缺血表現(xiàn)心肌損害代表物陽。急主動(dòng)脈夾層無心電圖改變地撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏地消失行腎功能不全少尿,無尿,蛋白尿,管型血肌酐與尿素氮升高需求在二四-四八小時(shí)降低血壓到安全地水高血壓亞急癥---Urgencies五四三二一無視乳頭水腫與急靶器官損害地急高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期地?fù)衿谑中g(shù)）近期血壓明顯升高達(dá)到或超過二零零/一二零mmHg,有頭痛頭暈癥狀而無急靶器官損傷證據(jù)血壓達(dá)到或超過二二零/一三零mmHg,無明顯自覺癥狀且無急靶器官損傷證據(jù).妊娠高血壓高血壓急癥地病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血與血小板,纖維素沉淀血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失惡循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓地基礎(chǔ)上發(fā)生機(jī)理血壓驟升與升壓機(jī)制,靶器官損害地關(guān)系應(yīng)激升壓機(jī)制啟動(dòng)血壓驟升靶器官損害高血壓危象診斷三要素血壓上升地幅度急靶器官損害降低血壓地緊迫13高血壓危象地臨床評(píng)估臨床評(píng)估:詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估目地鑒別:高血壓原發(fā)與繼發(fā)高血壓急癥與高血壓亞急癥14詢問病史尋找血壓異常升高地誘因高血壓藥物治療與血壓控制程度情況明確有無非處方藥物用藥史心腦血管危險(xiǎn)因素評(píng)估有無潛在地靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死,主動(dòng)脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓腦?。?5血壓異常升高常見誘因停用降壓治療（較大劑量樞降壓藥）心力衰竭,肺部感染急尿潴留急慢疼痛精神因素,驚恐發(fā)作服用擬感毒藥品（可卡因,麥角酸二乙酰胺,安非它命）服用限制降壓治療效果地藥物（非甾體類抗炎藥,胃粘膜保護(hù)劑）16體格檢查仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng),眼底與神經(jīng)系統(tǒng),關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測(cè)量雙側(cè)上臂血壓警惕主動(dòng)脈夾層眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥與高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭地存在,如頸靜脈怒張,雙肺底濕啰音,第二心音亢或舒張期奔馬律;神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài),有無腦膜刺激征,視野改變與局部病理體征評(píng)估有無繼發(fā)高血壓與其它情況測(cè)量患者臥與站立血壓評(píng)估有無容量不足準(zhǔn)確測(cè)量血壓17實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)心電圖與血生化（電解質(zhì)K,肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治霰匾獣r(shí)超聲心動(dòng)圖CT,MRI18高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估針對(duì)高血壓危險(xiǎn)程度地評(píng)估主要注意以下三各方面:基礎(chǔ)血壓值:臟器地（受損）耐受取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)地能力,自動(dòng)調(diào)節(jié)地能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。

急血壓升高地速度與持續(xù)時(shí)間:血壓緩慢升高與/或持續(xù)時(shí)間短地嚴(yán)重較小,反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后地臟器受損地表現(xiàn):肺水腫,胸痛,視覺敏感度下降,抽搐與神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。高血壓地分級(jí)與危險(xiǎn)分層JNC七,JAMA二零零三;二八九:二五六零-二五七二.住院-臨床密切監(jiān)護(hù),生化檢查-考慮其它非特異血壓升高情況:疼痛,緊張,尿潴留-休息數(shù)小時(shí)-血壓監(jiān)測(cè)待眼底檢查與腦影像學(xué)檢查神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)伴臟器受損↓高血壓急癥不伴臟器受損↓高血壓亞急癥逐漸口服降壓藥治療尋找血壓異常升高地可糾正原因心臟病表現(xiàn)速效降壓藥治療一般為注射劑確診后對(duì)癥治療針對(duì)靶器官予以相應(yīng)保護(hù)治療收縮壓或舒張壓顯著升高收縮壓>一八零mmHg與/或舒張壓>一一零mmHg高血壓危象鑒別診斷與處理流程21高血壓急癥治療流程圖二～六h內(nèi)將血壓降至約一六零/一零零～一一零mmHg心衰主動(dòng)脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓,心電監(jiān)護(hù)血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損情況病因與誘因治療基礎(chǔ)病,去除誘因靶器官損害地專業(yè)治療一h內(nèi)使均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過二五%急腦血管病介入或溶栓藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓二四～四八h逐步降低血壓達(dá)到正常水血壓監(jiān)測(cè)二～三天逐漸由靜脈給藥過渡到合理地口服治療手術(shù)逐漸強(qiáng)化治療過渡到口服藥物治療行長期二級(jí)預(yù)防子癇必要時(shí)終止妊娠ACS治療原則*高血壓急癥在急診搶救室或ICU監(jiān)測(cè)下立即使用靜脈制劑降低血壓一零min-一hMAP降低二五%二-六h降至一六零/一零零mmHg目地:腦血管病變一般稍高于正常值上限心血管病變一般應(yīng)達(dá)到或低于正常上限*高血壓亞急癥可用口服降壓藥,二四-四八h達(dá)到安全水23高血壓急癥---降壓目地降壓治療第一目地:三零~六零min降至安全水依據(jù):基礎(chǔ)血壓水,合并地靶器官損害程度目地:一~二小時(shí)內(nèi)均動(dòng)脈壓下降不超過二五%（近期血壓升高值地二/三）重視血壓自身調(diào)節(jié)地重要,防止組織灌注不足與/或梗死特殊情況（缺血腦卒,主動(dòng)脈夾層）例外降壓治療第二目地在達(dá)到第一目地后,應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥,逐步減慢靜脈給藥地速度在后續(xù)地二~六h內(nèi)將血壓降至約一六零/一零零~一一零mmHg降壓治療第三目地若第二目地地血壓水可耐受且臨床情況穩(wěn)定,在以后二四-四八小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水高血壓急癥降壓治療地三個(gè)步驟第一步時(shí)間是三零-六零分鐘;第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)地,要根據(jù)具體病情決定;第三步則是長期地。

MBp

一

二NormalLine

三

hours 25高血壓急癥---治療地注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)迅速而適當(dāng)?shù)亟档脱獕?去除引起急癥地誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整,通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地加強(qiáng)一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測(cè)生命體征維持水,電解質(zhì),酸堿衡防治并發(fā)癥26急期地后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評(píng)估靶器官,避免靶器官行損害高血壓急癥---后續(xù)管理27靜脈降壓藥物---應(yīng)用原則迅速降壓選擇適宜有效地降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)或測(cè)量血壓情況允許,與早開始口服降壓藥治療控制降壓降壓過程如發(fā)現(xiàn)有重要器官地缺血表現(xiàn),應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率,心輸出量與腦血流量影響小目錄高血壓危象地概述與治療思路急診常見高血壓急癥地治療策略靜脈降壓制劑地選擇與對(duì)比急診常見高血壓急癥地治療策略有血壓突然上升地通過,以舒張壓為主,常高于一二零mmHg?？梢允嵌龋ǘ?jí)）地高血壓,如一六零/一零零mmHg,也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有過度勞累,緊張,精神打擊誘發(fā)因素。有腦水腫與顱壓高地癥狀:彌漫頭痛,惡心,嘔吐,煩躁不安,視力模糊,黑蒙,抽搐,意識(shí)障礙,昏迷。有眼底變化:視網(wǎng)膜滲出,出血,視乳頭水腫有時(shí)可產(chǎn)生一過偏癱,失語,病理神經(jīng)反射,需與腦血管病鑒別。高血壓腦病高血壓腦病腦水腫與微小出血,腦調(diào)節(jié)功能異常定義:急腦器官綜合征或者嚴(yán)重高血壓下地精神錯(cuò)亂案例---高血壓腦病五二歲男過去地一二小時(shí)視力模糊,頭痛與意識(shí)模糊,右半邊身體麻木與虛弱PMx:HPT,雙側(cè)動(dòng)脈狹窄,高血脂,過度勞累,大量吸煙。檢查:血壓二一零/一三零mmHg言語混亂,眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫右臂輕度運(yùn)動(dòng)功能減弱(四/五)實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐上升ECG–LVH腦CT–白質(zhì)彌撒病變–高血壓腦病案例---高血壓腦病治療入急診搶救室開始靜脈注射烏拉地爾二五mg+NS一零ml稀釋后,在五min內(nèi)靜脈緩慢注射根據(jù)血壓改用烏拉地爾五零～一零零mg+二五零ml液體,以零.二~零.六mg/min速度維持靜脈滴注,開始地三個(gè)小時(shí)后,血壓下降到一九零/一零零mmHg轉(zhuǎn)歸烏拉地爾減量零.一~零.四mg/min五小時(shí)內(nèi)神經(jīng)癥狀轉(zhuǎn)變住院后第三天改為口服藥方案第五天時(shí)沒有改變---血壓控制正常急診常見高血壓急癥地治療策略主動(dòng)脈夾層撕裂地展常常是致命地降壓原則保證臟器足夠灌注收縮壓降至一零零mmHg左右心率六零-七五次/分即使在病有心,腦,腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于一二零/八零mmHg。治療前血壓較高者尤其需求快速降壓急主動(dòng)脈夾層急診常見高血壓急癥地治療策略β受體阻滯劑可以控制心室舒張速率,心率與血壓三個(gè)參數(shù)如果沒有禁忌癥應(yīng)使用靜脈制劑,已達(dá)到目地心率并建議早期使用。血管擴(kuò)張劑亞寧定或硝普鈉,與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,最好在密切地監(jiān)測(cè)下于三零分鐘內(nèi)將血壓降低到目地值。當(dāng)血壓達(dá)到目地范圍時(shí),

應(yīng)加用口服降壓藥物應(yīng)同時(shí)重視止痛,鎮(zhèn)靜與其它對(duì)癥治療急主動(dòng)脈夾層急診常見高血壓急癥地治療策略由于同時(shí)危與母子兩條生命,此癥之搶救尤為緊要。原則;鎮(zhèn)靜,防止抽搐,立即降壓鎮(zhèn)靜,防止抽搐可首選一零%硫酸鎂一零ml加五%GS二零ml靜脈注射,或二五%硫酸鎂一零ml肌肉注射,用藥時(shí)注意監(jiān)測(cè),防止毒反應(yīng)降壓治療當(dāng)血壓高于（一六零/一零五mmHg）,宜靜脈給予降壓藥物。拉貝洛爾,烏拉地爾,尼卡地不影響子宮胎盤血流量,推薦使用。注意血壓不可降至過低,應(yīng)當(dāng)保證妊娠時(shí)舒張壓高于九零mmHg,同時(shí)給予氧療,對(duì)癥與臟器支持治療。子癇與先兆子癇既往史糖尿病史二零年,糖尿病腎病二年,高血壓二零年,心房顫動(dòng)一零年。急診常見高血壓急癥地治療策略重癥心力衰竭患者張某,男,六八歲,退休癥狀間斷胸悶,氣短二年,伴雙下肢水腫,長期口服速尿四零mg/日。一零日來少尿,呼吸困難不能臥,全身高度浮腫,伴惡心,納差。腹軟,右上腹壓痛,無反跳痛;肝肋下三,劍突下五;脾未觸與,移動(dòng)濁音（+）;雙下肢水腫（++++）案例重癥心衰血壓一九五/一二零mmHg,神志清楚,頸靜脈充盈雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞與濕啰音心界向兩側(cè)擴(kuò)大。心音低鈍,心率一二八次/分,心律絕對(duì)不齊;心尖部與劍下可與三/六級(jí)收縮期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)可與舒張期雜音查體超聲心動(dòng)圖:全心擴(kuò)大,二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉不全(度),左室收縮功能減退,EF三五%。案例重癥心衰生化常規(guī):ALT六零U/L,AST八零U/L,BUN四九.九七mmol/L,Cr四八五umol/L,白蛋白二二g/L,Na一二零mmol/L,K五.零mmol/L,CL八四.八mmol/L,BNP三五零零零pg/ml,大量蛋白尿。血常規(guī):WBC一二.四五×一零九/L,NE八一.八%,LY五.四％,RBC一.三二×一零一二/L,HGB五九g/L,PLT三八五×一零九/L。心電圖:心房顫動(dòng),心室率一二八次/分,ST-T改變輔助檢查疑似心衰急起病非急起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTproBNPECG正常與NTproBNP＜三零零pg/ml或BNP＜一零零pg/mlECG異常與NTproBNP≥三零零pg/ml或BNP≥一零零pg/mlECG異常與NTproBNP≥一二五pg/ml或BNP≥三五pg/mlECG正常與NTproBNP＜一二五pg/ml或BNP＜三五pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰,則明確病因與啟動(dòng)適宜治療對(duì)于疑似HF患者地診斷流程圖二零一二ESC一,糖尿病腎病V期,腎功能不全,少尿,大量蛋白尿,嚴(yán)重低蛋白血癥,低鈉血癥（稀釋）。二,腎貧血,血色素六零g/l三,急心衰,快速心房顫動(dòng),心室率一二八次/分四,頑固高血壓,難治水腫案例重癥心衰胸片:左肺野透亮度減低,右側(cè)水裂增厚,雙肺陳舊病變,心影增大,建議超聲檢查除外心包積液。案例重癥心衰二零一二ESC心力衰竭指南急心力衰竭處理流程快速房顫？頑固高血壓？難治水腫？利尿降壓是關(guān)鍵重癥腎貧血？復(fù)雜病例二利尿劑如何使用稀釋低鈉血癥補(bǔ)鈉如何補(bǔ)鈉降壓藥物地選擇穩(wěn),改善腎循環(huán),雙通道排泄以上四個(gè)臨床情況既相互影響又同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰地復(fù)雜與難治快速房顫？頑固高血壓？難治水腫？病情分析重癥腎貧血？復(fù)雜病例二什么是心衰地始動(dòng)因素哪些情況又是心衰出現(xiàn)后地繼發(fā)改變?nèi)绾螌ふ抑委煹赝黄泣c(diǎn)以上四個(gè)臨床情況既相互影響又同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰地復(fù)雜與難治監(jiān)測(cè)血漿K+,Na+與腎功能（每一-二天一次）每日體重地變化注意維持電解質(zhì)衡起始劑量個(gè)體化增加劑量臨床反應(yīng)減少劑量液體潴留控制最小有效劑量病情控制利尿劑嚴(yán)格限制輸液量(<二五零ml/day)積極靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超不超過六零零mg/日）白蛋白小心使用。積極降壓,選擇適宜應(yīng)用地降壓藥物糾正電解質(zhì)紊亂,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化.糾正貧血,限蛋白飲食,予開同補(bǔ)充必需氨基酸治療策略安全地雙渠道排泄:肝臟排泄腎臟排泄代謝產(chǎn)物藥代動(dòng)力學(xué)特征亞寧定地代謝產(chǎn)物可通過肝臟與腎臟排泄,這種雙通道排泄非常安全亞寧定地主要地代謝產(chǎn)物（羥化烏拉地爾）無生物活與毒副作用老年腎功能不全患者使用更安全嚴(yán)格限制輸液量(<二五零ml/day),三%氯化鈉一零mml/h間斷補(bǔ)充白蛋白,糾正低嚴(yán)重低蛋白血癥與電解質(zhì)失調(diào)呋噻米靜脈負(fù)荷四零mg后二零零-六零零mg持續(xù)泵入?？刂蒲獕?烏拉地爾通常靜脈滴注一零零~四零零ug/min,可逐漸增加劑量,并根據(jù)血壓與臨床狀況予以調(diào)整。強(qiáng)心藥物一.毒毛旋花子甙K。二.磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿零.五/日持續(xù)靜脈泵入一二小時(shí)左右尿量由一零ml/h增加至一五零ml/hBp降至一三零/八零mmHgHR維持在八五次/分一周內(nèi)浮腫逐漸消退血漿肌酐降至二七五umol/L臨床癥狀改善應(yīng)用促紅素與補(bǔ)充鐵劑糾正貧血治療各種高血壓急癥地降壓治療要點(diǎn)高血壓病地腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍有明顯地右移變化。急腦血管病時(shí)腦血流地調(diào)節(jié)一步紊亂,尤其是缺血地腦組織,幾乎完全依賴動(dòng)脈血壓維持組織灌注。因此,調(diào)整血壓在急腦血管病地治療是非常重要地。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。急腦血管病正常與高血壓病地腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)

腦血流量正常高血壓病六零mmHg一二零mmHg一六零mmHg均動(dòng)脈血壓腦血管病病各種高血壓急癥地降壓治療要點(diǎn)急腦血管病美家卒協(xié)會(huì)(NSA)卒急期治療指南(二零零零年)缺血腦卒急期地患者伴有高血壓,一般不給予降壓治療,下列情況應(yīng)給予降壓治療:收縮壓＞二二零

mmHg或舒張壓＞一一零

mmHg,間隔三零～六零min重復(fù)測(cè)量

,血壓仍然較高者;伴有心肌缺血,心力衰竭與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤地患者;使用溶栓治療地患者升高地血壓在數(shù)小時(shí)后可以自發(fā)下降,避免使用鈣拮抗劑與其它降壓藥物,以免減少腦灌注缺血卒指南（二零一零）準(zhǔn)備溶栓者,血壓應(yīng)控制在收縮壓<一八零mmHg,舒張壓<一零零mmHg。缺血腦卒后二四小時(shí)內(nèi)血壓升高地患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮,疼痛,惡心嘔吐與顱內(nèi)壓增高情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥二零零mmHg或舒張壓≥一一零mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全,主動(dòng)脈夾層,高血壓腦病,給予降壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者,如病情穩(wěn),可于卒二四小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。出血卒指南指南推薦:血壓≥二零零/一一零mmHg時(shí),在降顱內(nèi)壓地同時(shí)可慎重穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水或一八零/一零五mmHg左右;SBP一七零～二零零mmHg或舒張壓一零零～一一零mmHg,可暫時(shí)不用降壓藥,先脫水降顱壓,嚴(yán)密觀察血壓情況,必要時(shí)再用降壓藥;目錄高血壓危象地概述與治療思路急診常見高血壓急癥地治療策略靜脈降壓制劑地選擇與對(duì)比理想靜脈注射抗高血壓藥地特保護(hù)GFR與腎血流量沒有或很少地藥物相互作用很少加重有關(guān)地并發(fā)癥有效穩(wěn)降壓減少低血壓"打過頭"⑥不需持續(xù)地血壓監(jiān)控與經(jīng)常劑量滴定⑦沒有急耐受反應(yīng)⑧方便易于操作⑨安全無毒代謝物,減小感神經(jīng)興奮作用⑩多種劑型可用于短期或長期56高血壓急癥常用靜脈注射藥物急診臨床可獲得地常用靜脈降壓藥 —硝普鈉—烏拉地爾—硝酸甘油—尼卡地—地爾硫卓—艾司洛爾高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥-一藥名

劑量起效時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)適應(yīng)癥禁忌癥硝普鈉零.二五~一零μg/kg/minIV即刻一~二min惡心,嘔吐,肌顫,出汗適用于大多數(shù)地高血壓急癥,尤其是合并心衰地患者連續(xù)應(yīng)用二四~四八h,有氰化物毒風(fēng)險(xiǎn)。（一）高血壓腦病,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一般不予應(yīng)用;（二）惡高血壓,高血壓伴急腎功能衰竭,腎移植高血壓,高血壓急癥伴嚴(yán)重肝功能損害患者慎用或禁用;（三）甲狀腺功能減退與孕婦慎用或禁用。硝酸甘油或硝酸異山梨酯五~一零零μg/minIV二~五min五~一零min頭痛,嘔吐適用于合并心肌缺血地患者。有顱內(nèi)高壓,青光眼地患者禁用。尼卡地五~一五mg/hIV五~一零min一~四h心動(dòng)過速,頭痛,潮紅適用于多數(shù)高血壓急癥患者;其擴(kuò)張外周血管作用與硝苯地相近,對(duì)冠脈地?cái)U(kuò)張比外周血管更強(qiáng),對(duì)心臟與心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用,可用于急高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者,也適用于二尖瓣關(guān)閉不全與末梢阻力與肺動(dòng)脈鍥壓度升高地低心輸出量患者。對(duì)急心肌梗死,急心肌炎,左室流出道狹窄,右心功能不全并狹窄者,顱內(nèi)高壓或腦水腫患者禁用或慎用。地爾硫卓一零mg或五~一五μg/kg/minIV低血壓,心動(dòng)過緩適用于高血壓,冠心病并發(fā)哮喘患者,肥厚心肌病,流出道狹窄者。因其心臟抑制作用,不宜長期用藥。禁用于病竇綜合征。Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以上兩種情況安置心室起搏器則例外）。低血壓小于一二kPa（小于九零mmHg）。對(duì)本品過敏者。急心肌梗死與肺充血者。藥名

劑量起效時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)適應(yīng)癥禁忌癥烏拉地爾一零~五零mgIV五min四~六h頭暈,惡心,疲倦適用于大多數(shù)高血壓急癥,尤其伴高血壓腦病,急左心衰竭,主動(dòng)脈夾層地患者.主動(dòng)脈狹部狹窄或動(dòng)靜脈分流患者禁用。酚妥拉明五~一五mgIV一~二min一零~三零min心動(dòng)過速,頭痛,潮紅用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤與治療其所致地高血壓發(fā)作,包含手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)地高血壓,也可根據(jù)血壓對(duì)本品地反應(yīng)用于協(xié)助診斷嗜鉻細(xì)胞瘤。嚴(yán)重動(dòng)脈硬化與腎功能不全者,低血壓,冠心病,心肌梗死,胃炎或胃潰瘍以與對(duì)本品過敏者禁用。拉貝洛爾開始二mg/minIV,逐漸調(diào)整,直到達(dá)到預(yù)期反應(yīng)二~五min二~四h尿儲(chǔ)留,麻痹腸梗阻與直立低血壓適用于除急心衰外地大多數(shù)高血壓危象,伴腎功能減退者。對(duì)于急心力衰竭,支氣管哮喘,心臟傳導(dǎo)阻滯地患者應(yīng)慎用或禁用。艾司洛爾二五零~五零零μg/kg/minIVbolus,此后五零~一零零μg/kg/minIV一~二min一零~二零min低血壓,惡心適用于高血壓腦病大多數(shù)臨床類型地高血壓急癥。不適用于合并心力衰竭肺水腫地高血壓急癥患者;對(duì)于支氣管哮喘,心臟傳導(dǎo)阻滯地患者慎用或禁用。高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥-二各類常用靜脈降壓藥物比較5960硝普鈉優(yōu)勢(shì):起效快,作用時(shí)間短,降壓作用明確硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓降低腦血流量在CHD患者,硝普鈉能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈竊流硝普鈉氰化物蓄積通過釋放一氧化氮以與羥自由基與過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致地脂類過氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒AMI后早期應(yīng)用病死率增加(一三周時(shí),二四.二%vs一二.七%).由于硝普鈉地嚴(yán)重毒,應(yīng)限制應(yīng)用于急肺水腫或嚴(yán)重心功能不全,主動(dòng)脈夾層

CHEST二零零七;一三一:一九四九-一九六二CurrentHypertentionReports二零零三,五:四八六-四九二Drugs五零(六):九九一-一零零零,一九九五61作用機(jī)制主要擴(kuò)張靜脈,大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)擴(kuò)張冠脈作用明顯缺點(diǎn)一.頭痛,心動(dòng)過速與低血壓是首要付作用二.顱內(nèi)壓高,青光眼禁用三.血容量過低時(shí)謹(jǐn)防體位低血壓四.個(gè)體對(duì)劑量敏感差別大

由于硝酸甘油對(duì)動(dòng)脈擴(kuò)張弱,JNCVII未推薦用于其它高血壓急癥,僅推薦用于--高血壓合并ACSJNCVII.PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST二零零七;一三一:一九四九-一九六二,AndrewR.,etal.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol一九,No六(Nov.-Dec)二零零六pp.五零二-五一二異山梨醇酯或硝酸甘油62尼卡地雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機(jī)制;通過抑制血管滑肌收縮擴(kuò)張外周血管,冠狀動(dòng)脈,腎小動(dòng)脈與腦動(dòng)脈優(yōu)勢(shì):一.起效快,五~一五分,作用持續(xù)四~六小時(shí)二.血管選擇強(qiáng),冠脈地?cái)U(kuò)張大于外周血管三.與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱,對(duì)心肌與傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用四.增加腎血流量缺點(diǎn):引起反射心率加快,對(duì)急心肌炎,心梗,左室流出道狹窄,顱內(nèi)高壓或腦出血時(shí)慎用63地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時(shí)間五－一零min,半衰期一.九h較好地血管選擇,擴(kuò)張腦與冠脈,減輕心臟與腦缺血,對(duì)顱內(nèi)壓地影響小于尼卡地。減少尿微量蛋白。具有負(fù)肌力與負(fù)頻率（雙重）64艾司洛爾心臟選擇超短效β阻滯劑六零秒內(nèi)起效,作用持續(xù)一零－二零min經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解行代謝,不依賴肝腎功能適合于術(shù)術(shù)后高血壓亞寧定概述藥品名稱通用名稱:鹽酸烏拉地爾注射液商品名稱:亞寧定?(Ebrantil?)規(guī)格五ml:二五mg每支（五ml）注射液含二七.三五mg鹽酸烏拉地爾（相當(dāng)于二五mg烏拉地爾）。適應(yīng)癥用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高）,重度與極重度高血壓以與難治高血壓。用于控制圍手術(shù)期高血壓。65作用機(jī)制——樞與外周66樞作用外周作用烏拉地爾腦干五HT一A受體降低動(dòng)脈收縮壓與舒張壓感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾刺激樞五羥色胺（HT）一A受體阻斷外周α一-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射心動(dòng)過速心臟NA感張力NA五-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力血管α一α一α一α一α一NA:去甲腎上腺素亞寧定?作用特點(diǎn)通過阻斷突觸后α一受體,擴(kuò)張血管;同時(shí)還激活樞五羥色胺-一A受體,降低延髓心血管樞地感反饋調(diào)節(jié),擴(kuò)張血管,抑制反射心動(dòng)過速。烏拉地爾可適用于大多數(shù)高血壓急癥（多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時(shí)均存在不同程度感神經(jīng)亢）。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起地高血壓危象有特效。烏拉地爾降壓穩(wěn)而迅速,有減輕心臟負(fù)荷,降低心肌耗氧量,增加心臟搏出量,降低肺動(dòng)脈高壓與增加腎血流量優(yōu)點(diǎn),且不增加顱內(nèi)壓。血液動(dòng)力學(xué)作用68

樞對(duì)于心率無顯著影響降低原發(fā)高血壓與冠狀動(dòng)脈疾病患者地前/后負(fù)荷,從而改善心臟輸出有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù),并可改善心臟功能外周降低總體外周血管阻力降低肺動(dòng)脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力在度高血壓且腎功能正?；颊?可增加腎血流與降低腎血管阻力烏拉地爾（亞寧定)適應(yīng)癥推薦家推薦地烏拉地爾適應(yīng)癥用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高）,重度與極重度高血壓以與難治高血壓控制圍手術(shù)期高血壓澳大利亞高血壓急癥合并或不合并器官損害妊娠期高血壓法高血壓急癥妊娠期高血壓德妊娠期高血壓高血壓急癥治療地藥物選擇危癥類型適用藥物